2° modulo: dati epidemiologici e principi di anatomia In questa sezione vengono illustrati i seguenti argomenti dati epidemiologici relativi alla presenza di patologie muscolo-scheletriche nei diversi comparti lavorativi raffrontandolo con quello socio-sanitario Principi di anatomia relativi all’apparato muscolo-scheletrico utili a comprendere le problematiche di sicurezza e salute per i lavoratori quando movimentano carichi SPP HSR corso MMP multimed

Dati epidemiologici alla fine degli anni ’90 è stata condotta un’indagine in Europa sulla percentuale di lavoratori interessati da attività lavorative che li espongono a rischi di patologie muscoloschelettriche Il grafico evidenzia l’alto livello di esposizione del personale del comparto socio sanitario in particolare per l’attività di movimentazione dei carichi (circa 30%) e per le posture disergonomiche (circa 40%) SPP HSR corso MMP multimed

Dati epidemiologici Nella stessa indagine è stato valutato il livello di percezione del rischio di patologie muscoloschelettriche nei diversi comparti lavorativi: Il grafico evidenzia l’alta percezione del rischio nell’area sociosanitaria SPP HSR corso MMP multimed

Dati epidemiologici Come si vede da questa slide a fronte di un’alta percezione del rischio si ha un elevato riscontro in termini epidemiologici di problemi muscoloschelettrici nel comparto socio sanitario SPP HSR corso MMP multimed

a) situazioni operative NOTE EPIDEMIOLOGICHE Lo sviluppo di lombalgia nella categoria infermieristica è un rischio professionale legato alla movimentazione manuale dei pazienti Esistono tuttora molte incertezze relativamente a quali siano le manovre e le procedure maggiormente implicate nella genesi e nella promozione di tale quadro sintomatologico e questo per i seguenti motivi: 1) Difficoltà ad inquadrare entro schemi predefinitie riproducibili l’entità e il grado della sintomatologia riferita 2) Esistenza di molteplici variabili potenzialmente implicate, come ad esempio: a) situazioni operative b) frequenza degli atti, movimenti di flessione e torsione del tronco, età, fumo c) parametri antropometrici, sesso, fattori psicosociali, grado di soddisfazione, percezione dello sforzo e dell’intensità del lavoro 3) La prevalenza e l’incidenza della lombalgia nella categoria infermieristica appaiono sottostimate per problematiche relative al tipo di studi epidemiologici condotti e per la difficoltà di confrontare i risultati SPP HSR corso MMP multimed

Studi condotti in america alla fine degli anni ’90 hanno comunque evidenziato una maggiore prevalenza di casi di patologie muscoloschelettriche nel comparto sanitario rispetto ad altri comparti lavorativi Del resto è abbastanza evidente come a tutta l’area sanitaria sia trasversalmente interessata da due fattori di rischio principali, ovvero rischio biologico in primis e quindi rischio da movimentazione dei pazienti SPP HSR corso MMP multimed

Analoga evidenza è stata raccolta in due studi multicentrici condotti in Italia tra la fine degli anni ’90 e il 2002 dove si evidenzia un rapporto da 1 a 3 tra il comparto infermieristico e altri comparti lavorativi SPP HSR corso MMP multimed

la prevalenza di ernia discale è pari a 4,3% Dai dati di uno studio multicentrico italiano condotto su oltre 3000 addetti all’assistenza ospedaliera la prevalenza di tutte le alterazioni malformative del rachide è risultata pari al 2,4% la prevalenza di ernia discale è pari a 4,3% La popolazione lavorativa infermieristica esposta alla movimentazione dei pazienti è circa 500.000 lavoratori, prevalentemente femminile Circa 8-12% soffre di lombalgia, con allettamento e perdita di giorni lavorativi Circa 6-12% ha limitazioni (inidoneità temporanee e/o permanenti) inerente la MMP/MM 12% nelle RSA, 6,3% negli ospedali per acuti SPP HSR corso MMP multimed

Ovviamente all’interno dello steso comparto lavorativo socio-sanitario i livelli di incidenza sono differenti a seconda della specificità delle patologie trattate, così come è emerso dal medesimo studio multicentrico prima detto in cui le prevalenze sono fortemente legate all’area medica considerata SPP HSR corso MMP multimed

Le patologie del rachide Si parla genericamente di dorsalgia e si intende un dolore toracio posteriore, spesso accompagnato da dolore irradiato alla parete anteriore del torace o ai quadranti superiori dell’addome. Può manifestarsi in forma acuta o cronica. Le cause di dorsalgia acuta possono essere: Lesioni dei dischi intervetrebali Dislocazione delle articolazioni itervertebrali Fratture da schiacciamento vertebrale da osteoporosi Fratture vertebrali patologiche da neoplasia E’ evidente che fenomeni acuti a genesi occupazionale configurano l’infortunio sul lavoro, spesso correlati all’attività di movimentazione dei carichi come elemento causale. Le dorsalgie croniche invece possono avere origine vertebrale e non. Le cause possono dipendere o meno dall’effettuazione di attività di movimentazione dei carichi, che anche quando non ne sia la causa deve essere evitata perché attività che determinerebbe un peggioramento del quadro clinico o della sintomatologia SPP HSR corso MMP multimed

Le patologie del rachide La colonna lombosacrale è la più sollecitata nell’attività di movimentazione dei carichi MA anche la più la soggetta a patologie NON professionali (difficile trovare una persona anziana che non manifesti disturbi alla colonna vertebrale, che non soffra di mal di schiena) Vi sono però mansioni lavorative, o meglio attività lavorative, che sono incompatibili con le patologie muscolo-schelettriche, perché peggiorative o causanti principali delle patologie del rachide lombare: in particolare tutte le mansioni lavorative che determinano la movimentazione di pesi o il mantenimento di posture fisse e prolungate. E’ possibile classificare le patologie del rachide lombo-sacrale in due gruppi 1- patologie non eziologicamente correlabili con l’attività lavorativa ma influenzate negativamente dal sovraccarico biomeccanico del rachide provocato dalla movimentazione manuale dei carichi (MMC) 2 - Patologie multifattoriali in cui il sovraccarico della colonna legato a MMC può agire da causa o concausa nella genesi della malattia SPP HSR corso MMP multimed

IL RACHIDE COME ASSE E PROTEZIONE DEL MIDOLLO SPINALE NOZIONI DI BASE DI ANATOMIA UMANA IL RACHIDE COME ASSE E PROTEZIONE DEL MIDOLLO SPINALE IL RACHIDE E’ IL PILASTRO CENTRALE DEL TRONCO IL TRATTO CERVICALE OCCUPA IL 3° POSTERIORE DEL COLLO VICINO AL CENTRO DI GRAVITA’ DEL CAPO IL TRATTO DORSALE OCCUPA IL 4° POSTERIORE DEL TORACE SPOSTATO INDIETRO DAGLI ORGANI MEDIASTINICI IL TRATTO LOMBARE OCCUPA LO SPAZIO MEDIANO SPORGENDO NELLA CAVITA’ ADDOMINALE PER SOPPORTARE IL PESO DELLA PARTE SUPERIORE DEL TRONCO IL RACHIDE SVOLGE FUNZIONE DI PROTEZIONE DELL’ASSE NERVOSO SPP HSR corso MMP multimed

LE CURVE DEL RACHIDE PIANO FRONTALE Il rachide nel suo insieme visto di fronte o dal dorso è rettilineo PIANO SAGITTALE Il rachide nel suo insieme visto di lato presenta 4 curve: curva sacrale – concavità anteriore curva lombare – concavità posteriore curva dorsale – convessità posteriore lordosi cervicale – concavità posteriore LA PRESENZA DELLE CURVE RACHIDEE AUMENTA LA RESISTENZA DEL RACHIDE ALLE SOLLECITAZIONI DI COMPRESSIONE ASSIALE Secondo Delmas il rachide con curve accentuate è di tipo funzionale dinamico mentre quello con curve appiattite è di tipo funzionale statico SPP HSR corso MMP multimed

COME E’ COSTITUITA UNA VERTEBRA TIPO La vertebra è costituita dal corpo vertebrale e dall’arco posteriore Il corpo vertebrale ha la forma di un cilindro, meno alto che largo, con la faccia posteriore smussa L’arco posteriore ha forma di ferro di cavallo; su di esso si fissano le apofisi articolari e risulta così diviso in due parti: 1) anteriore – peduncoli 2) posteriore – lamine Sulla parte posteriore sulla linea mediana dell’arco si fissa l’apofisi spinosa Sul massiccio delle apofisi articolari si saldano le apofisi trasverse Lungo tutto il rachide possiamo individuare tre colonne: Una colonna principale – corpi vertebrali Funzione statica Due colonne secondarie – sovrapposizione delle apofisi spinose Funzione dinamica SPP HSR corso MMP multimed

LE DIVISIONI FUNZIONALI DEL RACHIDE Pilastro anteriore: funzione statica Pilastro posteriore: funzione dinamica Esiste una unione funzionale fra il pilastro anteriore e quello posteriore assicurata dai peduncoli vertebrali Ogni vertebra rappresenta una leva di primo tipo dove l’articolazione interapofisaria (1) è il punto d’appoggio Questo sistema di leva permette un’ammortizzamento diretto e passivo a livello dei dischi (2); un’ammortizzamento indiretto e attivo a livello dei muscoli delle docce vertebrali (3) per mezzo delle leve formate da ogni arco posteriore SPP HSR corso MMP multimed

IL DISCO INTERVERTEBRALE L’articolazione fra due corpi vertebrali adiacenti è chiamata anfiartrosi: i due piatti vertebrali sono uniti dal disco intervertebrale Il disco intervertebrale (N) è costituito dal: Nucleo polposo: gelatinoso, contenente l’88% di acqua. All’interno del nucleo non vi sono vasi e nervi Anello fibroso (A) formato da: Fasci fibrosi concentrici a decorso obliquo e incrociato rispetto ai fasci vicini Il nucleo è rinchiuso sotto pressione in un alloggiamento inestensibile fre i due piatti vertebrali e l’anello fibroso SPP HSR corso MMP multimed

I MOVIMENTI VERTEBRALI Movimenti di inclinazione: Inclinazione sul piano sagittale: flessione e estensione Inclinazione sul piano frontale: inclinazione laterale Movimenti di rotazione: Dei piatti vertebrali in rapporto l’un l’altro Movimenti di scivolamento di un piatto sull’altro ogni movimento è di modesta ampiezza ed è solo la somma dei movimenti di numerose articolazioni di tale tipo che si possono ottenere movimenti ampi SPP HSR corso MMP multimed

IL NUCLEO DISCALE COME DISTRIBUTORE DI PRESSIONE Gli sforzi esercitati sui dischi intervertebrali sono notevoli e tanto maggiori più ci si avvicina al sacro Il nucleo sopporta il 75% del carico, mentre l’anello fibroso ne sopporta soltanto il 25% Il nucleo agisce come un distributore di pressione in senso orizzontale sull’anello. Se viene sollevato un carico durante il raddrizzamento della colonna le pressioni si avvicinano ai limiti di rottura La pressione del nucleo, anche se non caricato, non è nulla, a causa dell’idrofilia che lo fa gonfiare nel suo alloggiamento inestensibile; tale stato di precompressione gli permette di resistere meglio agli sforzi di compressione e inflessione. Con l’età il nucleo perde la sua idrofilia e riducendosi la pressione interna si riduce anche la precompressione con riduzione di elasticità del rachide SPP HSR corso MMP multimed

IL NUCLEO E LA MIGRAZIONE DELL’ACQUA Esercitando una pressione statica sul nucleo, come ad esempio il mantenimento della postura eretta, l’acqua contenuta nella sostanza gelatinosa del nucleo fuoriesce verso il centro dei corpi vertebrali. Se tale pressione si mantiene nel tempo si ha una riduzione di spessore del disco che può raggiungere per tutto il rachide anche i 2 cm. Inversamente accade la notte con il decubito dorsale: il disco ritrova il suo spessore originale Studi di Hirsh hanno dimostrato che la riduzione di spessore del disco e la reintegrazione dello spessore iniziale richiedono un certo tempo e quindi se carichi e scarichi del disco sono ripetuti con frequenza ravvicinata il disco non ha il tempo di riacquistare lo spessore iniziale. Quando carichi e scarichi sono mantenuti a lungo il disco non riacquista lo spessore iniziale e si osserva un fenomeno di invecchiamento SPP HSR corso MMP multimed

LA COMPRESSIONE SOTTO SFORZO SUL DISCO I dischi lombo-sacrali sono quelli che sopportano le compressioni maggiori in quanto sopportano la maggior parte del peso corporeo. Se si associa il tono muscolare e l’eventuale sollevamento di carichi si comprende come i dischi del tratto lombare siano sottoposti a sforzi che possono andare oltre la loro resistenza. Lo spessore del disco è maggiore se il disco è sano e a riposo. Se lo si carica con 100 Kg si schiaccerà, allarganosi, di 1,4 mm. In un disco patologico lo spessore si ridurrà di 2 mm e non riuscirà a recuperare il suo spessore iniziale. Il progressivo schiacciamento del disco altera le articolazioni interapofisarie con conseguente successiva insorgenza di artrosi SPP HSR corso MMP multimed

IL DISCO INTERVERTEBRALE E I MOVIMENTI ELEMENTARI ELONGAZIONE E COMPRESSIONE ASSIALE A) Prima di qualsiasi sollecitazione le fibre dell’anulus sono in tensione: stato di precompressione B) Quando si ha uno sforzo di elongazione assiale i piatti vertebrali si allontanano aumenta lo spessore del disco la larghezza diminuisce la tensione delle fibre dell’anello aumenta il nucleo assume una forma più sferica e diminuisce la pressione interna C) Quando si esercita una compressione assiale: il disco si schiaccia e si allarga il nucleo si appiattisce e la sua pressione interna aumenta trasmettendosi alle fibre più interne dell’anulus la tensione delle fibre dell’anulus aumenta SPP HSR corso MMP multimed

IL DISCO INTERVERTEBRALE E I MOVIMENTI ELEMENTARI COMPRESSIONI SIMMETRICHE: ESTENSIONE E FLESSIONE Le compressioni simmetriche: Estensione: La vertebra superiore si sposta all’indietro con diminuzione dello spazio intervertebrale e spostamento in avanti del nucleo con aumento della tensione delle fibre dell’anulus che tendono a riportare la vertebra nella posizione iniziale Flessione: La vertebra superiore scivola in avanti con diminuzione dello spazio intervertebrale anteriore e spostamento all’indietro del nucleo con aumento della tensione delle fibre dell’anulus che tendono a riportare la vertebra nella posizione iniziale SPP HSR corso MMP multimed

IL DISCO INTERVERTEBRALE E I MOVIMENTI ELEMENTARI INFLESSIONE LATERALE E ROTAZIONE ASSIALE Il nucleo è spinto verso la convessità della curvatura Rotazione assiale: Le fibre dell’anello si tendono con direzione obliqua contraria al senso di rotazione; le fibre intermedie la cui obliquità è inversa sono detese; le fibre degli strati centrali – le più oblique – sono al massimo della tensione. Il nucleo è fortemente compresso e la pressione interna aumenta proporzionalmente alla rotazione Il movimento di flessione e rotazione è quello che ha la tendenza a lacerare l’anello fibroso e a sospingere il nucleo attraverso le fibre dell’anello SPP HSR corso MMP multimed

LA ROTAZIONE DEL RACHIDE DURANTE L’INCLINAZIONE LATERALE Durante i movimenti di inclinazione laterale del rachide i corpi vertebrali ruotano su loro stessi in modo che la loro linea mediana anteriore si sposta verso la convessità della curvatura Questa rotazione avviene per: la compressione dei dischi la messa in tensione dei legamenti 1) L’inflessione laterale aumenta la pressione del disco dal lato della concavità: la sostanza del disco tende a sfuggire dal lato della convessità determinando la rotazione 2) I legamenti del lato convesso entrano in tensione e tendono a spostarsi verso la linea mediana. I due meccanismi sono sinergici e contribuiscono alla rotazione dei corpi vertebrali nello stesso senso SPP HSR corso MMP multimed

Analisi dei carichi discali Studi condotti a livello biodinamico hanno evidenziato la sussistenza di livelli di rischio di patologie professionali differenti in relazione al carico discale lombo-sacrale, in particolare rischio elevato se il carico discale è superiore a 650/700 kg/cm rischio medio se il carico discale è compreso tra i 300 e i 500 kg/cm rischio basso se il carico discale inferiore ai 300 kg/cm SPP HSR corso MMP multimed 25

Occorre tenere conto che in verità i limiti di azione di movimentazione dei carichi a causa dell’invecchiamento delle strutture osseo-tendinee tendono comunque a diminuire Analogamente se carichi e scarichi del disco sono ripetuti con frequenza ravvicinata il disco non ha il tempo di riacquistare lo spessore iniziale. Quando carichi e scarichi sono mantenuti a lungo il disco non riacquista lo spessore iniziale e si osserva un fenomeno di invecchiamento che determina quindi una riduzione del limite massimo del carico discale SPP HSR corso MMP multimed

Rischi legati alla movimentazione dei carichi in ambito sanitario? Possiamo avere essenzialmente tre tipologie di attività di movimentazione dei carichi, ovvero. Movimentazione di carichi inanimati come pacchi, materiali, ovvero elementi il cui peso grava completamente sugli arti superiori - è questa una situazione che per la frequenza con cui viene eseguita si presenta di norma a basso rischio Si valuta il rischio utilizzando il metodo del NIOSH che valuta se nelle condizioni reali si movimenta un carico ideale a contenere il rischio (quanto, come, dove con che frequenza) Movimentazione dei pazienti, situazione in cui risulta difficile comprendere quanto peso grava sull’operatore, dal momento che parte di questo viene scaricato sulle superfici di movimentazione È questa la situazione di maggior rishcio per l’oepratore sanitario, per la frequenza con cui può accadere Si valuta utilizzando il metodo MAPO Azioni di traino e spinta, situazione frequente tra gli operatori sanitari determinata dalla necessità di trasferire i pazienti in barella, o a letto o in carrozzina da una Unità di degenza all’latra o alle aree Diagnostiche e di trattamento specifico Si valuta utilizzando il metodo di Ciriello e Snoock SPP HSR corso MMP multimed

Quali sono le problematiche di movimentazione più frequenti in ambito sanitario? In assoluto l’attività di movimentazione dei pazienti: Da intendere come: Attività di mobilizzazione del paziente A letto Dal letto alla carrozzina/barella/servizi Attività di trasferimento del paziente Su letto Su barella Su carrozzina Quindi Attività di movimentazione dei carichi Movimentazione dei pacchi dei ferri in BO e sterilizzazione Sistemazione materiale sanitario nei depositi (rilevante solo in alcune UO) Servizi di facchinaggio (attività appaltate a servizi esterni) Azioni ripetitive Metodi di valutazione MAPO o altri sistemi di tiposemiqualitativo uilizzati nel mondo anglosassone CIRIELLO e SNOOK (norma ISO 11228 – 2) NIOSH (norma ISO 11228 – 1) OCRA (norma ISO 11228 – 3) SPP HSR corso MMP multimed

LA SORVEGLIANZA SANITARIA La sorveglianza sanitaria viene condotta a cura del Medico Competente con periodicità definita in ragione di: valutazione del rischio età degli esposti a rischio situazione clinica rilevata idoneità formulata La sorveglianza sanitaria si avvale di: Anamnesi remota e prossima mirata alla sintomatologia lombalgica (n. anni di insorgenza, n. episodi l’anno, situazione di insorgenza, necessità di cure, necessità di astensione dal lavoro) Raccolta dati anamnestici relativamente a: sport praticati, peso corporeo, gravidanze sostenute, traumatismi dell’apparato scheletrico, patologie autoimmuni Raccolta anamnestica relativamente a patologie non dell’apparato scheletrico, ma che possano controindicare la movimentazione manuale di carichi: cardiopatie, ipertensione arteriosa grave, diabete, ecc Esame obiettivo mirato al tratto lombosacrale Accertamenti integrativi quali: parere ortopedico e/o fisiatrico, Rx lombo-sacrale e/o rachide in toto, RMN, TAC, EMG arti inferiori, esami ematochimici SPP HSR corso MMP multimed

L’IDONEITA’ LAVORATIVA L’idoneità alla mansione viene definita mettendo a confronto lo stato di salute rilevato con i compiti a rischio per la movimentazione manuale di carichi presenti in mansione Nel caso non sussistano patologie e non vi siano rilievi anamnestici positivi il lavoratore viene considerato idoneo con ricontrollo alla cadenza prevista dal programma di sorveglianza sanitaria Nel caso non sussistano patologie ma vi siano rilievi anamnestici positivi il lavoratore viene considerato idoneo con ricontrollo anticipato rispetto alla cadenza prevista dal programma di sorveglianza sanitaria Nel caso esistano patologie acute in atto che interessino l’apparato scheletrico o altri apparati (cardiovascolare, ecc) si procede all’indicazione di limitazioni parziali o complete delle attività comportanti la movimentazione manuale di carichi* e si prevede un controllo ravvicinato per verificare gli effetti delle terapie consigliate e l’eventuale progressiva reintegrazione all’esecuzione di tutti i compiti di mansione Nel caso esistano esiti stabilizzati di patologie che interessino l’apparato scheletrico o altri apparati (cardiovascolare, ecc) si procede all’indicazione di limitazioni parziali o complete delle attività comportanti la movimentazione manuale di carichi* e si prevede un controllo ravvicinato mirante a verificare la compliance del lavoratore con la mansione Nel caso le patologie riscontrate siano incompatibili con attività di movimentazione carichi si procede all’esenzione completa e permanente * Talune limitazioni possono essere integrate dall’indicazione di utilizzo di presidi di movimentazione (sollevatori, rollboard) che riducono o abbattono il rischio SPP HSR corso MMP multimed