Il delirio nell’anziano ospedalizzato F Pavone Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura di Pavia, UO Psichiatria di Pavia AO Pavia, Policlinico San Matteo in collaborazione con NL Liberato Referente UO Medicina Interna PO Casorate Primo AO Pavia

de lira fuori dal solco

uscire dai binari

quadri clinici ed eziologia

Caducità e visioni in 3D.....

Delirio Delirium Demenza

La persona anziana bizzarra La persona bizzarra, e cioè particolare, “originale”, fuori dal comune o dalla norma, balza all’occhio per alcune sue caratteristiche peculiari: p. e. parla ad alta voce con se stessa oppure dialoga con “presenze” per noi impercettibili; può avere esplosioni di gioia o di ira a noi incomprensibili; presenta magari comportamenti strani, come p. e. chiudersi in casa per paura di essere catturato, maltrattato, derubato, avvelenato. Spesso in questi casi siamo di fronte a casi definiti come psicosi.

La persona anziana bizzarra La psicosi è un disturbo mentale, in cui: - i pensieri - gli affetti - la capacità di esaminare e giudicare la realtà - la capacità di relazionarsi con gli altri sono compromessi, al punto di interferire profondamente sulla capacità di affrontare la realtà.

La persona anziana bizzarra Tra i sintomi tipici della psicosi troviamo: la frammentazione della propria identità le allucinazioni i deliri la chiusura verso il mondo esterno

La persona anziana bizzarra Nella persona anziana le psicosi più frequenti sono: la schizofrenia residua una schizofrenia povera di sintomi floridi come le allucinazioni e i deliri, caratterizzata principalmente dal ritiro, dalla passività, da un’attenzione verso gli altri spenta, da una cura di sé scadente; la psicosi delirante senile (o paranoia), in cui prevalgono i deliri, p. e. di persecuzione, di veneficio, di gelosia o di grandezza. In questa forma non si riscontrano allucinazioni la parafrenia (o sindrome psicotica ad esordio tardivo) che ricorda a grandi linee una schizofrenia; è più frequente nelle donne, in persone con deficit visivo e/o uditivo e con una personalità di tipo eccentrico. È caratterizzata principalmente da deliri e allucinazioni uditive; la sindrome delirante organica, in cui i sintomi della psicosi sono secondari a una causa fisica, come i tumori cerebrali, i morbi di Parkinson e di Alzheimer, ecc.

Dal delirio verso il delirium: la persona anziana confusa

La persona anziana confusa La confusione mentale si manifesta con : uno scadimento della coscienza, con incapacità di pensare con l’abituale chiarezza e coerenza, smarrimento, disturbi della concentrazione e dell’attenzione disorientamento spazio-temporale deficit della memoria a breve termine illusioni, allucinazioni ansia, euforia, fatuità irrequietezza o immobilità ecc.

La persona anziana confusa La confusione può nascere per: A) cause organiche, come p. e. febbre elevata, sostanze tossiche (alcol, farmaci, funghi ecc.), diabete scompensato, cirrosi epatica, meningiti, tumori cerebrali. Lo stato confusionale da causa organica viene indicato anche come delirium. B) oppure per cause psicologiche, come l’ospedalizzazione, la perdita del coniuge ecc. In tal caso di parla anche di psicosi confusionale.

DELIRIO O DEMENZA?

DELIRIUM DEMENZA INSORGENZA DECORSO PROGRESSIONE DURATA COSCIENZA acuta o subacuta, spesso alla sera cronica, insidiosa DECORSO di breve durata, fluttuante, peggiora alla sera, notte e risveglio lungo, stabili nel tempo PROGRESSIONE inattesa, brusca lenta ma costante DURATA da ore a settimane, raramente lunga mesi o anni COSCIENZA ridotta compromessa solo nelle forme severe VIGILANZA iperattività, apatia, fluttuante generalmente normale ATTENZIONE gravemente compromessa, fluttuante compormessa solo nelle forme severe

COMPORTAMENTO MOTORIO DELIRIUM DEMENZA ORIENTAMENTO peggiorato, fluttuante generalmnte normale MEMORIA compromissione memoria recente e immediata compromissione memoria recente e remota PENSIERO disorganizzato, distorto, rallentato o accelerato, parla incoerentemente difficoltoso alle astrazioni, pensiero e giudizio impoverito PERCEZIONE distorta, allucinazioni percezioni errate, spesso assenti COMPORTAMENTO MOTORIO ipocinetico, ipercinetico o misto normale, può esserci aprassia CICLO SONNO-VEGLIA disturbato, talora invertito frammentato

le aree critiche dei quadri “psico-organici”

Disturbo dello stato di coscienza (ridotta consapevolezza dell’ambiente) con ridotta capacità di fissare, mantenere e spostare l’attenzione Alterazioni della sfera cognitiva (deficit di memoria, disorientamento temporo-spaziale, disturbi del linguaggio) non giustificabili da una demenza preesistente o in evoluzione Il disturbo si manifesta in un periodo di tempo breve (di solito ore o giorni) ed ha un decorso fluttuante nel corso della giornata

classificazione del delirium

25% IPERATTIVO: allucinazioni, agitazione psicomotoria, aggressività (astensione da alcool, intossicazioni (amfetamine), …) IPOATTIVO: ipocinesia, sopore, letargia (encefalopatia epatica, ipercapnia, ….) MISTO: alternanza delle due condizioni (sedazione diurna ed agitazione notturna) 25% 40%

eziologia

il delirio nell’anziano ospedalizzato

PREVALENTE presente all’ingresso 10-22% PREVALENTE presente all’ingresso INCIDENTE si sviluppa durante la degenza 10-33%

25% dei pazienti con delirium delirium nel 40%

diagnosi

CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM) Inouye SK et al. Clarifying confusion: the Confusion Assessment Method, a new method for detection of delirium. Ann Intern Med 1990; 113: 941-8

Perdita dell’attenzione 1 Insorgenza acuta C’è stato un cambiamento acuto nello stato mentale del paziente rispetto alla sua situazione di base? 2 Andamento fluttuante Il comportamento anormale varia nel corso della giornata (va e viene o si modifica di intensità)? 3 Perdita dell’attenzione 4 Disorganizzazione del pensiero 5 Alterato livello di coscienza CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM)

prognosi durante il ricovero

Survival of patients with neither delirium nor dementia, dementia alone, delirium alone, or delirium superimposed on dementia. Hazard ratio (HR) and 95% confidence interval (C.I.) were computed in Cox regression models where comorbidity and Barthel Index before admission were covariates, and patients with neither delirium nor dementia made up the reference group. Black solid line = no delirium, no dementia; black dotted line = dementia; grey solid line = delirium; grey dotted line = delirium superimposed on dementia

Survival of patients with neither delirium nor dementia, dementia alone, delirium alone, or delirium superimposed on dementia. Hazard ratio (HR) and 95% confidence interval (C.I.) were computed in Cox regression models where comorbidity and Barthel Index before admission were covariates, and patients with neither delirium nor dementia made up the reference group. Black solid line = no delirium, no dementia; black dotted line = dementia; grey solid line = delirium; grey dotted line = delirium superimposed on dementia

prognosi dopo il ricovero

Survival of patients with neither delirium nor dementia, dementia alone, delirium alone, or delirium superimposed on dementia. Hazard ratio (HR) and 95% confidence interval (C.I.) were computed in Cox regression models where comorbidity and Barthel Index before admission were covariates, and patients with neither delirium nor dementia made up the reference group. Black solid line = no delirium, no dementia; black dotted line = dementia; grey solid line = delirium; grey dotted line = delirium superimposed on dementia

Survival of patients with neither delirium nor dementia, dementia alone, delirium alone, or delirium superimposed on dementia. Hazard ratio (HR) and 95% confidence interval (C.I.) were computed in Cox regression models where comorbidity and Barthel Index before admission were covariates, and patients with neither delirium nor dementia made up the reference group. Black solid line = no delirium, no dementia; black dotted line = dementia; grey solid line = delirium; grey dotted line = delirium superimposed on dementia

prevenzione e trattamento

ambiente e contenimento psicologico

Ambiente calmo e tranquillo Buona illuminazione, evitando le ombre Conservare ritmo giorno-notte Evitare deprivazione sensoriale (occhiali, protesi acustiche) Favorire orientamento (orologi, calendari, …) Campanello chiamata accessibile Oggetti familiari Evitare più pazienti con delirio Evitare trasferimenti, cambiamenti, …

contenzione farmacologica sovraccarico cardio-respiratorio impossibilità alla terapia pericoloso per sé e per gli altri

contenzioni altre

Idratazione ed apporto nutrizionale Ossigeno se necessario Staff costante Evitare trasferimenti, cambiamenti, … Mobilizzazione Rimuovere possibili cause (dolore, stipsi, dolore, …)

verso una buona fine...

Idratazione ed apporto nutrizionale Ossigeno se necessario Staff costante Evitare trasferimenti, cambiamenti, … Mobilizzazione Rimuovere possibili cause (dolore, stipsi, dolore, …)