Terapia Cardiaca

SCOMPENSO CARDIACO – INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA Incapacità cronica del cuore di pompare sufficiente sangue in relazione alla richiesta. Principali cause: IPERTENSIONE e MALATTIA CORONARICA (nel post-infarto). Ventricolo ipertrofico Nello scompenso diminuisce la capacità del ventricolo sinistro di pompare il sangue ossigenato. Diminuisce anche la capacità del ventricolo destro di pompare sangue nell’arteria polmonare. Questo “scompenso” porta a cambiamenti morfologici del ventricolo sinistro: ipertrofia

Possibili cause: - arteriopatia coronarica (70% dei casi) - infarto miocardico - cardiopatia ipertensiva - cardiopatia valvolare - cardiomiopatia dilatativa - cardiopatia congenita Principali sintomi: - dispnea - affaticamento - ritenzione idrica

SCOMPENSO CARDIACO 1-2% dell’intero costo sanitario del mondo occidentale. Lo scenario dello scompenso può ben essere rappresentato come “fenomeno iceberg”. 22 milioni di persone soffrono di questa sindrome con una prevalenza del 2-5% per gli over 45. Europa. In Europa ci sono circa 700 milioni di persone di cui almeno 10 milioni sono affetti da scompenso cardiaco. Circa la metà di loro moriranno entro i prossimi 4 anni. Muoiono circa 300.000 persone ogni anno per scompenso. ITALIA: 1 milione di persone affette da scompenso. Nel 30% dei casi sono persone oltre i 65 anni e la maggior causa è la cardiopatia ischemica. Ci sono circa 170 mila ospedalizzazioni ogni anno. Incidenza: 1 nuovo caso ogni 1000 persone. Ogni anno la percentuale sale del 10%. In Italia il costo totale a causa dello scompenso è stimato essere circa 1,4% della spesa nazionale per la sanità.

Incremento resistenze periferiche Iperattività adrenergica Insufficienza contrattile cardiaca Decremento gittata cardiaca Incremento resistenze periferiche Iperattività adrenergica compensatoria Incremento pressione diastolica ventricolare Decremento filtrazione glomerulare Attivazione sistema Renina-AngII Ipofusione renale Aumento aldosterone Incremento riassorbimento tubulare di Na Incremento pressione venosa

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Trattamento farmacologico dello scompenso cardiaco Diminuzione del precarico: diuretici, ACE-I; Diminuzione del postcarico: ACE-I, sartani; Diminuzione della frequenza cardiaca con miglioramento del riempimento: β-bloccanti; Aumento della forza di contrazione: digossina ed altri inotropi positivi

Meccanismi patofisiologici dell’insufficienza cardiaca e sito di azione dei farmaci

per le professioni sanitarie FARMACOLOGIA per le professioni sanitarie Capitolo 23 ACC/AHA: American College of Cardiology/American Heart Association NYHA: New York Heart Association WWW.IDELSONGNOCCHI.IT

per le professioni sanitarie FARMACOLOGIA per le professioni sanitarie Capitolo 23 VAD: dispositivi assistenza ventricolare; CRT: tecniche resincronizzazione cardiaca; ICD: defibrillatore cardiaco impiantabile

Obiettivi della terapia Alleviare i sintomi Rallentare la progressione della malattia Favorire la sopravvivenza → Riduzione del lavoro cardiaco (vasodilatatori, anti- ipertensivi) → Riduzione della ritenzione salina (diuretici) → Miglioramento della capacità contrattile (inotropi)

Meccanismo degli ACE-inibitori e conseguenti effetti che aumentano la gittata cardiaca Effetti simili sono ovviamente provocati dagli ARB

Sacubitril/Valsartan (Entresto®) Il sacubitril è un profarmaco che una volta attivato inibisce la neprisilina, enzima che degrada i peptidi natriuretici (NP). La sua inibizione pertanto aumenta il livello di NP che determinano il passaggio di sodio e acqua nelle urine, riducendo così lo sforzo del cuore. I NP riducono anche la pressione arteriosa e proteggono il cuore dallo sviluppo di fibrosi (tessuto cicatriziale) secondarie all'insufficienza cardiaca. Il meccanismo del valsartan è già stato illustrato in precedenza. Indicazione terapeutica Pazienti adulti con insufficienza cardiaca sintomatica cronica con ridotta frazione di eiezione Va utilizzato in pazienti che progrediscono nella patologia nonostante terapia ottimale con ACE-inibitori

Sacubitril/Valsartan (Entresto®) Controindicazioni: Ipersensibilità ai principi attivi Uso concomitante di ACE inibitori (non deve essere somministrato fino a 36 ore dopo la sospensione terapia con ACE inibitore) Anamnesi di angioedema da ACE inibitore o ARB (sartani). Angioedema ereditario o idiopatico Uso concomitante di aliskiren in pazienti con diabete mellito o in pazienti con compromissione renale Grave compromissione epatica, cirrosi biliare e colestasi Secondo e terzo trimestre di gravidanza Raccomandazioni: Osservare per segni e sintomi di angioedema o ipotensione Monitorare funzionalità renale e potassiemia

Entresto® - sacubitril/valsartan Adverse Effects Side effect Entresto Enalapril Angioedema 0.5% 0.2% Hypotension 18% 12% Impaired renal function 6% 5% Hyperkalemia 14% Cough 9% 13% Angioedema 19 pts on Entresto, 10 pts on enalapril No airway compromise or requirement for mechanical airway protection

GLICOSIDI DIGITALICI I glucosidi cardioattivi, estratti o derivati delle piante di digitale, agiscono modulando i flussi ionici a livello di fibre muscolari cardiache, bloccando l’uscita di sodio (che viene scambiato con il calcio) e l’entrata di potassio → aumento forza di contrazione cardiaca (effetto inotropo positivo), bradicardia (effetto cronotropo negativo), diminuzione velocità di conduzione (effetto dromotropo negativo), aumento eccitabilità fibre miocardiche (effetto batmotropo positivo) I glucosidi cardioattivi trovano indicazione nei pazienti con IC da moderata a severa (disfunzione sistolica ventricolare sinistra) e nelle cardiopatie con fibrillazione atriale

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Glicosidi digitalici disponibili in Italia Principio attivo Specialità Digossina LANOXIN®, EUDIGOX® Metildigossina LANITOP®

Caratteristiche farmacocinetiche Digossina Metildigossina Biodisponibilità 70-80% 90-95% Legame proteico 25-30% 30% Metabolismo scarso ampio Emivita 33-36 h 36-48 h Escrezione renale 90% 50% Latenza 15-30 min 10-15 min Picco 2-5 h 0.5-1 h

Digitalizzazione per os La scelta del digitalico va fatta a seconda della situazione clinica La digitalizzazione può essere ottenuta rapidamente (iniziare con una dose di carico) o lentamente (iniziare con dosi di mantenimento per via orale → conseguimento dell’effetto dopo circa 4 emivite). Farmaco Digitalizzazione per os (rapida) (lenta) Digitalizzazione e.v. Manteni-mento per os Digossina fino a 2 mg in 24 h 1° dose: 0.5 mg poi: 0.25 x 4 0.125-0.500 mg/die/7gg 1-1.5 mg frazionati in 24 h 0.125-0.250 mg/die Digossina (capsule) fino a 1.6 mg in 24 h 1° dose: 0.4 mg poi: 0.2 x 4 0.1-0.4 mg/die/7gg 0.1-0.4 Metil-digossina 0.4-0.6 mg in 24-36 h 0.4 mg in 3-5 gg 0.1-0.2 mg/die

GLICOSIDI DIGITALICI REAZIONI AVVERSE: ● Cardiache (eccessiva bradicardia, aritmie) ● Non cardiache (nausea, vomito, diarrea, astenia, sonnolenza, scialorrea, cefalea, allucinazioni, disturbi della visione) ● Squilibri elettrolitici (ipopotassiemia) CONTROINDICAZIONI: ● Cardiomiopatia ostruttiva ● Stenosi aortica ipertrofica ● Sindrome di Wolff-Parkinson-White (anomala conduzione cardiaca con episodi di tachicardia sporadica) INTERAZIONI RILEVANTI: - Digossina + antiacidi → riduzione assorbimento digossina - Digossina + colestiramina → riduzione assorbimento digossina - Digossina + chinidina → aumento concentrazioni digossina - Digossina + tiazidi → aumento ipopotassiemia - Digossina + verapamil → aumento concentrazioni digossina e molte altre…

Intossicazione digitalica Sono farmaci a basso indice terapeutico che richiedono monitoraggio delle centrazioni ematiche (digitalemia). La finestra terapeutica della digossina è molto stretta (0.8-2.0 ng/ml) La tossicità della digossina può provocare morte per aritmie legate al meccanismo d’azione (accumulo di Ca2+ intracellulare e rallentamento fino al blocco della conduzione atrioventricolare) ed è aumentata in caso di ipokaliemia

Intossicazione digitalica Ogni 100.000 pazienti in terapia con digossina si verificano 500 ricoveri per intossicazioni da digossina con una mortalità del 3% (JAMA 2003; 289:1652-8) Le cause più frequenti di intossicazione digitalica sono: Errata posologia Errata assunzione da parte del paziente Disturbi elettrolitici concomitanti Riduzione funzionalità degli emuntori Interazioni con altri farmaci

Intossicazione digitalica Intossicazione acuta (da sovradosaggio) → depressione cardiaca, arresto cardiaco Intossicazione cronica (da accumulo di calcio intra-cellulare) → aritmie TRATTAMENTO: - correzione deficit potassio e magnesio (integrazione salina) - terapia aritmie (lidocaina) - somministrazione chelanti calcio - somministrazione anticorpi antidigossina (antidoto)

Glicosidi cardioattivi Implicazioni infermieristiche-1 Molti degli effetti tossici sono una esagerazione degli effetti terapeutici (es. bradicardia) o sono difficilmente distinguibili dai sintomi propri dello scompenso cardiaco (fatica, anoressia, nausea): è perciò importante informare il medico qualora si rilevi uno o più disturbi L’ipopotassiemia aggrava la tossicità da digitale ed il vomito aggrava l’ipopotassiemia, innescando così un pericoloso circolo vizioso; quando un paziente digitalizzato vomita avvisare il medico La sensibilità alla digitale può risultare aumentata nell’anziano, in caso di insufficienza cardiaca grave (ridotto range terapeutico), insufficienza renale (ridurre le dosi), ipotiroidismo (aumento emivita), pneumopatie croniche (ipossia e alterazioni elettrolitiche)

Glicosidi cardioattivi Implicazioni infermieristiche-2 Rilevare sempre le pulsazioni prima di somministrare un glicoside digitalico: avvisare il medico se la frequenza è inferiore a 60 pulsazioni/minuto o se si rivelano extrasistoli La somministrazione ai pasti può ridurre l’irritazione gastrica La somministrazione ev dei glucosidi deve avvenire lentamente (1 minuto o più) Programmare dosaggi plasmatici della digitale (digitalemia): il prelievo va fatto prima della somministrazione giornaliera o a distanza di sei ore. Le concentrazioni rilevate devono essere all’interno del range terapeutico:: 0.8-2.0 ng/mL (1.2-2 nmol/L)

Stimolanti cardiaci adrenergici Etilefrina (Effortil®) Dobutamina (generici, Miozac®) Dopamina (generici) Midodrina (generici, Gutron®) Fenoldopam (Corlopam®) Adrenalina (Fastjekt®, Jext®)

VASODILATATORI usati nelle malattie cardiache Sono farmaci che riducono il post-carico (resistenza vascolare) e il pre-carico (ritorno venoso) diminuendo il lavoro del cuore e il fabbisogno di ossigeno al miocardio. Agiscono con meccanismo diretto o indiretto causando il rilasciamento delle miocellule vascolari. Trovano indicazione nelle cardiopatie ischemiche (angine, infarto) dove c’è una discrepanza tra apporto e consumo di ossigeno a livello di tessuto cardiaco come conseguenza di un’ipertensione, di un’aritmia, di un’anemia. Oltre ai calcio-antagonisti trattati precedentemente, in terapia sono disponibili i nitroderivati e i vasodilatatori diretti quali il nitroprussiato (generico), la molsidomina (Corvalgan, etc.) il minoxidil (Loniten®), l’alprostadil (Prostin®, etc.).

Trattamento dell’angina pectoris (ischemia cardiaca reversibile) Diminuzione frequenza e forza di contrazione cardiaca (β-bloccanti); Diminuzione del precarico (nitrovasodilatatori) Diminuzione del postcarico: Ca2+-antagonisti (possono anche essere usati nell’angina variante), spesso in associazione le diidropiridine con β-bloccanti

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NITRODERIVATI Sono stati i primi vasodilatatori ad essere usati in clinica nella terapia dell’angina pectoris, capostipite è la nitroglicerina. Agiscono con meccanismo diretto rilasciando la muscolatura liscia vascolare (e non). L’effetto è molto più prominente nel distretto venoso (riduzione del precarico). A livello coronario provocano anche dilatazione del circolo collaterale con aumento del flusso e aumentato apporto di O2 alla zona ischemica. Problema principale in terapia la comparsa di tolleranza. Tutti i nitroderivati subiscono un intenso e rapido metabolismo epatico. La biodisponibilità per via orale è molto bassa (meno del 10-20%). L’emivita è molto breve e vengono eliminati per via renale.

MECCANISMO DI AZIONE DEI NITRODERIVATI: LIBERAZIONE DI MONOSSIDO DI AZOTO (NO•) Il monossido d’azoto: è il più importante mediatore vasodilatante fisiologico  è un gas, instabile con emivita di 2-3 secondi  rilasciato in modo continuo nel torrente circolatorio in quantità picomolari in risposta alla turbolenza, regola l’omeostasi del tono e della pervieta’ vascolare.

NO rilasciamento vascolare NO cGMP PKG Myosina-P Ca2+ MECCANISMO DI AZIONE DEI NITRODERIVATI: LIBERAZIONE DI MONOSSIDO DI AZOTO (NO) CELLULA ENDOTELIALE VASCOLARE NO sGuanilato ciclasi cGMP NO CELLULA MUSCOLARE LISCIA cGMP fosfodiesterasi PKG Myosina-P Ca2+ rilasciamento vascolare

NITRODERIVATI Principio attivo Specialità Nitroglicerina Generici, Nitrodur®, Venitrin®, etc. Isosorbide mononitrato Generici, Monocinque®, etc. Isosorbide dinitrato Generici, Carvasin®, Diniket® Pentaeritritile tetranitrato Peritrate®

NITRODERIVATI La somministrazione può avvenire per via endovenosa (grave attacco acuto), sublinguale (all’insorgenza del dolore), transdermica o orale (terapia di mantenimento). I nitroderivati sono in genere rapidamente inattivati nel fegato e quindi possiedono una bassa biodisponibilità per via orale: se occorre raggiungere velocemente adeguate concentrazioni ematiche, la via da preferire è quella sublinguale. Sulla base delle caratteristiche farmacocinetiche, si distinguono nitroderivati a breve durata d’azione (nitroglicerina, isosorbide dinitrato) e nitroderivati ad azione protratta (isosorbide mononitrato, pentaeritritile, formulazioni transdermiche di nitroglicerina). Vantaggiosa l’associazione con β–bloccanti e calcio-antagonisti.

● angina (profilassi e terapia) ● scompenso cardiaco INDICAZIONI: ● angina (profilassi e terapia) ● scompenso cardiaco ● edema polmonare acuto REAZIONI AVVERSE: ● cefalea (30-60% dei pazienti) ● vampate di calore ● ipotensione ortostatica ● dermatiti esfoliative ● metaemoglobinemia (in caso di terapie prolungate) ● crisi nitritoide (dosi elevate, (vasodilatazione, caduta della pressione arteriosa, polso piccolo e frequente, dispnea)

NITRODERIVATI CONTROINDICAZIONI: ● miocardiopatie ostruttive ● anemia marcata ● ipertensione endocranica INTERAZIONI RILEVANTI: - Nitroglicerina + alteplase → ridotta perfusione coronarica - Nitrati + sildenafil → potenziamento effetto ipotensivo

Monitoraggio e raccomandazioni d’uso Controllare pressione arteriosa, battito e ritmo cardiaco. Spiegare al paziente che è normale una certa cefalea dopo l’assunzione, mentre una cefalea grave può essere sintomo di sovradosaggio. Avvisare il paziente che sono da evitare gli alcolici e che la terapia va sospesa gradualmente. Le scatole di nitroglicerina, se aperte, vanno utilizzate entro pochi mesi, in quanto il composto è volatile e fotosensibile (la data di scadenza si riferisce alla confezione intatta).

Inibitori correnti cardiache Ivabradina (Correntor®, Procoralan®) Ranolazina (Ranexa®) Usi terapeutici: Ivabradina: trattamento angina pectoris cronica o insufficienza cardiaca cronica in pazienti che non possono utilizzare beta-bloccanti o in pazienti non ben controllati. Ranolazina: terapia aggiuntiva nell’angina pectoris stabile non adeguatamente controllati con le terapie antianginose di prima linea, come i betabloccanti e/o i calcio-antagonisti, o che non le tollerano

Potenziali d’azione nel miocardio Vena Cava Superiore Nodo SA Atrio Nodo AV Purkinje Valvola tricuspide Valvola mitralica Ventricolo R T ECG P Q S PR QRS

Potenziale d’azione nel nodo SA Il pacemaker cardiaco è un fenomeno elettrico basato sulla funzione delle proteine dei canali ionici espresse sulla membrana delle cellule cardiache del nodo seno atriale

La corrente depolarizzante If è determinata dai canali f della famiglia dei canali cationici denominata HCN (hyperpolarization-activated cyclic nucleotide gated) appartenente alla superfamiglia dei canali potassio voltaggio dipendenti (Kv).

IVABRADINA REAZIONI AVVERSE: ● Cardiache: eccessiva bradicardia, extrasistoli, prolungamento tratto QT, raramente fibrillazione atriale ● Non cardiache: cefalea, capogiri, fosfeni e visione sfocata, crampi muscolari, astenia, nausea, diarrea ● Squilibri elettrolitici: iperuricemia CONTROINDICAZIONI: ● Infarto miocardico acuto; grave ipotensione ● Sindrome nodo del seno; blocco seno-atriale; blocco AV 3° grado ● Insufficienza cardiaca acuta o instabile; angina instabile ● Portatori pacemaker; grave insufficienza epatica INTERAZIONI RILEVANTI: - Con inibitori del CYP3A4 (es. antifungini imidazolici, antibiotici macrolidi, inibitori proteasi HIV, diltiazem, verapamil ) che causano accumulo ivabradina - Con farmaci che prolungano il tratto QT (es. antiaritmici, cisapride, eritromicina, etc.)

Meccanismi aritmogeni L’impulso elettrico che produce una contrazione cardiaca normale origina spontaneamente a livello di nodo seno-atriale (SA), si propaga velocemente attraverso gli atri e arriva al nodo atrio-ventricolare (AV), da qui tramite il sistema di His-Purkinje raggiunge i ventricoli Le aritmie sono una conseguenza di alterazioni nella generazione (automaticità anormale) e/o nella conduzione dell’impulso e si classificano in base al sito di origine o alle modificazioni della frequenza Ischemia, ipertrofia cardiaca, anomalie elettrolitiche e sindromi dismetaboliche sono tutte condizioni che possono portare alla comparsa di aritmie In corso di aritmie, l’efficienza meccanica del cuore può venire compromessa fino ad essere pericolosa per la vita.

FARMACI ANTIARITMICI I farmaci antiaritmici sono utilizzati per ripristinare e/o mantenere un ritmo cardiaco o una frequenza regolari, ma possono indurre o aggravare un’aritmia preesistente (effetto pro-aritmico nel 5-10% dei pazienti). Le possibilità terapeutiche sono molteplici e la scelta dell’antiaritmico più idoneo (a volte associato ad altri farmaci come la digossina o gli anticoagulanti) va fatta sulla base di una corretta diagnosi Da un punto di vista pratico e sulla base dei loro effetti elettrofisiologici i farmaci antiaritmici vengono suddivisi in quattro classi

CLASSIFICAZIONE E MECCANISMI AZIONE DEGLI ANTIARITMICI

ANTIARITMICI DI CLASSE I I farmaci di questa classe (suddivisi nelle sottoclassi IA, IB, IC) bloccano i canali del sodio e in alcuni casi (chinidina, disopiramide, flecainide) anche quelli del potassio → riduzione dell’eccitabilità e della velocità di conduzione. La chinidina blocca anche i recettori α-adrenergici e i recettori M2 colinergici Alle dosi terapeutiche hanno scarsi effetti sulle membrane a riposo, mentre bloccano le cellule che stanno scaricando con una frequenza anomala Sono farmaci indicati nelle aritmie sopraventricolari e ventricolari La chinidina e la disopiramide (via orale) sono utilizzate per il mantenimento del ritmo sinusale in pazienti con flutter o fibrillazione atriale e nella prevenzione delle fibrillazioni ventricolari La lidocaina è un anestetico locale che viene anche utilizzato per via e.v. in emergenza nelle tachicardie ventricolari La fenitoina è un antiepilettico impiegata nel trattamento di aritmie cardiache quando la terapia di primo intervento risulta inefficace La flecainide e il propafenone vengono utilizzati nelle tachicardie e tachiaritmie ventricolari e sopraventricolari

generico, Dintoina®, etc. Principio attivo Specialità Idrochinidina (IA) generici Disopiramide (IA) Ritmodan® Lidocaina (IB) generico, Lidosen®, etc. Fenitoina (IB) generico, Dintoina®, etc. Flecainide (IC) generici, Almarytm® Propafenone (IC) generici, Rytmonorm®, etc.

ANTIARITMICI DI CLASSE I EFFETTI COLLATERALI: - effetto pro-aritmico (IA, IC) - nausea, vomito, diarrea, iperpotassiemia, sindrome lupica, cinconismo (cefalea, offuscamento vista, tinnito) (IA) - ipotensione, confusione, convulsioni, tremori, vertigini (IB) - nausea, cefalea, vertigini, offuscamento della vista (IC) INTERAZIONI RILEVANTI: Riguardano principalmente la chinidina, potente inibitore enzimatico. - chinidina + acetazolamide → aumento tossicità chinidina - chinidina + amiodarone → aumento tossicità chinidina - chinidina + digossina → aumento tossicità digitalico - chinidina + succinilcolina → depressione respiratoria, apnea - chinidina + itraconazolo → aumento tossicità chinidina

ANTIARITMICI DI CLASSE II Comprendono i β-bloccanti (vedi lezione farmaci aniipertensivi), che agiscono da antiaritmici bloccando gli effetti del sistema nervoso simpatico legandosi ai recettori β1 cardiaci → depressione automatismo, prolungamento conduzione AV, riduzione frequenza cardiaca Sono indicati nella prevenzione e terapia delle tachicardie sopraventricolari e ventricolari da iperattività adrenergica L’esmololo (Brevibloc®) viene somministrato per via e.v. nelle aritmie acute che si sviluppano post-intervento o in situazioni d’emergenza L’uso del metoprololo (Lopresor®), cardioselettivo, riduce il rischio di broncospasmo Il propranololo (Inderal®) è il più usato e viene somministrato per prevenire la morte improvvisa nelle aritmie post-infarto

ANTIARITMICI DI CLASSE III Agiscono principalmente sui canali del potassio, prolungando la durata del potenziale d’azione e del periodo refrattario A questa classe appartengono il sotalolo, β-bloccante non selettivo, l’amiodarone (Amiodar®, Cordarone®), l’ibutilide (Corvert®) e il dronedarone (Multaq®) Vengono utilizzati: nel trattamento di gravi disturbi del ritmo, resistenti alle altre terapie specifiche, quali tachicardie sopraventricolari, extrasistoli atriali, flutter e fibrillazione atriale (sotalolo, amiodarone); nella conversione della fibrillazione atriale e dei flutter (ibutilide); mantenimento del ritmo sinusale a seguito di cardioversione (dronedarone)

L’amiodarone è un analogo strutturale dell’ormone tiroideo con un profilo farmacologico complesso (blocco anche dei canali Na+ e Ca++, dei recettori adrenergici α e β). Essendo altamente liposolubile, tende ad accumularsi in molti tessuti: la sua concentrazione a livello cardiaco puo’ risultare anche 20 volte superiore a quella plasmatica. Dotato di emivita molto lunga (diverse settimane), le sue concentrazioni nel sangue si riducono nell’arco di alcuni mesi in caso di sospensione dopo terapia cronica.

AMIODARONE EFFETTI COLLATERALI ● tossicità polmonare ed epatica da accumulo ● cefalea ● alterazioni della funzione tiroidea ● fotosensibilizzazione ● stipsi ● microdepositi corneali ● neuropatie periferiche INTERAZIONI RILEVANTI - amiodarone + beta-bloccanti → ipotensione, bradicardia, arresto cardiaco - amiodarone + chinidina → aumento tossicità chinidina - amiodarone + lidocaina → convulsioni, aritmie, coma

ANTIARITMICI DI CLASSE IV Comprendono i calcio-antagonisti verapamil e diltiazem (vedi lezione specifica), che risultano efficaci nelle aritmie da rientro e nelle tachicardie sopraventricolari in quanto bloccano i canali del calcio di tipo L a livello cardiaco e vascolare → depressione conduzione AV Il verapamil ha una azione più spiccata sul cuore, mentre il diltiazem agisce su entrambi i distretti (maggiore effetto vasodilatatore, minor effetto bradicardizzante

Cinetica principali antiaritmici Farmaco Gruppo Emivita Via di somministrazione Chinidina I 6 ore orale, ev Disopiramide 4-10 ore orale Flecainide 10-18 ore Lidocaina 2 ore ev Esmololo II 10 minuti Metoprololo 3-4 ore Propranololo 4-6 ore Amiodarone III 1-10 settimane Sotalolo 7 ore Diltiazem IV 3 ore Verapamil 3-7 ore

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Monitoraggio antiaritmici e raccomandazioni d’uso Controllare la pressione arteriosa, i dati di laboratorio ed elettrocardiografici fino alla stabilizzazione clinica Controllare i livelli plasmatici di chinidina (range terapeutico: 2-5 μg/ml) In caso di assunzione di amiodarone, programmare ogni sei mesi un controllo oculistico (ricerca depositi corneali) e un dosaggio degli ormoni tiroidei