Terapia antitrombotica in cardiologia: istruzioni per l'uso IL PAZIENTE SCOAGULATO OGGI IN PROVINCIA DI FERRARA Ferrara, 17 febbraio 2018 Terapia antitrombotica in cardiologia: istruzioni per l'uso Dr Mario Pedaci Azienda USL Ferrara Ospedale di Cento - U.O. Cardiologia UTIC

ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI Aspirina blocca irreversibilmente la formazione del trombossano A2 nelle piastrine, con un conseguente effetto inibitore sul loro potere aggregante Ticlopidina (TIKLID), Clopidogrel (PLAVIX) e Prasugrel (EFIENT) tienopiridine e agiscono come antagonisti del recettore per l'ADP (P2Y12) impedendo in modo irreversibile il legame fibrinogeno / recettore GP IIB/IIIA Diversamente dalle tienopiridine, Ticagrelor (BRILIQUE) blocca il recettore P2Y12 in modo reversibile e non richiede attivazione epatica Abciximab (REOPRO) anticorpo monoclonale chimerico 7E3 anti recettore piastrinico GP IIB/IIIA La sospensione degli antiaggreganti piastrinici è limitata a procedure ad elevato rischio di sanguinamento e va iniziata generalmente 5 giorni prima delle stesse

Incidenza di ictus a 2 anni adattata Rischio di ictus e FA Framingham Heart Study (N = 5.070) 60 Risk ratio = 4,8 p < 0,001 50 40 Incidenza di ictus a 2 anni adattata per età /1.000 30 20 10 Soggetti senza FA Soggetti con FA Wolf et al. Stroke 1991; 22: 983-988

Studio ISAF: trattamenti antitrombotici nella FA 6.036 pazienti totali Am J Cardiol. 2013 Mar 1; 111(5):705-11

Lip GY et al. Stroke 2010,41:2731-38

Rischio Emorragico (punteggio HAS-BLED)

Therapeutic Range for Warfarin INR Values at Stroke or ICH 15.0 Stroke Intracranial Hemorrhage 10.0 Odds Ratio 5.0 1.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 INR Fuster J Am Coll Cardiol. 2001;38:1231-1266.

Point of action of NAO in the coagulation cascade. Steffel Eur Heart J 2012

I NAO e l’eliminazione renale

DOAC: studi clinici Rely Rocket Aristotle Engage

Bullet Points – The 2016 ESC AF guidelines Documentare con ecg la presenza di FA prima di cominciare il trattamento anticoagulante orale Trattare tutti i pazienti con anticoagulanti a meno che non abbiano una basso score di rischio trombotico al CHA2DS2VASc o abbiano controindicazione assoluta al trattamento anticoagulante Cercare sempre di ottenere il miglior controllo possibile della fc media che nelle fasi iniziali è < 110 bpm Non usare antiagreganti piastrinici per la profilassi del rischio trombotico legato alla FA Non usare farmaci antiaritmici nei pazienti asintomatici o in quelli in FA permanente

INFORMAZIONI GENERALI SUL TRATTAMENTO ANTICOAGULANTE ORALE (TAO) DIPARTIMENTO EMERGENZA URGENZA Unità Operativa Cardiologia-UTIC Ospedale SS.ma Annunziata – Cento (FE) Ospedale del Delta – Lagosanto (FE) Direttore: Dott. Biagio Sassone INFORMAZIONI GENERALI SUL TRATTAMENTO ANTICOAGULANTE ORALE (TAO)

TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE (TAO) Warfarin (COUMADIN) e Acenocumarolo (SINTROM) sono inibitori della vitamina K, neccessitano di controlli ematici relativamente frequenti del INR (International Normalized Ratio) che ne condiziona la dose settimanale per ottenere la giusta efficacia terapeutica (range terapeutico più frequente: fra 2 e 3) Non esiste un antidoto in grado di neutralizzare il loro effetto. La vitamina K (KONAKION) è in grado di correggere la coagulazione nell’arco di 24 ore (per os) o di 6-8 ore (endovena) In caso di emorragie gravi o di interventi in emergenza, si ricorre all’infusione endovenosa di fattori della coagulazione (concentrati del complesso protrombinico)

Procedure invasive o interventi chirurgici che non richiedono sospensione della TAO INTERVENTI ODONTOIATRICI Estrazioni dentali, chirurgia paradontale, incisione di ascesso, impianto INTERVENTI OCULISTICI Cataratta, glaucoma ENDOSCOPIA SENZA CHIRURGIA/BIOPSIA Gastroscopia, colonscopia, cistoscopia, etc CHIRURGIA SUPERFICIALE Piccole escissioni dermatologiche, incisione ascessi cutanei, etc STUDIO ELETTROFISIOLOGICO / IMPIANTO PACEMAKER O DEFIBRILLATORE E' preferibile ottenere il giorno dell’intervento valori INR vicino alla soglia inferiore della finestra terapeutica (nella maggior parte dei pazienti tra 2.0 e 2.5)

Interventi chirurgici o procedure invasive che richiedono l’interruzione della TAO ENDOSCOPIA CON BIOPSIA BIOPSIA PROSTATICA O VESCICALE ABLAZIONE TRANSCATETERE NELLE SEZIONI DESTRE DEL CUORE CORONAROGRAFIA ELETTIVA ANESTESIA SPINALE O EPIDURALE PUNTURA LOMBARE DIAGNOSTICA CHIRURGIA TORACICA CHIRURGIA ADDOMINALE CHIRURGIA ORTOPEDICA MAGGIORE BIOPSIA EPATICA O RENALE RESEZIONE PROSTATICA/VESCICALE TRANSURETRALE (TURP/TURV) LITOTRISSIA AD ONDE D’URTO PER LA CALCOLOSI URINARIA La sospensione della TAO si esegue generalmente cinque giorni prima e comunque il giorno prima della procedura/intervento l'INR dovrà essere inferiore a 1.5 Si valuterà inoltre la necessità di effettuare una “terapia ponte” con eparina sottocute durante la fase di sospensione di Coumadin o Sintrom, da sospendersi comunque 24 / 48 ore prima dell'atto chirurgico

NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NAO) Dabigatran (PRADAXA), Rivaroxaban (XARELTO) Apixaban (ELIQUIS), Endoxaban (LIXIANA) Alternativi alla TAO per il trattamento della fibrillazione atriale non valvolare, della trombosi venosa profonda e dell’embolia polmonare. Sono somministrati a dosi fisse e non necessitano del monitoraggio del INR. Alcuni sono in mono-somministrazione (Xarelto e Lixiana) e altri in due somministrazioni giornaliere (Pradaxa e Eliquis). Solo lo Xarelto necessita di essere assunto a stomaco pieno per l'ottimale assorbimento. Non è necessaria una dieta specifica, ma grande attenzione va posta alla corretta idratazione (paziente fragile). Un antidoto è disponibile solo per il Dabigatran (Pradaxa). Per tutti gli altri, in caso di emorragie gravi o di interventi in emergenza, si ricorre all’infusione endovenosa di fattori della coagulazione (concentrati del complesso protrombinico).

INTERVENTI CHE NON RICHIEDONO INTERRUZIONE DEL NAO INTERVENTI ODONTOIATRICI Estrazioni dentali, chirurgia paradontale, incisione di ascesso, impianto INTERVENTI OCULISTICI Cataratta, glaucoma ENDOSCOPIA SENZA CHIRURGIA / BIOPSIA Gastroscopia, colonscopia, cistoscopia, etc CHIRURGIA SUPERFICIALE Piccole escissioni dermatologiche, incisione ascessi cutanei, etc STUDIO ELETTROFISIOLOGICO L'intervento può essere eseguito dopo 12 ore dall'assunzione dell'ultima compressa di Pradaxa o Eliquis e a distanza di 24 ore dall’ultima assunzione di Xarelto o Lixiana

INTERVENTI A BASSO RISCHIO CHE RICHIEDONO INTERRUZIONE DEL NAO ENDOSCOPIA CON BIOPSIA BIOPSIA PROSTATICA O VESCICALE ABLAZIONE TRANSCATETERE NELLE SEZIONI DESTRE DEL CUORE IMPIANTO DI PACEMAKER O DEFIBRILLATORE ANGIOGRAFIA NON CORONARICA CORONAROGRAFIA ELETTIVA Quanto tempo prima si sospende la terapia anticoagulante con NAO: VFG>80 ml/m VFG 50-79 ml/m VFG 30-49 ml/m VFG 15-29 ml/m PRADAXA ≥24 ore ≥36 ore ≥48 ore controindicato ELIQUIS ≥24 ore ≥36 ore XARELTO ≥24 ore ≥36 ore LIXIANA ≥24 ore ≥36 ore VFG esprime la funzione renale ed è calcolato con la formula di Cockroft-Gault

INTERVENTI AD ALTO RISCHIO CHE RICHIEDONO INTERRUZIONE NAO ANESTESIA SPINALE O EPIDURALE PUNTURA LOMBARE DIAGNOSTICA CHIRURGIA TORACICA CHIRURGIA ADDOMINALE CHIRURGIA ORTOPEDICA MAGGIORE BIOPSIA EPATICA O RENALE RESEZIONE PROSTATICA/VESCICALE TRANSURETRALE (TURP/TURV) LITOTRISSIA AD ONDE D’URTO PER LA CALCOLOSI URINARIA Quanto tempo prima dell’intervento devo sospendere la terapia anticoagulante con NAO: VFG>80 ml/m VFG 50-79 ml/m VFG 30-49 ml/m VFG 15-29 ml/m PRADAXA ≥48 ore ≥72 ore ≥96 ore controindicato ELIQUIS ≥48 ore XARELTO ≥48 ore LIXIANA ≥48 ore VFG esprime la funzione renale ed è calcolato con la formula di Cockroft-Gault

RIPRESA DELLA TERAPIA CON NAO Il NAO può essere ripreso generalmente dopo 48-72 ore. Nel caso di interventi che richiedano un certo periodo di immobilizzazione, può essere iniziata dopo 6-8 ore una profilassi per la trombosi venosa con iniezioni sottocutanee di Enoxaparina (CLEXANE) a basse dosi (0.5-1 mg/kg/die) da mantenere fino alla ripresa della terapia anticoagulante con NAO. Esempi di procedure dove la terapia con NAO può essere ripresa dopo 6-8 ore. PROCEDURE AD EMOSTASI IMMEDIATA E COMPLETA ANESTESIA SPINALE O EPIDURALE ATRAUMATICHE PUNTURA LOMBARE PULITA

Controindicazioni alla terapia anticoagulante orale Gravidanza (donna in età fertile → metodo contraccetivo efficace) Età < 18 anni (solo NAO) Emorragia maggiore Diatesi emorragica (congenita o acquisita) nota Piastrinopenia (< 30 mila) Interferenza con terapia già in corso e non modificabile VFG < 30 ml/min (e, solo per Endoxaban, VFG > 80 ml/min); si raccomanda calcolo con formula Cockcroft-Gault

SCENARI CLINICI SEMPLICI ANTI AGGREGANTI ASPIRINA – TICLOPIDINA – CLOPIDOGREL ANTI COAGULANTI COUMADIN – SINTROM EPARINA sodica, calcica, a basso peso molecolare XARELTO – PRADAXA – LIXIANA – ELIQUIS

Criticità Cliniche Naive → NAO / TAO Paziente da sottoporre switch AVK → NAO → NAO → Eparina → AVK → NAO Paziente fragile Paziente con protesi valvolare Paziente con evento emorragico recente Paziente con evento ischemico recente Paziente con controindicazione a TAO / NAO / eparina Paziente con funzione renale e/o epatica severamente compromessa Associazione TAO / NAO con terapia antiaggregante Criteri sospensione per manovre invasive o chirurgia Aderenza alla terapia (NAO)

Organizzazione ambulatorio Osp. Cento AMBULATORIO TAO Accesso: quotidiano dal L al V ed è di solito programmato per i controlli. Per il primo accesso o per le consultazioni relative alla terapia, dalle 12,30 alle 13,00 dal L al V ed è libero , sono presenti medico ed infermiere, si procede con la presa in carico (HomeTAO, prelievi domiciliari, ecc) e si eroga la terapia e si prenota il successivo controllo Accesso telefonico dalle 12,00 alle 12,30 solo per informazioni o appuntamenti, non sono forniti solitamente consigli terapeutici AMBULATORIO NAO Per appuntamento prenotabile telefonicamente o personalmente nelle stesse fascie orarie dell'ambulatorio TAO Il giorno stabilito si prende visione esami ematici, storia clinica e si procede al rilascio/rinnovo del piano terapeutico. I controlli successivi possono essere semestrali o annuali in base alle condizioni cliniche del paziente In sede di rilascio/rinnovo viene programmato e prenotato il successivo controllo ematico e la visione esami

Criticità Organizzative segnalate da infermiere: non è stato ancora possibile programmare il primo accesso del paziente TAO la comunicazione con gli utenti è migliorabile (sospensione/ripresa terapia TAO – ricoveri) presenza medico e infermiere già dalle 12,00 (quasi risolta) gestione prelievi paz. Domiliari (carenza di appuntamenti rispetto alla richiesta che dipende necessariamente dal INR) necessità di personale infermieristico già addestrato al governo delle procedure che sono separate (bisogna aprire e gestire tre programmi al computer), ridondanti e complesse tempo ridotto per effettuare counseling efficace specie per pazienti e famiglie sempre più composte da anziani segnalate da medico: il paziente confonde l'appuntamento per il rinnovo del piano terapeutico con il controllo cardiologico perché la dizione “visita cardiologica” si espone a tale rischio e pertanto alcuni pazienti restano delusi perché si aspetterebbero una visita cardiologica e altri non effettuano più i necessari controlli cardiologici (analogo problema vissuto con i paziente che fanno i controllo del PM)

PROPOSTE accesso attraverso internet (sito web - mail) prenotazioni TAO NAO al CUP implementazione PARMA per prenotazione anche esami domiciliari dignità di ambulatorio dedicato