L’esame di stato mentale (nelle psicosi organiche) Dr. F. Iasevoli Università “Federico II” di Napoli C.I. Scienze Neurologiche e Psichiatriche

Cosa è l’esame di stato mentale? L’esame di stato mentale è l’esame obiettivo psichiatrico ovvero la disanima sistematica delle alterazioni psicopatologiche di un paziente in relazione a specifici domini sintomatologici e funzionali

Quali sono i domini sintomatologici che vanno indagati? Aspetto generale Forma e contenuto dell’eloquio Stato di coscienza Senso-percezioni Orientamento Tono dell’umore Attenzione e concentrazione Affettività Ansia e somatizzazioni Memoria Volitività e controllo degli impulsi Funzioni cognitive superiori – Capacità di critica e di giudizio Ritmo sonno-veglia Consapevolezza di malattia Forma e contenuto del pensiero Assetto di personalità

Come reperire informazioni per l’esame di stato mentale Colloquio con il paziente Colloquio con i familiari o i conoscenti (dietro autorizzazione del paziente; in presenza o in assenza del paziente, in relazione alle condizioni) Pregressi record clinici (cartella ambulatoriale; referto di precedenti ricoveri) Esame delle certificazioni in possesso del paziente (es.: precedenti prescrizioni farmacologiche; relazioni di commissioni per invalidità; ecc.) Raccordo clinico con MMG Eventuale confronto con specialista pubblico o privato che ha precedentemente seguito il paziente

Come completare l’esame di stato mentale Anamnesi psichiatrica remota e prossima Anamnesi farmacologica Anamnesi medica generale Esame obiettivo generale (almeno per le componenti cliniche di rilievo) Visionare esiti di indagini diagnostiche (es.: indagini ematochimiche, ECG, TC, ecc.) e, laddove presenti, referti medici (es.: cartelle o epicrisi di precedenti ricoveri in ambiente medico) Sottoporre il paziente a test psicodiagnostici

Test psicodiagnostici Generali (SCID, MINI, MMPI): per orientare la diagnosi Generici (BPRS, CGI): per ottenere una valutazione complessiva del quadro psicopatologico Specifici (MRS, SAPS, Y-BOCS): per indagare uno specifico dominio sintomatologico all’interno di una specifica patologia psichiatrica Test proiettivi (TAT, Rorschach): per ottenere il profilo personologico di un paziente Test neurocognitivi (WAIS, MMSE, BACS): indagano il profilo cognitivo di un paziente, nella sua globalità o in specifiche funzioni neuropsicologiche

Aspetto generale Cura del sé Abbigliamento Atteggiamento nei confronti del medico Condotte motorie Presenza di segni fisici di patologia

Stato di coscienza Vigilanza e lucidità Alterazioni quantitative: Stato di coscienza innalzato Stato di coscienza ridotto (obnubilamento  torpore  sopore coma) Alterazioni qualitative: Confusione – sub-confusione – delirium Stato crepuscolare Automatismi Stato oniroide Stupor

Orientamento Nel tempo Nello spazio Nella persona Fluttuazione o stabilità dei disordini dell’orientamento

Attenzione e concentrazione Grado di attenzione volontaria e involontaria Innalzamento o restringimento dell’attenzione Distraibilità ovvero Capacità di mantenere l’attenzione selettiva (cioè la concentrazione) Grado di distraibilità

Fisiopatologia delle funzioni mnesiche Deficit della registrazione di nuove tracce mnesiche Amnesia anterograda Black-out alcolici Deficit della ritenzione di tracce mnesiche Deficit della working memory Amnesia retrograda Deficit della rievocazione Sindrome di Korsakoff Deficit del richiamo Deficit del riconoscimento

Disturbi della Memoria Lacune mnesiche o amnesia Caratteristiche (globale, focale) Funzione coinvolta Tipologia coinvolta (memoria recente, memoria a breve termine –working memory, memoria a lungo termine, memoria remota) Ipermnesia Paramnesie Confabulazione Perseverazione Falsi riconoscimenti (deja-vu, jamais-vu) Rievocazione panoramica Dimenticanza selettiva

Funzioni cognitive superiori Capacità di critica e di giudizio Capacità simbolica Capacità astrattiva Metacognizione o theory of mind Capacità di comprendere i discorsi e la realtà circostante Capacità di esprimere ragionamenti congrui Capacità di esprimere un giudizio (es.: capacità di esprimere consenso)

Forma del pensiero Accelerazione del pensiero e fuga delle idee Rallentamento del pensiero Pensiero circostanziale Deragliamento del flusso del pensiero Allentamento dei nessi associativi Fusione e miscuglio Intoppo del pensiero Affollamento delle idee Perseverazione

Contenuto del pensiero Ideazione prevalente Ideazione delirante (sistematizzata o non sistematizzata; bizzarra o riducibile) Deliroidi Ideazione di riferimento Ideazione ipocondriaca Ruminazioni Fobie Dinamismo psichico e pervasività delle alterazioni del contenuto del pensiero

Forma e contenuto dell’eloquio Afonia isterica e/o mutacismo Ecolalia Alterazione del volume e dell’intonazione dell’eloquio Paragrammatismi; incoerenza sintattica; insalata di parole Neologismi Uso di frasi e parole standard Criptolalia o verbigerazione e criptografia

Senso-percezioni Distorsione di percezioni sensoriali False percezioni Alterazioni della intensità delle percezioni Alterazioni della qualità delle percezioni (micropsie, macropsie, dismegalopsie) False percezioni Illusioni Pareidolie Allucinazioni Pseudo-allucinazioni

Senso-percezioni/2 Autoscopia Allucinazioni extracampali Allucinazioni ipnagogiche ed ipnopompiche Allucinazioni funzionali Derealizzazione e depersonalizzazione

Tono dell’umore Eutimia Deflessione Innalzamento Disforia Distimia Alterazione dei sentimenti di capacità, autosufficienza, dignità, ecc. Ideazione suicidaria

Affettività Ottundimento o appiattimento affettivo Labilità Apatia Alessitima Anedonia Dissociazione affettiva Irritabilità Ansia

Ansia e somatizzazioni Ansia generalizzata Ideazione ipocondriaca Ansia libera Ideazione ossessiva su base ansiosa Ansia situazionale Rituali compulsivi su base ansiosa Agorafobia Fobia sociale Fenomeni neurovegetativi Fobia semplice Condotte di evitamento Lamentele somatiche

Volitività e Controllo degli Impulsi Abulia Anomalie della attività volitiva (ipo- o iper-volitività) Impulsività Compulsività Esplosività

Consapevolezza di malattia Ritmo sonno-veglia Ridotto insight Insight parziale Insight non eslporabile Insonnia iniziale Insonnia terminale Insonnia totale Sonno frammentato Inversione ritmo sonno-veglia Ipersonnia

Assetto di personalità Personalità premorbosa Ciclotimica Distimica Variazioni dell’assetto di personalità Ipertimica Esplosiva Istrionica Anancastica Paranoide, ecc……

Psicosi Organiche ovvero Quadri Psichiatrici secondari a Condizioni Mediche Generali Dr. F. Iasevoli Università “Federico II” di Napoli C.I. Scienze Neurologiche e Psichiatriche

Le psicosi e la psicosi: un concetto confusivo Nelle prime classificazioni nosografiche le psicosi erano tutte quelle condizioni, organiche o funzionali, che determinavano un grave quadro sintomatologico con grossolane alterazioni in vari ambiti psicopatologici, quali la cognitività, lo stato di coscienza, la forma e il contenuto del pensiero, le senso-percezioni

Un esempio di schema nosografico precedente Psicosi Psicosi organiche Psicosi schizofreniche Psicosi affettive Stato confusionale acuto Demenza Sindrome amnestica Schizofrenia Stati paranoidi Quadri schizoaffettivi Stati di eccitamento maniacale Depressioni endogene

In passato, venivano considerate psicosi primarie tutte quelle patologie nelle quali erano osservabili delle grossolane alterazioni comportamentali, senza particolare distinzione psicopatologica. Le psicosi erano organiche, se era evidente una causa biologica, o funzionali, nel caso in cui la causa biologica non fosse ancora ben definita o si ipotizzasse una causa psicogena

Psicosi schizofreniche Stato confusionale acuto Demenza Sindrome amnestica Psicosi organiche Psicosi schizofreniche Psicosi funzionali Psicosi affettive

L’attuale concetto di psicosi La psicosi è una manifestazione clinica caratterizzata, principalmente ma non esclusivamente, da: alterazione del contatto con la realtà; destrutturazione della personalità; alterazioni della capacità di critica e di giudizio Dal punto di vista clinico, la psicosi è connotata da sintomi e segni quali: dispercezioni, ideazione delirante, comportamento bizzarro e incongruo, scarsa consapevolezza di malattia

L’attuale concetto di psicosi Le psicosi primarie sono quelle condizioni psichiatriche nelle quali sia ravvisabile un chiaro e completo quadro di psicosi. Attualmente questa terminologia è riferita esclusivamente alla schizofrenia ed alle patologie schizofreniformi Sintomi definiti “psicotici” (ideazione delirante e dispercezioni) possono essere presenti in numerose patologie, anche non di primaria pertinenza psichiatrica (ad es.: demenza di Alzheimer), come nel caso delle cosiddette “psicosi organiche”

Nosografia Attuale Psicosi organiche = tutte quelle condizioni comportamentali indotte da una patologia medica o dalla assunzione di sostanze esogene e caratterizzate da sintomi psicotici (disturbi della forma e del contenuto del pensiero, dispercezioni, alterazioni cognitive, alterazioni della capacità di giudizio, alterazioni dello stato di coscienza) Oggi il termine “psicosi organica” non è più utilizzato

Nosografia Attuale In una accezione più ampia, potrebbero essere definite psicosi organiche tutte quelle condizioni cliniche nelle quali: 1) si osservano manifestazioni psicopatologicamente rilevanti (pur se non strettamente di carattere psicotico); 2) si possa riconoscere una causa medica o da sostanze esogene Attualmente sarebbe meglio definirle come: “Condizioni psichiatriche secondarie a patologie mediche generali o all’uso di sostanze” Rientrano inoltre in questa classe alcune patologie con primaria alterazione cognitiva e frequenti sintomi psichiatrici

Disturbo cognitivo NAS Delirium Demenza Disturbi cognitivi Disturbi Amnestici Disturbo cognitivo NAS Disturbi mentali indotti da sostanze Disturbi mentali dovuti a una condizione medica generale

Stato Confusionale Acuto (Delirium) Da condizione medica generale Indotto da sostanze Ad eziologia multipla Non Altrimenti Specificato (NAS)

Da altre condizioni mediche Indotta da sostanze Ad eziologia multipla Demenza Tipo Alzheimer Vascolare Da altre condizioni mediche Indotta da sostanze Ad eziologia multipla Non Altrimenti Specificato (NAS)

Persistente indotto da sostanze Non Altrimenti Specificato (NAS) Disturbo Amnestico Da condizioni mediche Persistente indotto da sostanze Non Altrimenti Specificato (NAS)

Disturbi mentali indotti da sostanze Alcool Amfetamina Cannabis Cocaina Allucinogeni Inalanti Oppioidi Fenciclidina Sedativo-ipnotici Altre sostanze non incluse nella classificazione o non ancora riconosciute

Disturbi mentali dovuti ad una condizione medica generale Questa dicitura è stata introdotta per eliminare dalla nomenclatura proprio il termine organico, che aveva un significato più eziologico che classificatorio e che poteva far ritenere che le altre patologie psichiatriche non avessero base organica

Disturbi mentali dovuti ad una condizione medica generale Questa dicitura indica che: 1) i sintomi psichiatrici fanno parte di una sindrome causata da una condizione medica non psichiatrica; 2) tuttavia i sintomi psichiatrici sono a tal punto intensi e severi da necessitare un trattamento a sé stante

Disturbi mentali dovuti ad una condizione medica generale Nel DSM-IV, i disturbi mentali dovuti ad una condizione medica generale non sono una categoria a sé stante, ma rientrano nella categoria diagnostica della condizione psicopatologica di riferimento (ad es.: una depressione nel corso di ipotiroidismo rientra nei Disturbi dell’Umore come “Disturbo dell’umore dovuto ad una condizione medica generale”) Il DSM-IV impone che per fare diagnosi di patologia psichiatrica vengano prima esclusi gli effetti di una condizione medica generale (e di sostanze)

DISTURBI MENTALI INDOTTI DA SOSTANZE O DA CONDIZIONE MEDICA GENERALE DISTURBI DEL COMPORTAMENTO SESSUALE DISTURBO DELL’UMORE DISTURBO D’ANSIA DISTURBI MENTALI INDOTTI DA SOSTANZE O DA CONDIZIONE MEDICA GENERALE DISTURBO PSICOTICO DISTURBI DEL SONNO DISTURBO AMNESTICO DELIRIUM DEMENZA

Stato Confusionale Acuto (Delirium) Alterazione dello stato di coscienza con perdita della capacità di mantenere o spostare l’attenzione; Alterazioni cognitive (ad es.: deficit del linguaggio o della memoria) o sviluppo di fenomeni dispercettivi non ascrivibili ad una condizione demenziale pre-esistente;

Stato Confusionale Acuto (Delirium) Sviluppo delle manifestazioni cognitive in un breve periodo di tempo e con fluttuazioni giornaliere; possibilità di dimostrare, in base alla clinica, che la condizione acuta è causata dalle conseguenze fisiologiche di una condizione medica generale oppure che i sintomi sono dovuti ad una intossicazione da sostanze

Principali cause di Delirium Cause intracraniche Epilessia e stati post-ictali Traumi cranici Meningiti o encefaliti Neoplasie cerebrali o metastasi Malattie cerebrovascolari Cause extracraniche Farmaci e sostanze stupefacenti (per intossicazione o per astinenza – vedi dopo) Sostanze tossiche Monossido di carbonio Metalli pesanti Tossici industriali

Principali cause di Delirium Cause extracraniche Disfunzioni endocrine Ipofisarie Pancreatiche Surrenaliche Paratiroidee Tiroidee Patologie metaboliche Encefalopatia epatica Encefalopatia uremica Ipossia Scompenso cardiaco Aritmie

Principali cause di Delirium Cause extracraniche Malattie carenziali Deficit di tiamina, vit. B12, acido folico, niacina Infezioni sistemiche con febbre e/o sepsi Disturbi elettrolitici Quadri post-operatori Traumatismi

Delirium da astinenza da sostanze Alcool (Delirium Tremens) Sedativo-ipnotici (soprattutto benzodiazepine)

Delirium da intossicazione da sostanze Alcool Amfetamina Cannabis Cocaina Allucinogeni Inalanti Oppioidi Fenciclidina Sedativo-ipnotici Altre sostanze non incluse nella classificazione o non ancora riconosciute

Delirium da intossicazione da farmaci psichiatrici Alta tossicità con farmaci ad azione anti-colinergica: molti antidepressivi triciclici; fenotiazine; alcuni antipsicotici atipici Caso particolare è l’intossicazione da litio: Stato soporoso; Balbettamento; Fascicolazioni Possibile la comparsa di crisi convulsive

Clinica del Delirium In generale, il Delirium è caratterizzato da una compromissione delle funzioni cognitive globale, acuta, frequentemente (ma non sempre) reversibile e transitoria, con alterazioni dello stato di coscienza e altre grossolane manifestazioni comportamentali Alterazione quantitativa dello stato di coscienza (quadro confusivo o sub-confusivo) con fluttuazioni Disorientamento Alterazioni mnesiche

Clinica del Delirium/2 Alterazioni della forma e del contenuto dell’eloquio Dispercezioni in vari campi sensoriali Labilità affettiva Comportamento inadeguato (es.: denudarsi), incongruo, impulsivo, violento Inversione del ciclo sonno-veglia o sonno frammentato Segni neurologici: tremore; incoordinazione; disfagia; atassia; aprassia

Clinica del Delirium/3 Vanno inoltre attentamente ricercati segni e sintomi suggestivi di una concomitante patologia organica Va effettuata (con l’ausilio di familiari, conoscenti, medici curanti, attestazioni mediche, ecc.) attenta anamnesi farmacologica e tossicologica

Trattamento del Delirium Identificare il fattore organico scatenante e trattarlo (ove possibile) è di per sé curativo Monitorare i parametri vitali Correggere eventuali squilibri elettrolitici e vitaminici (soprattutto in alcolisti) Assicurare adeguata idratazione e nutrizione Assicurare la permanenza in un ambiente tranquillo, illuminato in maniera non eccessiva, non rumoroso o caotico

Trattamento del Delirium/2 Qualora la causa scatenante sia l’intossicazione da sostanze, provvedere al wash-out evitando però di generare sindromi da sospensione o da astinenza (eventualmente utilizzare analoghi meno tossici) Nel caso di delirium da astinenza, re-introdurre la sostanza (o un suo analogo) ed effettuare lento decalage

Trattamento del Delirium/3 Aloperidolo per os o i.m. Attenzione: effetti indesiderati di tipo neurologico (acatisia, distonie, extrapiramidalismi) e di tipo cardiologico (turbe del ritmo) Fenotiazine a bassa azione dopaminergica per os o i.m. Attenzione: meno effetti neurologici; simile rischio cardiologico; maggiore azione anti-istaminergica ed anti-colinergica: più sedative ma maggior rischio di peggioramento cognitivo e di cadute!!

Trattamento del Delirium/4 Antipsicotici atipici a basso dosaggio Attenzione: rischio cardiologico (turbe del ritmo) Benzodiazepine ad emivita intermedia (es.: lorazepam) Attenzione: rischio di depressione del centro del respiro; peggioramento cognitivo; possibile disinibizione paradossa; cadute

Demenza Deficit cognitivi multipli costituiti da: disfunzioni mnesiche (difficoltà di memorizzazione di nuove informazioni o di richiamare informazioni già acquisite); alterazioni del linguaggio (afasie) oppure alterazioni della coordinazione motoria (aprassie) oppure alterazioni della capacità di riconoscere oggetti (agnosia) oppure alterazioni delle funzioni esecutive, di pianificazione e di programmazione delle azioni

Demenza I deficit sopra descritti determinano una grave compromissione del funzionamento sociale e lavorativo; I deficit sopra descritti rappresentano un significativo deterioramento del livello di funzionamento precedente; I deficit sopra descritti non si verificano esclusivamente durante un quadro di delirium.

Eziologia delle Demenze Malattia di Alzheimer (50-60% di tutte le forme demenziali) Demenza vascolare (10-20%) Demenza multi-infartuale Micorinfarti corticali Infarti lacunari Malattia di Binswanger (encefalopatia arterosclerotica sottocorticale) Farmaci e sostanze tossiche (1-5%, inclusa la demenza indotta da alcool o encefalopatia alcolica)

Eziologia delle Demenze Lesioni occupanti spazio (1-5%) Tumori o metastasi cerebrali Masse subdurali Ascessi cerebrali Malattie neurodegenerative Malattia di Parkinson Corea di Huntington Paralisi sopranucleare progressiva Malattia di Pick (o demenza fronto-temporale) Malattia da corpi di Lewy Sclerosi laterale amiotrofica Altre

Eziologia delle Demenze Traumi cranici (tra cui la punch-drunk syndrome) Anossia persistente Idrocefalo normoteso Infezioni cerebrali Malattia di Creutzfeld-Jakob AIDS dementia complex Encefaliti virali Meningiti batteriche e fungine Neurosifilide

Eziologia delle Demenze Deficit nutrizionali Encefalopatia di Wernicke Encefalopatia di Korsakoff Deficit di vitamina B12 o di acido folico Malattie metaboliche Demenza in corso di dialisi Ipo- o iper-tiroidismo Ipo- o iperparatiroidismo Insufficienza epatica Insufficienza renale grave Sindrome di Cushing Malattie infiammatorie croniche LES Altre vasculiti cerebrali Sclerosi multipla

Clinica delle Demenze Esordio insidioso, decorso cronico ingravescente Non alterazioni dello stato di coscienza, almeno in fase iniziale Lacune mnesiche progressivamente più vaste Inizialmente: alterazione della memoria a breve termine Successivamente: perdita anche della memoria remota, con conservazione solo delle tracce mnesiche più precoci

Clinica delle Demenze/2 Deterioramento delle capacità di critica e di giudizio Disordini dell’orientamento, spazio-temporale e nella persona Pensiero concreto (perdita della capacità simbolica e astrattiva) In fase più avanzata compaiono sintomi psicotici: ideazione delirante, dispercezioni, grossolane bizzarrie comportamentali

Clinica delle Demenze/3 Nelle fasi iniziali la percezione della perdita di performance cognitive può portare a manifestazioni simil-depressive Nelle fasi iniziali può evidenziarsi anche un cambio di caratteristiche di personalità: svogliatezza, fatuità, perdita di interesse; oppure: litigiosità, sospettosità, disinibizione

Diagnosi Differenziale Demenza Andamento cronico Esordio insidioso Stato di coscienza non alterato Turbe comportamentali presenti in fase avanzata ma non eclatanti Delirium Quadro acuto o iper-acuto Esordio rapido Stato di coscienza alterato in senso confusionale o sub-confusionale Turbe comportamentali eclatanti, con dispercezioni, agitazione psico-motoria

Diagnosi Differenziale Pseudodemenza Declino cognitivo non ingravescente Fluttuazione delle performance cognitive Anamnesi remota positiva per patologie affettive Forte angoscia e consapevolezza del declino cognitivo Negatività alle indagini neuroradiologiche Demenza Decorso ingravescente del declino cognitivo Disfunzione cognitiva stabile Non patologie affettive in anamnesi Indifferenza rispetto al declino cognitivo Quadro neuroradiologico suggestivo di processo neurologico in atto

Diagnosi Differenziale Declino cognitivo parafisiologico Lievi lacune mnesiche e bradipsichismo Punteggi all’MMSE meno bassi di quanto ci si potrebbe aspettare Demenza Lacune mnesiche multiple ed ingravescenti Netto rallentamento dei processi di pensiero Punteggi bassi all’MMSE

Trattamento della Demenza Trattamenti specifici delle eventuali patologie di base (laddove possibile) Rendere l’ambiente di vita del paziente cognitivamente “stimolante” Evitare farmaci ad azione anti-colinergica o BDZ Per le turbe comportamentali: antipsicotici a basso dosaggio, soprattutto atipici (ma attenzione ad ipotensione ortostatica e cadute) Utilizzare farmaci pro-cognitivi

Disturbi Amnestici Alterazioni della memoria a breve ed a lungo termine per le quali sia possibile descrivere una specifica eziologia organica, tossica o iatrogena Le altre funzioni cognitive sono poco o nulla alterate

Eziologia dei Disturbi Amnestici Sindrome (o psicosi) di Korsakoff: deficit di tiamina in alcolisti cronici; Patologie cerebrali: Crisi convulsive Traumi cranici Tumori cerebrali Malattie cerebrovascolari Interventi neurochirurgici Encefalite da herpes simplex virus Ipossia ECT Sclerosi multipla

Eziologia dei Disturbi Amnestici Cause iatrogene o da esposizione a sostanze tossiche: Alcool Neurotossici, inclusi metalli pesanti e prodotti industriali Benzodiazepine (e altri sedativo-ipnotici) Molti farmaci di uso generale, se in sovradosaggio

Clinica dei Disturbi Amnestici Incapacità di apprendere nuove informazioni o di rievocare informazioni precedentemente acquisite Generalmente, non altre alterazioni cognitive Notevole compromissione del funzionamento sociale e lavorativo ed un declino rispetto al grado di funzionamento precedente Transitorie (durata inferiore a un mese) o persistenti (se l'alterazione dura più di un mese)

Diagnosi differenziale dei Disturbi Amnestici Delirium e Demenza: presenza di molteplici alterazioni cognitive oltre a quelle mnesiche Disturbo Dissociativo (Amnesia Psicogena): esordio in concomitanza con life-stressors; amnesie lacunari e selettive; disorientamento nel sè

Psicopatologia speciale delle psicosi organiche

Delirium Alterazione fluttuante dello stato di coscienza Ridotta abilità di focalizzare, mantenere o spostare l’attenzione Fluttuazioni durante la giornata, con frequente peggioramento nelle ore serali e notturne Sintomi e segni prodromici: ansia, sonnolenza o insonnia, incubi, irrequietezza motoria, dispercezioni transitorie

Delirium Aumento della vigilanza e della lucidità con iperattività (tipico dei delirium tossici) Oppure Riduzione della vigilanza, della lucidità e della attività (più frequente nelle forme organiche)

Delirium Disorientamento temporale Disorientamento spaziale e nella persona nei casi più avanzati Eloquio disorganizzato, incoerente, non pertinente Ridotta comprensione dei discorsi altrui Deficit della memoria a breve ed a lungo termine Deficit della formazione di tracce mnesiche Ridotte performance cognitive

Delirium Ideazione delirante di tipo persecutorio, non sistematizzata Illusioni visive e uditive Allucinazioni visive e uditive Distraibilità per stimolazioni irrilevanti Facilmente agitati da novità Elevata labilità emotiva Prevalenza di rabbia, paura immotivata o addirittura furore con discontrollo impulsivo

Delirium Sonno frammentato Inversione ciclo sonno-veglia Esacerbazione dei sintomi al momento di andare a letto (fenomeno noto come sundowning)

Obiettività generale nel delirium Bradicardia o, più frequentemente, tachicardia Ipo- o iper-tensione Aritmie Ipertermia; diaferesi Tachipnea Segni neurologici generali e focali

Esame di Stato Mentale nel Delirium Aspetto generale Forma e contenuto dell’eloquio Stato di coscienza Senso-percezioni Orientamento Tono dell’umore Attenzione e concentrazione Affettività Ansia e somatizzazioni Memoria Volitività e controllo degli impulsi Funzioni cognitive superiori – Capacità di critica e di giudizio Ritmo sonno-veglia Consapevolezza di malattia Forma e contenuto del pensiero Assetto di personalità

Alcune considerazioni L’esame di stato mentale non è dirimente ma il suo profilo (con specificazione della tipologia di alterazione per ciascun dominio sintomatologico-funzionale) è fortemente suggestivo di una specifica patologia L’esame di stato mentale è esclusivamente formale, non entra cioè nel merito del contenuto dei sintomi e della loro psicodinamica

Demenza Segni prodromici o iniziali: difficoltà e affaticabilità a sostenere compiti mentali prima svolti con relativa facilità; tendenza a sbagliare o “arrancare” per compiti nuovi; tendenza a risolvere i problemi mediante soluzioni strategiche (es.: scrivere da parte la procedura) Progressiva perdita di capacità di svolgere compiti anche facili, come fare la spesa, preparare il caffè, ecc. In fase avanzata: necessità di ausilio continuativo anche per compiti elementari della vita quotidiana

Demenza Grave deficit della memoria a breve termine In fase avanzata, grave compromissione della memoria a lungo termine e della memoria remota; permangono solo le informazioni acquisite in epoca precoce Livello di coscienza inalterato Grave e progressiva compromissione dell’orientamento, in tutti i parametri Compromissione della critica e del giudizio

Demenza Afasia Eloquio vago, circostanziale, impreciso Significativa modificazione rispetto alla personalità premorbosa Dispercezioni (20-30%) Ideazione delirante di stampo persecutorio (30-40%), non sistematizzata Grave propensione alla aggressività fisica

Demenza Sintomi ansioso-depressivi molto comuni Frequente dissociazione affettiva Segni neurologici: Aprassia; agnosia Crisi epilettiche Manifestazioni varie in relazione alla tipologia di demenza

Esame di Stato Mentale nella Demenza Aspetto generale Forma e contenuto dell’eloquio Stato di coscienza Senso-percezioni Orientamento Tono dell’umore Attenzione e concentrazione Affettività Ansia e somatizzazioni Memoria Volitività e controllo degli impulsi Funzioni cognitive superiori – Capacità di critica e di giudizio Ritmo sonno-veglia Consapevolezza di malattia Forma e contenuto del pensiero Assetto di personalità

Disturbi Amnestici Amnesia retrograda e anterograda Compromissione della memoria recente, della memoria a breve termine ed in alcuni casi della memoria a lungo termine Non frequentemente: disorientamento spazio-temporale Modificazioni fini o grossolane della personalità Confabulazioni Scarsa consapevolezza di malattia

Amnesia Globale Transitoria Disturbi Amnestici Amnesia Globale Transitoria Episodica amnesia coinvolgente tutte le modalità mnesiche; Stato di coscienza vigile con memoria remota intatta; Risoluzione in poche ore; Disorientamento e sub-confusione successivi all'episodio Si verifica soprattutto in seguito ad eventi cerebrovascolari o a fenomeni epilettici

Disturbi Amnestici Sindrome di Korsakoff Da deficit di tiamina soprattutto in alcolisti cronici ma anche in: Digiuno prolungato Carcinoma gastrico Emodialisi Iperalimentazione endovenosa prolungata Plicatura gastrica Spesso associata a “Encefalopatia di Wernicke” caratterizzata da: sindrome amnestica, oftalmoplegia, confusione, atassia

Disturbi Amnestici Sindrome di Korsakoff Esordio graduale Più compromessa la memoria recente Disturbi amnestici “coperti” con fantasiose confabulazioni Apatia e passività In alcuni casi: delirium Mentre gli altri sintomi regrediscono abbastanza facilmente con la supplementazione di tiamina, la sindrome amnestica può essere persistente

Disturbi Amnestici Black-out alcolici In seguito ad abuso grave di alcolici Incapacità di rammentare il periodo di tempo durante il quale si era intossicati Possibile messa in atto di condotte criminose, violente, anti-sociali o comunque socialmente non accettabili o imbarazzanti

Esame di Stato Mentale nei Disturbi Amnestici Aspetto generale Forma e contenuto dell’eloquio Stato di coscienza Senso-percezioni Orientamento Tono dell’umore Attenzione e concentrazione Affettività Ansia e somatizzazioni Memoria Volitività e controllo degli impulsi Funzioni cognitive superiori – Capacità di critica e di giudizio Ritmo sonno-veglia Consapevolezza di malattia Forma e contenuto del pensiero Assetto di personalità

Quadri psicopatologici nel corso di condizioni mediche generali Dr. F. Iasevoli Università “Federico II” di Napoli C.I. Scienze Neurologiche e Psichiatriche

Malattie neurodegenerative I quadri che colpiscono i gangli della base sono associati a disordini del movimento e spesso a quadri psicopatologici quali: Deflessione, anche grave, del tono dell’umore Sintomi psicotici Decadimento cognitivo in senso demenziale

Epilessia Sintomi psichiatrici pre-critici: stato oniroide con visione panoramica, deja-vu, pensiero coatto; automatismi motori; stati affettivi (euforia oppure paura o panico) Sintomi psichiatrici intracritici: comportamento disorganizzato e disinibito; amnesia durante la fase ictale e anterograda transitoria; quadro confusionale o sub-confusionale acuto transitorio nelle fasi immediatamente successive la crisi

Epilessia – Fasi intercritiche Quadri peculiari di personalità (soprattutto in pazienti affetti da epilessia del lobo temporale): Iper-religiosità; eccessiva ed incongrua attenzione per problemi morali o etici, per problematiche globali o filosofiche Personalità vischiosa: conversazione lenta, pedante, circostanziata, ricca di dettagli inutili; l’ascoltatore è spesso annoiato ma invischiato e non sa come divincolarsi in maniera cortese Ipersessualità; devianze (feticismo o travestitismo); più spesso iposessualità

Epilessia – Fasi intercritiche Sintomi psicotici frequenti in pazienti affetti da epilessia del lobo temporale e nel 10-30% dei pazienti affetti da epilessia parziale complessa Dispercezioni di tipo allucinatorio (spesso visive) Ideazione delirante paranoidea L’affettività non è però appiattita, come negli schizofrenici Disturbi formali del pensiero: circostanzialità; pensiero concreto

Epilessia – Fasi intercritiche Raramente condotte violente (soprattutto nelle epilessie del lobo temporale) Quadri depressivi e maniacali Ideazione suicidaria

Tumori cerebrali Evidenti sintomi psichiatrici in circa il 50% dei pazienti con tumori cerebrali, in particolare tumori in sede frontale o limbica Alterazioni di vario genere delle funzioni cognitive Alterazioni della forma dell’eloquio Disturbi della memoria, soprattutto amnesia anterograda Dispercezioni in vari campi sensoriali Alterazioni dello stato di coscienza in fase avanzata

Traumi cranici Riduzione delle performance cognitive: Disturbi amnestici, in genere transitori Ridotta velocità di elaborazione delle informazioni Aumentata distraibilità Deficit nella capacità di risolvere i problemi Deficit nella capacità di sostenere sforzi intellettivi o mnemonici Disturbi del comportamento: Deflessione del tono dell’umore Alterazioni della personalità Maggiore impulsività ed aumento dell’aggressività

Patologie neurologiche Sclerosi multipla Deficit mnesici Altri deficit cognitivi e decadimento delle funzioni intellettive Umore incongruamente euforico Deflessione del tono dell’umore Alterazioni della personalità, con aumento della apatia e della irritabilità Grave rischio suicidario soprattutto in maschi giovani Sintomi psicotici rari

Patologie neurologiche Encefalite da HSV Anosmia Allucinazioni olfattive e gustative Alterazioni della personalità Condotte bizzarre o psicotiche Encefalite da rabbia Irrequietezza motoria Iperattività, agitazione Idrofobia

Patologie neurologiche Neurosifilide Alterazioni della personalità Irritabilità, ridotta cura del sé Deficit della capacità di giudizio Sintomi maniacali o quadri bipolari con ideazione grandiosa o megalomanica In fase avanzata: tremori, paresi, demenza Malattia di Creutzfeldt-Jakob Demenza progressiva Atassia, coreoatetosi, disartria, segni extrapiramidali

Lupus Eritematoso Sistemico Un ampio gruppo di pazienti (fino al 50%) presenta sintomi psichiatrici ed in molti casi questi sono i sintomi di esordio Deflessione del tono dell’umore Labilità emotiva ed irritabilità Insonnia La terapia con cortisonici può peggiorare i quadri psichiatrici

Malattie endocrine Ipertiroidismo: Ipotiroidismo Ansia e/o agitazione Deflessione del tono dell’umore Insonnia Raramente ma molto gravi: compromissione della memoria, dell’orientamento e del giudizio Raramente: quadri maniacali; sintomi psicotici Ipotiroidismo Deflessione del tono dell’umore o ipertimia Ideazione paranoidea Dispercezioni

Malattie endocrine Disturbi paratiroidei: Insufficienza ipofisaria Stato confusionale acuto Alterazioni cognitive Alterazioni della personalità Insufficienza ipofisaria Molteplici quadri psichiatrici (virtualmente qualsiasi sintomo)

Malattie endocrine Disturbi surrenalici Addison: lievi sintomi quali apatia, affaticabilità, deflessione del tono dell’umore Cushing (e somministrazione esogena di corticosteronici): episodio depressivo severo con ideazione suicidaria o anche quadri maniacali franchi; disturbi mnesici; deficit di concentrazione; in pochi casi, quadri psicotici conclamati Gravi quadri depressivi alla sospensione della terapia steroidea

Malattie metaboliche Encefalopatia epatica Encefalopatia uremica Encefalopatia ipoglicemia Choetoacidosi diabetica Porfiria acuta intermittente In tutti i casi: disturbi delle funzioni cognitive con demenza, dello stato di coscienza con delirium e secondari sintomi psicotici

Disturbi nutrizionali Deficit di niacina Deficit di tiamina Deficit di vitamina B12 Sostanze tossiche Mercurio Tallio Manganese Piombo