Sovradiagnosi Riscontro di una anomalia o condizione asintomatica che: Non progredirà mai (non sarà causa di morte o di sintomi) o che B) progredirà così lentamente che il paziente morirà di qualcos'altro prima che compaiano dei sintomi

Sovradiagnosi La sovradiagnosi è un tipico effetto collaterale di quello che ci è stato insegnato come il metodo corretto di praticare la medicina: Trovare e trattare malattie prima che causino problemi. Dato che tendiamo a trattare tutti, i danni della sovradiagnosi sono: - il trattamento non aiuta (non c'è niente da sistemare) - il trattamento porta solo ad effetti collaterali.

Studio VA ipertensione 1967 Sovradiagnosi Studio VA ipertensione 1967 Trattamento Vediamo cosa succede Pazienti arruolati nello studio (PAD 115-130 mmHg) Randomizzazione Nessun trattamento Vediamo cosa succede Esito Nessun trattamento Trattamento Morte 4 0 Ictus 4 1 Insufficienza cardiaca 4 0 Infarto 2 0 Insufficienza renale 3 0 Emorragia oculare 7 0 Ospedalizzazione 3 0 Complicanze trattamento 0 1 Totale 27 2 Misura dei benefici dopo 5 anni: Evento avverso nei non trattati vs trattati = 80% vs 8% Beneficio: 80 - 8 = 72% NNT = 100/72 = 1,4

Sovradiagnosi NNT = 18 11 4 1,4

Sovradiagnosi Vantaggio Danno Beneficio del trattamento Maggiore Effetti collaterali del trattamento Vantaggio Danno Minore Lieve Severa Spettro delle anomalie

Sovradiagnosi: perché? Inciampiamo in risultati accidentali Cerchiamo di più Vediamo di più Cambiamo le regole

Sovradiagnosi: perché? Cambiamo le regole Effetto dell’abbassamento della soglia sul numero di persone in America sono divenuti “malati” nel 1997 glicemia normale da <140 a <126 nel 2001 nuove LG sul colesterolo Trattare i fattori di rischio come malattie alcune società scientifiche statunitensi modificano i valori soglia di alcune condizioni comuni (colesterolo nella diagnosi di ipercolesterolemia, pressione nella diagnosi di ipertensione arteriosa, glicemia nella diagnosi di diabete, T-score nella diagnosi di osteoporosi). Nello stesso anno, un gruppo di ricercatori ha calcolato il potenziale impatto di queste modifiche sulla prevalenza di queste malattie. Se fossero stati rigorosamente applicati tutti i criteri proposti, circa tre quarti della popolazione americana sarebbe stata definita “malata” rispetto ad almeno una delle 4 condizioni

Sovradiagnosi: perché? Vediamo di più Diagnosi di tumore ai polmoni ieri e oggi 10 cm 1 cm

Sovradiagnosi: perché? Vediamo di più 10 cm Diagnosi di tumore ai polmoni ieri e oggi 1 cm

Sovradiagnosi: perché? Vediamo di più 2 cm Diagnosi di tumore ai polmoni ieri e oggi

Sovradiagnosi: perché? Vediamo di più Quanti laghi nello Utha Dallo spazio 1 … grande lago salato Se guardiamo a livello di Regione: 1. Great Salt Lake, 2 Utha Lake, 3 Zoomando ancora, nelle montagne dello Utha, in 6x6 miglia, ci sono almeno 20 laghi Si può dire con una metafora che a livello continentale corrisponde grossolanamente all’esame obbiettivo e alla raccolta dell’anamnesi, a livello regionale corrisponde grezzamente all’RX torace, a livello locale, TC e RMN….

Sovradiagnosi: perché? Vediamo di più … e siamo una grande riserva di anomalie: - 10% persone senza sintomi hanno calcoli biliari - 40% lesioni senza dolore al ginocchio o storia di traumi hanno lesione al menisco alla RMN - 50% persone senza dolore alla schiena hanno protrusione del disco lombare alla RMN (80%> 50anni) - 7% di persone < 50 anni evidenze di ictus pregresso alla RMN A una TC total body riscontro di una media di 2,8 anomalie per individuo Ictus è studio sulla popolazione framingham su 2000 persone Su 1000 persone sottoposte a TC total body (1220 pz) nel corso dello studio identificate più di 3000 anomalie. Alcuni pazienti hanno indubbi vantaggi derivari dal progresso tecnologico e diagnostico. Questo ha un costo: Ad altri si dice che hanno anomalie quando queste anomalie sono minime e non saranno mai destinate a progredire fino a causare sintomi. Queste persone non possono beneficiare del trattamento, possono solo esserne danneggiate. Il problema è più grande quando incoraggiamo sistematicamente persone sane a sottoporsi ad esami di screeniong per determinare se ion realtà sono malate…

Sovradiagnosi: perché? Cerchiamo di più Se fosse veramente un’epidemia di cancro alla tiroide, la mortalità aumenterebbe, Oppure ci sarebbe magari una riduzione della mortalità dovuta ad un nuovo farmaco, ma non è quello che succede, la mortalità è stabile Cancro Tiroide

Sovradiagnosi: perché? Cerchiamo di più Melanoma Cancro Prostata Se fosse veramente un’epidemia di cancro alla tiroide, la mortalità aumenterebbe, Oppure ci sarebbe magari una riduzione della mortalità dovuta ad un nuovo farmaco, ma non è quello che succede, la mortalità è stabile Cancro Mammella Embolia Polmonare Cancro Tiroide

Sovradiagnosi: perché? Inciampiamo in risultati accidentali Immagina di avere 50 anni e di non avere particolari sintomi. Ti sottoponi ad una TC: Incidentaloma Cancro Non è cancro Polmone (fumatore) 50% 3,6% 96,4% Polmone (non fumatore) 15% 0,7% 99,3% Rene 23% 0,2% 99,8% Fegato 0,5% 99,5% Tiroide (con ultrasuoni) 67% <0,01% >99,99% nel 1997 glicemia normale da <140 a <126 nel 2001 nuove LG sul colesterolo Trattare i fattori di rischio come malattie alcune società scientifiche statunitensi modificano i valori soglia di alcune condizioni comuni (colesterolo nella diagnosi di ipercolesterolemia, pressione nella diagnosi di ipertensione arteriosa, glicemia nella diagnosi di diabete, T-score nella diagnosi di osteoporosi). Nello stesso anno, un gruppo di ricercatori ha calcolato il potenziale impatto di queste modifiche sulla prevalenza di queste malattie. Se fossero stati rigorosamente applicati tutti i criteri proposti, circa tre quarti della popolazione americana sarebbe stata definita “malata” rispetto ad almeno una delle 4 condizioni

Sovradiagnosi: Tiroide 100 Rate per 100,000 people Brito JP, Hay ID, Morris JC. BMJ 2014

Sovradiagnosi: Tiroide Dal 1999 al 2008 Incidenza: 3/100.000 → 24/100.000 Carcinoma Papillare 15% → 56% Mortalità non cambiata

Sovradiagnosi: Tiroide Incidence and mortality of thyroid cancer in the US, 1975-2009 and advent of new technology Widespread use of thyroid ultrasound Fine-aspiration for thyroid nodule Increased in CT/MRI use US-guided aspiration of thyroid nodules Rate per 100 000

Mortalità Tecnologia/Accesso/Screening Incidenza/Epidemia Grandi Tumori Piccoli (PTC) Small Tumors (PTC) Mortalità

Cosa ne pensano i clinici? i pazienti? spaventati dal rischio di metastasi e dalla sorveglianza attiva credono che i pazienti preferiscano un approccio chirurgico – i pazienti sono ansiosi quando viene fatta una diagnosi di “cancro” e una sorveglianza attiva non li rassicura Non credono sia utile un cambio di terminologia La maggioranza asintomatici e la diagnosi è stata fatta tramite un test di imaging per un motivo non correlato alla tiroide Con il paziente non è stata fatta nessuna discussione su sovradiagnosi e sovratrattamento La chirurgia è l’unica opzione offerta Il paziente non è a proprio agio con la possibilità di una sorveglianza attiva Nickel et al. Patients’ experiences of diagnosis and management of papillary thyroid microcarcinoma: a qualitative study.

Provincia Udine: 530.849 abitanti mortalità 0,5/1 su 100.000 → 3/6 anno Immaginate una stanza con 40 persone > 50% ha nodulo = 20 persone 5% ha carcinoma = 1

Sovradiagnosi: Tiroide Come mitigare gli effetti di sovradiagnosi e sovratrattamento? 1 - modificare la terminologia

Sovradiagnosi: Tiroide

Sovradiagnosi: Tiroide Come mitigare gli effetti di sovradiagnosi e sovratrattamento? 2 – decisioni condivise

http://947he6.axshare.com/#c=2