LA CARDIOPATIA ISCHEMICA SILENTE NEGLI ATLETI MASTER COMPETITIVI Regione Abruzzo UNIONE EUROPEA Fondo Sociale Europeo Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali Ufficio Centrale per l’Orientamento e la Formazione Professionale dei Lavoratori Università degli Studi di L’Aquila Facoltà di Medicina e Chirurgia MASTER DI II LIVELLO IN CARDIOLOGIA DELLO SPORT COORDINATORE Prof. Maria Penco TESI LA CARDIOPATIA ISCHEMICA SILENTE NEGLI ATLETI MASTER COMPETITIVI Importanza dello screening di 1° livello tramite il monitoraggio elettrocardiografico durante il test ergometrico massimale. Relatore Candidato Prof. Sivio Romano Dr. Massimo Bolognesi P.O.R. ABRUZZO 2004-2005 - OBIETTIVO 3 MASTER UNIVERSITARIO DI II LIVELLO IN CARDIOLOGIA DELLO SPORT

INDICE Introduzione: dimensioni del problema Metodi di indagine e accuratezza dei test di screening La valutazione medico sportiva di 1° livello dell’atleta Master (> 35- 40 aa) agonista competitivo Casistica personale: esperienze e gestione della cardiopatia ischemica silente di un ambulatorio di 1° livello di Medicina dello Sport Discussione Conclusioni Bibliografia Massimo Bolognesi

Metodi di indagine e accuratezza dei test di screening per la Cardiopatia Ischemica Ecg da sforzo con protocollo massimale modificato e personalizzato medico sportivo su ergometro specifico per la disciplina praticata dall’atleta, da attuarsi anche e soprattutto nello screening di 1° livello negli atleti Master (età > 35-40 anni) Esami di 2° livello ad integrazione e completamento diagnostico: Scintigrafia miocardica con TL201 (+ attendibile) Ecostress farmacologico (- attendibile) Esami di 3° livello: angiografia coronarica invasiva (Gold Standard) Massimo Bolognesi

Screening in Medicina Sportiva Popolazione asintomatica Ampia fascia di età Prevenzione della Morte Improvvisa Prevalenza della Cardiopatia Congenita e Genetica nella fascia di età < 35-40 anni Prevalenza della Cardiopatia Ischemica Silente nella fascia di età > 35-40 anni Massimo Bolognesi

Criteri Ecgrafici di Ischemia Miocardica Inducibile da sforzo Il criterio standard, utilizzato dall’autore, e ampiamente accettato per una risposta elettrocardiografica anormale è il sottoslivellamento orizzontale o discendente del tratto ST di 0,10 mV (1,0 mm) che permanga dopo 80 msec. dal punto J, in più di una derivazione elettrocardiografica inizialmente isoelettrica e in almeno tre battiti consecutivi Morfologicamente l’aspetto del sottoslivellamento del segmento ST può essere estremamente variabile, tuttavia i pattern di sottoslivellamento sicuramente positivi sono di tre tipi: a) discendente b) orizzontale o quadro c) ascendente lento (sottoslivellamento del punto J maggior di 1 mm con rapporto Qx/Qt > 0,5) Massimo Bolognesi

Abnormal ST segment response ST pattern e valutazione poliparametrica Massimo Bolognesi

Relationship in exercise ECG testing between sensitivity, specificity, and the amount of ST segment depression Manifestations of myocardial ischemia Massimo Bolognesi

Exercise_test_ST_seg_change. Massimo Bolognesi

Detection of silent myocardial ischemia (SMI)with exercise testing Massimo Bolognesi

Casistica Personale Report Statistico 2002-2006 Totale visite mediche effettuate 3.109 Totale atleti visitati 1.958 Totale < 40 anni ≥ 40 anni Atleti idonei 1.898 1.250 648 Atleti non idonei 37 12 25 Atleti sospesi 23 4 19 Massimo Bolognesi Massimo Bolognesi 10

Report Statistico 2002-2006 Massimo Bolognesi

Report Statistico 2002-2006 Massimo Bolognesi

Report Statistico 2002-2006 Massimo Bolognesi

Report Statistico 2002-2006 Massimo Bolognesi

Casistica Personale sulla Cardiopatia Ischemica Silente 100 soggetti indagati con indagini di 3° livello (coronarografia invasiva e angio-TC coronarica) per l’evidenza di aspetti ecgrafici di ischemia subendocardica inducibile da sforzo 80 Veri Positivi 20 Falsi Positivi Tra gli atleti affetti da cardiopatia ischemica silente ben 65 soggetti sono stati rivascolarizzati: 15 con BPAC e gli altri 50 con PTCA più applicazione di stent, per patologia del tronco comune (BPAC) e coronaropatia multivasale (PTCA) Massimo Bolognesi

Caso Clinico – Vero Positivo TE max Scintigrafia Miocardica dubbia Massimo Bolognesi

Caso Clinico – Vero Positivo Ecg TE max - Visità di Idoneità Sportiva Massimo Bolognesi

Caso Clinico _ Falso Positivo Ecg TE max - Visita di Idoneità Massimo Bolognesi

Discussione Malgrado l’uso del test da sforzo sia controverso e non unaninemente accettato nella valutazione di screening della popolazione asintomatica per l’alta frequenza di falsi positivi l’Ecg da sforzo massimale rimane l’unico mezzo e strumento in mano ai medici sportivi, che si occupano di valutare la tolleranza all’esercizio fisico e la funzione cardiovascolare, o di chiunque medico si interessi di medicina preventiva, per scoprire, anche per un più ampio significato prognostico, soggetti affetti da cardiopatia ischemica silente in netto anticipo rispetto alle manifestazioni cliniche della cardiopatia ischemica (angina, IMA, morte improvvisa). L’interpretazione dell’Ecg da sforzo è dipendente sia dalla variabilità analitica sia dall’esperienza e abilità dell’operatore che deve saper riconoscere e valutare le eventuali anomalie del tracciato Ecg (prevalentemente il pattern del sottolivellamento del tratto ST). A prova di ciò valgano le differenti evidenze elettrocardiografiche registrate negli stessi atleti, nelle varie prove massimali da loro sostenute nel visita di 1° livello (TEmax su ergometro specifico) e nella valutazione di 2° livello cardiologico (scintigrafia miocardica da sforzo al cicloergometro). Massimo Bolognesi

Conclusioni il TE massimale è l’esame principale per screenare gli atleti Master nella visita di idoneità agonistica di 1° livello Il test di 2° livello di imaging cardiaca da utilizzare è preferibilmente la scintigrafia miocardica, ossia un test di perfusione,opportunamente eseguita con protocollo da sforzo massimale simile al protocollo medico sportivo In caso dell’evidenza anche di un lieve deficit perfusionale evidenziato alla scintigrafia miocardia, è assolutamente necessario approfondire con l’indagine invasiva coronarografica La coronarografia rimane il gold standard nella diagnosi della cardiopatia ischemica silente Massimo Bolognesi

Un Grazie di Cuore alla Prof. Penco, al Prof Un Grazie di Cuore alla Prof. Penco, al Prof. Romano, e ai Docenti del Master di 2° livello in Cardiologia dello Sport Massimo Bolognesi