MASTER IN TERAPIA INTENSIVA DELL’ ETA’ PEDIATRICA (0 - 18 ANNI) Direttore Prof.ssa Paola Papoff “Uso dell’Ossido Nitrico e del Surfattante in un caso di Polmonite Pneumococcica Multilobare Sinistra Complicata” Dott. ssa Vita Valluzzi A. A. 2016 – 2017

Caso Clinico B.M. Femmina, 2 aa +11 m Anamnesi fisiologica: nulla da segnalare; periodo neonatale fisiologico. Eseguite le vaccinazioni obbligatorie per legge, MPR; Tetravalente C, Antipneumococco 13; nessuna patologia degna di nota; peso 13 kg. 12.11.17 Condotta presso il DEAP Policlinico per febbre, insorta dal 6.11.17 (TC Max 39,6°C), associata ad un episodio giornaliero di diarrea, tosse insistente, stizzosa; difficoltà respiratoria, in peggioramento nelle ultime 48 ore, specie in clinostatismo. Esame clinico PS: sofferente, occhi alonati, labbra secche, lingua impaniata eseguiti esami ematochimici di routine ed Rx Torace ed Ecografia polmonare; monitoraggio parametri vitali (SaO2 98% in A/A, EGA 7.42, pCO2 32, pO2 65; HCO3 22.5, EB -3.7).

Rx Torace (eseguito in PS) abbondante versamento pleurico a sinistra con spostamento controlaterale del mediastino, opacamento della base polmonare sinistra

All’ingresso in reparto: respiro spontaneo con SaO2 92% in A/A, polipnea, rientramenti al giugulo ed intercostali; all’ascultazione riduzione del MV a sinistra, presenza di tosse stizzosa; restante EO nella norma emodinamica valida (PA AISx 117, AIDx 70) posizionato catetere vescicale (diuresi scarsa, urine ipercromiche); temperatura febbrile (TC 38,9°C); Eseguiti prelievi ematici di routine ed emocoltura; tampone rettale, faringeo; Inizia Ventilazione con HFNC a 15l/m, FiO2 0,35; fluidoterapia ed antibiotici (Merrem, Vancocina e Claritromicina), eseguito bolo di SF 10ml/Kg in 1 ora; PCR 32.26 mg% Ecopolmonare: esteso addensamento parenchimale a carico del lobo inferiore di sinistra che appare privo di broncogramma aereo; il broncogramma è centrale. Il concomitante versamento pleurico appare in gran parte organizzato con presenza di numerosi tranci di fibrina alla base; a tale livello la distanza del polmone dalla parete toracica è di circa 20 mm: a livello del campo polmonare medio, lungo la linea ascellare media la distanza del polmone dalla parete toracica è molto minore (circa 4 mm) ed il versamento è prevalentemente fluido, al controllo ecografico la trachea non appare deviata.

13.11.17 EGA (pH 7.25, pCO2 52, PO272, HCO3 22.8, EB - 4.5) SaO2 97% con FiO2 0.80 RX Torace: aspetto opaco emitorace sinistro, spostamento mediastino e trachea verso destra. Posizionamento drenaggio pleurico (aspirati 20-30 ml di liquido) PCR 15.47 mg%, PCT 17.44

Intubazione COT 4,5; Ventilazione meccanica a PC (PIP +25, PEEP 7, MAP 13, Ti 0,71, FR 30 atti/m, FiO2 1, Vt 120); FiO2 1, ---> 0,6; Sedazione con Fentanyl, Midazolam e Curaro. Somministrato Surfattante (50 mg/Kg) attraverso broncoscopia selettiva.

14.11.17 Surfattante (50mg/kg) in broncoscopia selettiva Ecopolmonare: sede basale sinistra raccolta fluida a morfologia falciforme con avanzati fenomeni di organizzazione all’interno, in sede medio superiore sinistra raccolta corpuscolata associata a parenchima epatizzato, che si estende per circa 7 cm in senso cranio caudale, formazione localizzata tra parenchima e polmone areato. Discreta quota di parenchima areato in sede apicale sinistra. PCR 11.95 mg%, PCT 8.71

15.11.17 Rx torace: persiste completo opacamento del polmone sinistro. Parametri invariati, FiO2 0,5 EGA (pH 7.37, pCO2 48, PO294, HCO3 26.6, EB 2.1; P/F Ratio 188)

16.11.17 Rx torace: addensamento parenchimale di verosimile origine disventilatoria in sede apicale destra, ulteriore lieve riduzione della espansione polmonare del parenchima a sinistra. Parametri invariati, FiO2 0,5 EGA (pH 7.45, pCO2 54, PO2102, HCO3 31.7, EB 8.6; P/F Ratio 104) PCR 20.69 mg%, PCT 2.35

17.11.17 Rx torace: permane addensamento di gran parte del polmone sinistro, ili congesti, non versamento; ingrandimento di fegato e milza. Parametri ventilatori invariati, FiO2 0.7 EGA (pH 7.30, pCO2 76, PO268, HCO3 31.4, EB 8.5, P/F Ratio 113) Inizia iNO 20 ppm BAL e Coltura Liquido Pleurico POSITIVI per Pneumococco PCR 18.9 mg%, PCT 1.3

20.11.17 Rx torace: riespansione del polmone di sinistra, addensamenti basali meno estesi; alcune aree di ipertrasparenza tondeggianti, verosimilmente riferibili a pneumatoceli. Parametri ventilatori invariati, FiO2 0.65 EGA (pH 7.45, pCO2 52, PO2 73, HCO3 36.1, EB 12.1, P/F Ratio 113) iNO 20 ppm (MetHb nella norma) PCR 5.29 mg%, PCT 0.48

21.11.17 Rx torace: invariato. Ecografia polmonare: addensamento parenchimale in sede basale anteriore con broncogramma aereo, distanza polmone parete toracica circa 8mm, posteriormente, addensamento di tutto il polmone con broncogramma aereo solo centrale, mantello periferico privo di broncogramma; posteriormente la distanza del polmone della parete toracica è di circa 14 mm alla base e 11 mm al terzo medio. Versamento pleurico corpuscolato. Parametri ventilatori: FiO2 0.65 EGA (pH 7.55, pCO2 56, PO2 73, HCO3 36.1, EB 12.1, P/F Ratio 113) iNO 18 ppm (MetHb nella norma) PCR 4.34 mg%, 22.11.17 Rx torace: invariato Parametri ventilatori invariati, FiO2 0.55 EGA (pH 7.45, pCO2 52, PO2 76, HCO3 33.3, EB 10.8, P/F Ratio 127) iNO 15 ppm (MetHb nella norma) PCR 2.53 mg%

24.11.17 Rx torace: netta riduzione degli addensamenti in medio basale sinistra, e del versamento omolaterale, permane ipoespansione del lobo inferiore sinistro. Parametri ventilatori: PIP +21, PEEP 7, Ti 0.72, MAP 12, FR 28 atti/m, FiO2 0.55 EGA (pH 7.38, pCO2 58, PO2 148, HCO3 31, EB 7.8, P/F Ratio 229) iNO 13 ppm (MetHb nella norma) PCR 2.58 mg%, PCT 0.21

Ventilazione: Intubazione dal 13. 11. al 03 Ventilazione: Intubazione dal 13.11. al 03.12; successivamente HFNC iNO dal 17.11 al 01.12 Surfattante: 50 mg/Kg 13.11 e 14.11 in broncoscopia selettiva Sedazione con Fentanyl, Midazolam e Curaro Ematologia: trasfusione con EC il 16.11 ed il 28.11 (Hb 7.5 g% e 7.7 g%) Albumina 5% infusioni (13 -14-16-17.11) Cardiologica: Dopamina (dosaggio max 7,5 mcg/kg/min) Furosemide Enapren Clexane per trombosi vena femorale comune e iliaca esterna; vena superficiale arto superiore sinistro Infettivologia: Vancocina Merrem Claritromicina Nicozid, Rifadin,Piraldina, Etambutolo, Benadon, Urbason dal 17.11. 18.11 (sospetto BAL positivo per tubercolosi; ripetuta analisi, negativo)

Polmoniti acquisite in comunità (Community Acquired Pneumonia, CAP) Per Polmonite *si intende la presenza di: sintomi respiratori insorti acutamente (tachipnea, difficoltà respiratoria, tosse, dolore toracico, rantoli) infiltrato polmonare  alla radiografia del torace (o diagnosi clinica)  febbre > 37,5°C. Le polmoniti acquisite in comunità (community acquired pneumonia, CAP) sono forme che colpiscono soggetti precedentemente sani, non ospedalizzati e senza fattori predisponenti.  Nel mondo si registrano oltre 2 milioni di morti/anno nella fascia d’età < 5 anni, soprattutto nei Paesi in via di sviluppo dove le CAP rappresentano una delle principali cause di mortalità infantile. Nei Paesi industrializzati l’incidenza annuale è di 30-40/1000 sotto i 5 anni e  11-16/1000 tra i 5 e i 14 anni. * K. McIntosh, N Engl J Med, 2002

I patogeni responsabili delle CAP sono numerosi e variano secondo diversi fattori tra i quali anche l’età. Lo Streptococco Pneumoniae è l’agente eziologico più comune in qualunque fascia d’età. Altri batteri responsabili di CAP sono lo Stafilococco Aureus, lo Stafilococco MRSA, lo Streptococco di gruppo A, l’Haemophilus Infl., e i Mycobatteri. Tra gli intracellulari, il Mycoplasma e la Chlamidia Pneumoniae sono i più frequenti nei bambini di età superiore ai 5 anni, sebbene la loro presenza venga ormai spesso riscontrata anche nei più piccoli. I virus sono di più frequente riscontro nei bambini piccoli; fino all’80% delle CAP in età < 2 anni sono virali, e sono rappresentati da RSV, virus Parainfluenzali, Influenzali, Adenovirus e Rinovirus. Infine, un numero significativo di polmoniti (30-50%) è causato da un’infezione mista e in molti casi non si riesce ad isolare nessun patogeno.

Streptococcus Pneumoniae Lo Streptococcus pneumoniae, comunemente detto Pneumococco, è un batterio; la sua capsula è ricoperta da uno strato di polisaccaridi e, a seconda dei polisaccaridi presenti sulla capsula; si distinguono moltissimi sierotipi, oltre 90 sierogruppi, la maggior parte dei quali è in grado di indurre infezioni. Le infezioni causate da S. pneumoniae, che possono essere responsabili di forme non invasive quali l’otite media, la sinusite, la bronchitti ed alla base di gravi forme invasive a carico dell’apparato respiratorio (polmoniti lobari) e del sistema nervoso centrale (meningiti).

Streptococcus Pneumoniae Terapia: antibiotica

Terapie di supporto alla ventilazione Ossido nitrico per via inalatoria Surfattante Ossido nitrico per via inalatoria L’ossido nitrico è un potente vasodilatatore che agisce attraverso l’aumento della concentrazione di cGMP all’interno delle fibrocellule muscolari lisce delle pareti vascolari. La somministrazione per via inalatoria di NO determina riduzione delle resistenze vascolari polmonari e della pressione arteriosa polmonare con minimi effetti sul circolo sistemico. Per questa caratteristica NO è utilizzato in ambito pediatrico/neonatale in svariate patologie cardiopolmonari associate a ipertensione polmonare, e anche nell’adulto in situazioni di disfunzione ventricolare destra da ipertensione polmonare. L’utilizzo di NO nell’ARDS è un argomento a oggi ancora controverso.

Razionale a favore del suo utilizzo: NO determina vasodilatazione polmonare prevalentemente a livello delle unità alveolari maggiormente areate, mentre non raggiungerebbe in quantità significative i capillari polmonari nelle zone atelettasiche o ingombre di essudato, dove peraltro interviene una reazione di vasocostrizione ipossica. Con questo meccanismo, l’aggiunta di NO alla miscela respiratoria aumenterebbe il flusso ematico attraverso le aree di polmone ventilato e ridurrebbe la quota di shunt destro-sinistro mediante un fenomeno di furto, migliorando l’ossigenazione. L’uso dell’ossido nitrico per via inalatoria non è raccomandato di routine nei casi di ipossiemia refrattaria con o senza ipertensione polmonare; il suo uso può dare un miglioramento in via transitoria dell’ossigenazione, ma non riduce la mortalità.

SURFATTANTE Complesso di sostanze tensioattive (fosfatidilserina e altri fosfolipidi, lipidi neutri, colesterolo e proteine) che riveste la superficie degli alveoli polmonari formando una sottilissima pellicola. Il surfattante è prodotto dagli pneumociti di tipo II, a partire dalla trentesima settimana di vita intrauterina. Grazie alle caratteristiche tensioattive delle sostanze che lo compongono, determina la tensione superficiale che si crea all'interfaccia tra aria e alveoli; diminuendo la tensione superficiale polmonare, impedisce che gli alveoli collassino al termine dell'espirazione, provocando un’atelettasia; gioca un ruolo fondamentale nel permettere l'espansione del polmone nel primo atto respiratorio dopo il parto. Una diminuita produzione di surfattante associata a un'aumentata tensioattività del surfattante residuo si osserva nel polmone da shock dell'adulto. Dosaggio 100 - 200 mg/Kg nel neonato; 50 mg/Kg nella popolazione pediatrica L’uso routinario nelle affezioni polmonari complicate dei pazienti in età pediatrica non è raccomandato.

Conclusioni Nonostante la letteratura corrente sia a sfavore dell’uso routinario e del surfattante e dell’ossido nitrico, il loro utilizzo deve essere considerato in quei casi di grave ipossiemia che non migliorano con il solo uso della ventilazione meccanica, prima del ricorso all’ECMO.