Un approccio al problema in medicina generale Emicrania e cefalea Un approccio al problema in medicina generale Dott.ssa ANNA ROSA MARCHETTI Legnago, 18/09/2018

Quando la testa fa male, tutto il corpo ne risente Quando la testa fa male, tutto il corpo ne risente. Cervantes (1547-1616) Dott.ssa ANNA ROSA MARCHETTI 19/09/2012

Dott.ssa ANNA ROSA MARCHETTI 19/09/2012

Dott.ssa ANNA ROSA MARCHETTI 19/09/2012 Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali Dott.ssa ANNA ROSA MARCHETTI 19/09/2012

È la più comune tra le sindromi dolorose È la più comune tra le sindromi dolorose. In Italia colpisce circa 10 milioni di persone in modo episodico, 2 milioni in modo cronico oltre il 90% dei soggetti ha avuto un episodio significativo di mal di testa nella propria vita 1 episodio di cefalea al mese nel 76% delle donne e il 57% degli uomini E’ pertinente? Dott.ssa ANNA ROSA MARCHETTI 19/09/2012

La malattia neurologica più frequente Affetta una persona su 8 Cefalea primaria cronica come malattia sociale 187 cefalalgici ! Ma non è così Dott.ssa ANNA ROSA MARCHETTI 19/09/2012

Su 1500 assistiti, cefalalgici teorici: 187 ma - 4 casi di cefalea con aura - 37 pazienti con cefalea “miscellanea” Il problema delle codifiche: Emicrania comune 346.1 Altre forme di emicr 346.8 Cefalea emicrania 346.9 Cefalea tensiva 307.81 784.0 cefalea Dott.ssa ANNA ROSA MARCHETTI 19/09/2012

Diagnosi codificata di emicrania in medicina generale: confronto con la prevalenza nella popolazione Dott.ssa ANNA ROSA MARCHETTI 19/09/2012

Possibili cause di insufficiente diagnosi in medicina generale Non consultazione e ricorso all’automedicazione Limitata disponibilità di tempo e conoscenze Complessità dei criteri diagnostici dell’IHS e dimensioni delle LG Variabilità clinica Possibili cause di insufficiente diagnosi in medicina generale Dott.ssa ANNA ROSA MARCHETTI 19/09/2012

CoopMMG RE 2005 19/09/2012

Femmine 34% 47% Maschi E. diagn. E. non diagn 25% 41% 23% 30% Mai consultato un medico L’Emicrania è un disturbo molto comune che si manifesta con attacchi ricorrenti di cefalea, spesso severa, associata in vario modo a disturbi neurologici e neurovegetativi. L’eterogeneità dell’E. non è solo di natura clinica, ma concerne anche la sua evoluzione e l’associazione con altre patologie. Sempre maggiore è la consapevolezza che l’E. non è un disturbo banale, ma rimane una delle affezioni meno diagnosticate e curate: più della metà di coloro che ne sono affetti non ha mai consultato un medico o, se lo ha fatto, non ha avuto la diagnosi di emicrania. Consultato un medico

E’ stato sottolineato che si tratta di una patologia sotto-diagnosticata e questo è dovuto anche al fatto che non sempre il paziente pone il problema al medico e si rivolge all’auto-medicazione Ma per la maggior parte esiste anche la necessità di puntualizzare i criteri diagnostici per poter migliorare l’accuratezza della diagnosi E’ pertinente? Dott.ssa ANNA ROSA MARCHETTI 19/09/2012

..Il paziente cefalalgico … è penalizzato … per la scarsa formazione medica, l’improvvisazione e sottovalutazione … Dicono di noi Dott.ssa ANNA ROSA MARCHETTI 19/09/2012

Percorso diagnostico inadeguato Trattam. farmacol. inadeguato Eccesso di esami Scarsa attenzione del medico Percorso diagnostico inadeguato Paziente scontento Trattam. farmacol. inadeguato Abbandono dei controlli Accessi al P.S.

L’approccio al paziente cefalalgico in Medicina Generale Troppe cose da dire , la clinica è

Il paziente emicranico non è un malato qualsiasi: non va dal medico soltanto per lamentarsi di un disturbo che continua ad affliggerlo. Se impariamo ad ascoltarlo possiamo accorgerci che ci sta raccontando la storia della sua vita, il suo modo di vivere, il modo con cui reagisce e forse anche quei meccanismi più profondi che anche a lui sono oscuri, e ognuno di questi fattori è importante per curare la sua emicrania“.  Oliver Sacks Complessita’ Dott.ssa ANNA ROSA MARCHETTI 19/09/2012

TAB. Domande da fare nella raccolta dell’anamnesi Di quanti differenti tipi di cefalea soffre il paziente? Per ciascun tipo e necessaria una raccolta anamnestica separata. Andamento temporale Perché é venuto adesso alta visita? Da quanto tempo è insorta la cefalea? Quanto è frequente e quale è l'andamento temporale (episodica o quotidiana e/o senza remissione)? Da quanto tempo dura? Caratteristiche Intensità del dolore? Tipo e qualità del dolore? Iocalizzazione e irradiazione del dolore? Sintomi associati? Cause Fattori predisponenti e/o scatenanti? Fattori aggravanti e/o allevianti? Familiarità per cefalea simile? Comportamento Cosa fa il paziente durante la cefalea? Di quanto la sua attività (funzione) e limitata o impedita? Quale farmaco è stato utilizzato, in che modo e con quale risultalo? Stato di salute tra gli attacchi Completamente bene o persistono sintomi o sono presenti sintomi residui? Dubbi, ansietà, paura riguardo gli attacchi ricorrenti e/o la loro causa? TAB. Domande da fare nella raccolta dell’anamnesi Dott.ssa ANNA ROSA MARCHETTI 19/09/2012

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Complessità: come si concilia con i tempi della MG? Per le sue caratteristiche e nonostante il fattore tempo, l’ambulatorio del medico di Medicina Generale consente di instaurare un buon rapporto medico paziente e di monitorare il caso clinico nel tempo Troppe cose da dire , la clinica è

L’approccio in Medicina Generale deve essere molto, molto “smart” Complessità: come si concilia con i tempi della MG? L’approccio in Medicina Generale deve essere molto, molto “smart” Troppe cose da dire , la clinica è

I dieci comandamenti della cefalea Migraine in Primary Care Advisors Screening : Guida alla diagnosi (alcune parti dovranno essere assimilate nella pratica di routine, mentre altre potranno servire come liste di controllo e promemoria). MIPCA- Migraine in Primary Care Advisors Dott.ssa ANNA ROSA MARCHETTI

I dieci comandamenti della cefalea 1) Quasi tutte le cefalee sono benigne e possono essere gestite dalla Medicina Generale 2) Usa fare domande/questionari per valutare l’impatto della cefalea sulla vita quotidiana, per lo screening diagnostico e per aiutare a prendere decisioni 1 -2 Screening/diagnosi Dott.ssa ANNA ROSA MARCHETTI 19/09/2012

La cassetta degli attrezzi Strumenti a disposizione del MMG per lo screening diagnostico dell’emicrania La cassetta degli attrezzi Dott.ssa ANNA ROSA MARCHETTI 19/09/2012

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Il valore dell’immagine Soprattutto con i pazienti che hanno difficoltà a descrivere verbalmente Utilizzare il “come se…” Dott.ssa ANNA ROSA MARCHETTI 19/09/2012

MIgraine Disability Assessment Scale ( numero di giorni persi e/o di ridotta produttività, riferita ai tre mesi precedenti alla visita) DISABILITA’ (def.) Limitazione o perdita (derivante da una menomazione) della capacità di svolgere una attività secondo le modalità e/o nell'ambito considerato normale per uno stato di benessere" Dott.ssa ANNA ROSA MARCHETTI 19/09/2012

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Lo strumento di screening per l’emicrania a tre domande, ID Migraine™, si è dimostrato uno strumento diagnostico valido e affidabile per l’emicrania. La sua semplicità d’uso e le caratteristiche applicative suggeriscono che esso potrebbe migliorare significativamente il riconoscimento dell’emicrania nell’ambito della medicina generale. ID Migraine Lipton RB, Dodick D., Sadovsky R., Kolodner K., Endicott J., Hettiarachchi J., Harrison W. -Un questionario autosomministrato per la diagnosi di emicrania nella medicina generale. Neurology. 2003;61(3):375-82 19/09/2012

ID Migraine La diagnosi di emicrania è probabile se ≥ a 2 Periodo d’osservazione: ultimi tre mesi Segni/sintomi durante un episodio di cefalea Disabilità ≥ a un giorno Nausea Fotofobia La diagnosi di emicrania è probabile se ≥ a 2 Sensibilità 81% Specificità 75% ID Migraine

ID Migraine Validazione della versione italiana dell’ID Migraine anche in P.Socc (Dutto, 2007) ID Migraine 19/09/2012

ID Migraine: semplice, rapido, efficace Versione italiana dell’ID Migraine Si No 1 Quando ha mal di testa avverte nausea o conati di vomito? 2 La luce la disturba (molto di più di quando non ha mal di testa) ? La cefalea ha limitato per almeno un giorno la sua capacita di lavorare, studiare o fare quello che deve? La diagnosi di emicrania è probabile se ≥ a 2 ID Migraine: semplice, rapido, efficace Lipton RB, Dodick D., Sadovsky R., Kolodner K., Endicott J., Hettiarachchi J., Harrison W. -Un questionario autosomministrato per la diagnosi di emicrania nella medicina generale. Neurology. 2003;61(3):375-82 19/09/2012

MIgraine Disability Assessment Scale ( numero di giorni persi e/o di ridotta produttività, riferita ai tre mesi precedenti alla visita) DISABILITA’ (def.) Limitazione o perdita (derivante da una menomazione) della capacità di svolgere una attività secondo le modalità e/o nell'ambito considerato normale per uno stato di benessere" Dott.ssa ANNA ROSA MARCHETTI 19/09/2012

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Paziente con cefalea Escludi cefalee secondarie (<1%) Quale impatto nella vita quotidiana? Emicrania lieve Cefalea Tensiva Episodica (40 – 80%) Considera cefalea a grappolo (<1%) Basso Alto Quanti giorni di cefalea in un mese? <15 >15 Emicrania (10-12%) Cefalea tensiva cronica Emicrania cronica (5%) Frequenze Quanti giorni a settimana analgesici? Sintomi sensoriali associati? Si No <2 >2 Con aura Senza aura No abuso farmaci Cefalea da uso eccessivo farmaci

I dieci comandamenti della cefalea Empowerment del paziente 3) Condividi la gestione dell’emicrania tra medico e paziente; 4) Cerca di personalizzare il trattamento e incoraggia il paziente ad autogestirlo; 5) Segui nel tempo il paziente, preferibilmente con il diario della cefalea; 6) Modifica la gestione dell’emicrania a seconda dei cambiamenti nel tipo di disturbo e nella modalità di presentazione nel corso degli anni 3 -4 -5 -6 Management Dott.ssa ANNA ROSA MARCHETTI 19/09/2012

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I dieci comandamenti della cefalea 7) Rendi disponibile il trattamento per l’attacco acuto a tutti i pazienti con emicrania , raccomandando di assumere il più presto possibile all’inizio dell’attacco; Prescrivi la terapia profilattica ai pazienti che hanno più di quattro attacchi al mese o che non rispondono ai farmaci per l’attacco acuto; 9) Controlla regolarmente la terapia profilattica; 10) Assicurati che il paziente stia bene con il trattamento raccomandato e che sia adeguato al suo stile di vita e alle modalità di presentazione della cefalea 7-8-9-10 Trattamento Dott.ssa ANNA ROSA MARCHETTI 19/09/2012

Uno strumento semplice per valutare l’efficacia della terapia in atto o la necessità di una modificazione Dott.ssa ANNA ROSA MARCHETTI 19/09/2012

L’INVIO AL II° LIVELLO Dott.ssa ANNA ROSA MARCHETTI 19/09/2012

Vantaggi del setting della MG Primo: il mmg ha dei propri pazienti una esperienza pluriennale, che si estende alla conoscenza del contesto (famiglia e storia familiare, lavoro, condizioni socio-economiche, abitazione..) Secondo, anche senza una diagnosi precisa può concludere la visita con una “diagnosi di lavoro” (“working diagnosis”) sufficiente per una decisione clinica: - decisione immediata, è un red flag - test of time , oppure - test of treatment , oppure ……… invio a uno specialista o in ospedale Mmg e spek ad armi pari Dott.ssa ANNA ROSA MARCHETTI 19/09/2012

Criteri di invio al Centro II livello Forme atipiche o rare Forme non responsive al trattamento Uso inappropriato o abuso di farmaci Cefalee essenziali con possibili comorbilità associate (cardio–cerebrovascolari, psichiatriche, oncologiche, ecc.) 1 -2 tentativi di profilassi falliti Cefalea di esordio recente progressivamente ingravescente o persistente Cefalea già nota con peggioramento repentino e/o dubbio di forma secondaria Criteri di invio al Centro II livello Dott.ssa ANNA ROSA MARCHETTI 19/09/2012

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Il Medico di Medicina Generale ha sempre un ruolo fondamentale nella diagnosi e nella gestione complessiva del paziente cefalalgico; Ancora è sottolineata la utilità di una integrazione e di una condivisione dei criteri diagnostici e delle opzioni terapeutiche tra Medicina Generale e specialista Conclusioni Dott.ssa ANNA ROSA MARCHETTI 19/09/2012

“ nel medio termine, la maggior riduzione del carico assistenziale dovuto alle cefalea può essere ottenuta non con nuove scoperte scientifiche o sviluppi terapeutici, ma con piccoli e basilari miglioramenti nella gestione a livello di cure primarie, considerando il paziente seriamente, effettuando una diagnosi e iniziando un trattamento di base“ Dr. Kernick D THE INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY -PRIMARY CARE INTEREST GROUP (Cefalalgia ,2010) Dott.ssa ANNA ROSA MARCHETTI 19/09/2012

CONCLUSIONI - 1 Bibliografia: LG europee Minerva Medica, 2011 Sintesi LG SIGN sulla diagnosi e gestione della cefalea negli adulti Agenas. LG gestione cefalea nell’adulto, 2012 Sitografia: IHC traduzione in italiano MIPCA sito inglese per GP ( Migraine in Primary Care Advisors) …presto online… Dott.ssa ANNA ROSA MARCHETTI 19/09/2012

CONCLUSIONI - 2 Materiali per il medico: Questionario ID Migraine (3 D) Questionario 14 D Flow chart diagnostica per MG Tab. Disaster headache Materiale per i pazienti Questionario cefalea autocompilabile MIDAS scala disabilità Descrivi il tuo mal di testa Diario cefalea tipo 1 e 2 Libretto Neurologia di Legnago …presto online su … Dott.ssa ANNA ROSA MARCHETTI 19/09/2012

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