PANCREAS- anatomia e vascolarizzazione

PANCREAS- Fisiologia Funzione endocrina (cellule delle isole di Langherans) partecipa alla regolazione del metabolismo glucidico e intermendio attraverso la secrezione di ormoni quali insulina,glucagone,somatostatina, PP, grelina Funzione esocrina (componente tubulo acinare) secerne enzimi atti alla digestione (Amilasi e Lipasi) oltre che HCO3- Regolazione neuro-ormonale complessa (CCK, Secretina,stimolo vagale, ormoni pancreatici)

PANCREAS- Quali Patologie di interesse chirurgico ? Neoplastiche Componente Esocrina Adenocarcinoma duttale Tumori cistici Componente Endocrina Forme funzionanti Forme non funzionanti Infiammatorie Pancreatiti Acute e croniche

dei TUMORI ESOCRINI del PANCREAS CLASSIFICAZIONE dei TUMORI ESOCRINI del PANCREAS Maligni : Ca. in situ Adenoca. Duttale ca. mucinoso non cistico ca. a cellule signet-ring ca. adenosquamoso ca. anaplastico ca. misto dutto-endocrino Cistoadenoca. sieroso Cistoadenoca. mucinoso non invasivo invasivo Ca. papillare intraduttale mucinoso Cistoadenoca. a cell. acinari Pancreatoblastoma Ca. solido pseudopapillare Ca. misto acinare-endocrino TUMORI EPITELIALI Benigni : cistoadenoma sieroso cistoadenoma mucinoso adenoma papillare intraduttale mucinoso teratoma Borderline : tumore cistico mucinoso con displasia moderata tumore papillare intraduttale mucinoso con displasia moderata tumore solido pseudopapillare TUMORI NON EPITELIALI TUMORI METASTATICI

FREQUENZA CAUSE di MORTALITA’ per CANCRO TUMORI del POLMONE TUMORI della MAMMELLA TUMORI del GROSSO INTESTINO 4)TUMORI del PANCREAS 8-12 casi/100.000 abitanti 10-22% di tutti i tumori app. digerente bassa incidenza in Africa e Sud Est Asiatico

ETA’ SEDE : . DIMENSIONI : 2-3 cm. (testa) SESSO : ADENOCARCINOMA DUTTALE del PANCREAS SEDE : . testa 60-70% corpo 10-15% coda 5-10% multiplo 5-20% DIMENSIONI : 2-3 cm. (testa) 5-7 cm. (corpo-coda) SESSO : M/F=2/1 ETA’ n.Pz. aa.

FATTORI ETIOLOGICI FATTORI INDIVIDUALI Diabete Pancreatite Cronica ADENOCARCINOMA DUTTALE del PANCREAS FATTORI ETIOLOGICI FATTORI INDIVIDUALI Diabete Pancreatite Cronica Affezioni vie biliari Chirurgia gastrica Fattori genetici (K-ras, MYB, AKT2,AIB1 HER/2-neu, p53,p16, etc.) FATTORI AMBIENTALI *Fumo *Alimentazione *Assunzione di caffè *Alcool *Carcinogeni industriali

aspetto solido, fibroso, parenchima pancreatico ADENOCARCINOMA DUTTALE del PANCREAS ASPETTI MACROSCOPICI Aspetto solido con al centro una evidente area necrotica aspetto solido, fibroso, che infiltra il parenchima pancreatico circostante (FORMA SCIRROSA)

ADENOCARCINOMA DUTTALE del PANCREAS ASPETTI MICROSCOPICI Moderatamente differenziata Ben differenziata Scarsamente differenziata

ADENOCARCINOMA DUTTALE del PANCREAS DIAGNOSI PRECOCE

ADENOCARCINOMA DUTTALE IMPOSSIBILITA’ di IDENTIFICARE del PANCREAS IMPOSSIBILITA’ di IDENTIFICARE FASCE di POPOLAZIONE a RISCHIO QUADRO CLINICO MODESTO e ASPECIFICO

ADENOCARCINOMA DUTTALE del PANCREAS SMALL CARCINOMA 10,7% EARLY CARCINOMA 3,8 % HERMANEK 1991

ADENOCARCINOMA DUTTALE del PANCREAS ALGORITMO DIAGNOSTICO CLINICA LABORATORIO IMAGING

SINTOMI e SEGNI- Il dolore pancreatico Dolore epigastrico profondo, sordo, continuo, mal localizzabile Irradia in IPC dx e sx “a sbarra” posteriormente “a cintura” Resistente alla terapia antalgica Il dolore pancreatico dipende dalla flogosi/infiltrazione neoplastica del plesso celiaco mesenterico ! Tipico dell’adenocarcinoma duttale

SINTOMI e SEGNI- Ittero ostruttivo Colorazione giallastra di cute e mucose Prurito (lesioni da grattamento) Feci acoliche Urine ipercromiche Calo ponderale

ADENOCARCINOMA DUTTALE del PANCREAS markers tumorali sensibilità specificità CA 19/9 83% 82% CEA 77% 83% CA 50 77% 84% CA 242 81% 81% DU-PAN 2 80% 89%

ADENOCARCINOMA DUTTALE Arteriografia tripode celiaco del PANCREAS METODICHE di IMAGING 2° STEP Colangio-Wirsung RM EUS+FNA/FNB 3° STEP PET con FDG Arteriografia tripode celiaco PTC 1° STEP Ecografia Eco color Doppler TC multistrato

COLANGIO- WIRSUNG RM T metastasi T

ERCP

Quando non troviamo il tumore (< 1 cm) ! Eco-endoscopia Quando non troviamo il tumore (< 1 cm) !

PET con FDG Ca testa pancreas Meta epatica

ARTERIOGRAFIA

ADENOCARCINOMA DUTTALE del PANCREAS TC MULTISTRATO Esperienza personale di 130 casi INTERESSAMENTO SENSIBILITA’ 93% VASCOLARE SPECIFICITA’ 100% METASTASI NON RILEVATE EPATICHE NEL 20% dei CASI CARCINOSI NON RILEVABILE PERITONEALE

Adenocarcinoma duttale: STADIO ALLA DIAGNOSI %

ADENOCARCINOMA DUTTALE del PANCREAS T1 LIMITATO al PANCREAS <2 CM. T2 LIMTATO AL PANCREAS >2CM. T3 ESTESO OLTRE IL PANCREAS SENZA INTERESSAMENTO DEL TRIPODE CELIACO e DELL’ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE T4 ESTESO AL TRIPODE CELIACO e/o ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE TNM N0 NON METASTASI LINFONODALI REGIONALI N1 METASTASI LINFONODALI REGIONALI N1a 1 SOLO LINFONODO N1b 2 O PIU’ LINFONODI M0 NON METASTASI a DISTANZA M1 METASTASI AJCC 2013

T1-2 N0 N0 M0 T3 M0 N0-1 M0 N0-1 ogni N M0 M1 STADIO I STADIO IV ADENOCARCINOMA DUTTALE del PANCREAS STADIO I T1-2 N0 M0 STADIO II T1-2 N0 M0 T3 N0-1 M0 STADIO III T4 N0-1 M0 STADIO IV ogni T ogni N M1 AJCC 2013

LAPAROSCOPIA ED ECOGRAFIA LAPAROSCOPICA CARCINOMA ESOCRINO del PANCREAS LAPAROSCOPIA ED ECOGRAFIA LAPAROSCOPICA n. casi sensitbilità per metastasi % laparotomie evitate Cuschieri 1988 Warshaw 1993 Bemelman 1995 Del Castillo1995 Conlon 1996 John 1998 Jimenez 2000 73 98% 30 41 86 96% 23 76% 17 114 93% 24 115 75% 36 50 94% 38 97% 31 125

ECOGRAFIA DIAGNOSTICA INTRAOPERATORIA ESPLORAZIONE CHIRURGICA ADENOCARCINOMA DUTTALE del PANCREAS DIAGNOSTICA INTRAOPERATORIA ESPLORAZIONE CHIRURGICA ESAMI CONTRASTOGRAFICI colangiografia wirsungrafia BIOPSIA ECOGRAFIA

METASTASI EPATICA RAPPORTI VASCOLARI BIOPSIA MASSA

-Alcolizzazione dei plessi nervosi TERAPIA PALLIAZIONE Stent via ERCP Derivazioni Chirurgiche: Bilio-enteriche Gastro-enteriche RESEZIONE -Alcolizzazione dei plessi nervosi

STENT PER VIA ENDOSCOPICA

STENT PER VIA PERCUTANEA