Animatore Responsabile del corso Dott.ssa Benini Lucia Codice 2438 APPROFONDIMENTI PDTA Broncopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) Lo stato dell’arte : a che punto siamo ? Animatore Responsabile del corso Dott.ssa Benini Lucia Ferrara 22 marzo 2018

La BPCO è una comune malattia, prevenibile e trattabile, caratterizzata da persistenti sintomi respiratori e limitazione al flusso aereo, che è dovuta ad anomalie delle vie aeree e alveolari solitamente causate da una significativa esposizione a particelle nocive e gas. (Gold 2017) Punti chiave Sintomi : dispnea, tosse e /o produzione di espettorato. Principale fattore di rischio il fumo di sigaretta inalato o gas nocivi Fattori legati all’ospite (anomalie genetiche, anomalo sviluppo polmonare e invecchiamento precoce) Riacutizzazioni Comorbilità

Obiettivo generale del seminario MIGLIORARE L’APPLICAZIONE DEL PDTA BPCO

OBIETTIVI Specifici Ribadire i criteri di accesso Offrire una risposta alle criticità individuate nella prima parte dell’applicazione 31/12/2017 Migliorare e omogeneizzare i percorsi Puntualizzare alcuni aspetti della diagnostica (spirometria) e della terapia per una maggiore appropriatezza Implementare l’integrazione multidisciplinare e multiprofessionale attraverso un modello di medicina proattiva Analizzare il percorso operativo dal 01 gennaio 2018

I dati attuali 180 pazienti con BPCO in stadio A presi in carico al 31/12/2017 3603 individuati come BPCO nelle liste aziendali MMG in attività 243

Le criticità note Dato fumo incompletamente indagato Prevalenza bassa negli stadi iniziali Diagnosi tardiva e fatta negli stadi più avanzati Imprecisione nella stadiazione e nella classificazione per carenze metodologiche diagnostiche La maggior parte dei pazienti hanno una diagnosi senza esame spirometrico Terapia spesso sproporzionata alla gravità della malattia o non commisurabile alla stessa Scarsa compliance alla terapia continuativa

La criticità superata ESENZIONE 057: stadi clinici moderati , gravi e molto gravi

Le criticità riscontrate al 31/12/2017 Criteri di accesso e utilizzo spirometria non appropriati Stadiazione dei pazienti in carico CRITICITA’ FUTURE (o PUNTI DA RISOLVERE) Dismissione da parte degli specialisti Consenso informato come per il diabete. Paziente coinvolto nel piano di cura

Quali e quanti pazienti prendere in carico ? Quali Obiettivi ? Quali e quanti pazienti prendere in carico ? Dove cercare i pazienti da prendere in carico ? Come formalizzare la presa in carico dei pazienti ? Come seguire i pazienti presi in carico ? 12 12 12

PDTA BPCO – Sintesi Operativa AAA 2017 Stadiazione funzionale e clinica della BPCO. Valutazione combinata della BPCO secondo GOLD 2016 13 13 13

PDTA BPCO – Sintesi Operativa Pazienti già Diagnosticati Puntualizzazione degli Obiettivi al 31 dicembre 2017 (è sufficiente raggiungere un solo obiettivo, con la priorità indicata dall’ordine di elencazione) Per i MMG, che hanno, nei propri Elenchi depurati, Pazienti ambulabili con diagnosi documentata di BPCO in possibile Stadio GOLD 2016 A, sarà sufficiente averli stadiati e presi in carico, o averli inviati all’Ambulatorio infermieristico per proseguire l’iter di stadiazione. Per i MMG, che hanno, nei propri Elenchi depurati, Pazienti in Assistenza domiciliare con diagnosi documentata di BPCO, sarà sufficiente averli presi in carico. Per i MMG, che hanno, nei propri Elenchi depurati, Pazienti ambulabili con diagnosi documentata di BPCO in possibile Stadio GOLD 2016 B, C o D, sarà sufficiente averli valutati ed essersi accertati, che siano sotto controllo pneumologico. Per i MMG, che hanno, nei propri Elenchi depurati, Pazienti ambulabili senza referto di Visita pneumologica, che documenti la diagnosi di BPCO, sarà sufficiente averli inviati a Visita pneumologica, previa esecuzione di Spirometria presso l’Ambulatorio infermieristico di riferimento. 14 14 14

PDTA BPCO – Sintesi Operativa AAA 2017 Pazienti già Diagnosticati  Compiti del MMG  (1) Sulla base degli elenchi forniti dall’AUSL e depurati dal MMG, individuare i pazienti in possesso di un referto di visita Pneumologica che documenti la diagnosi di BPCO attraverso una SPIROMETRIA GLOBALE CON BRONCODILATAZIONE  con FEV1 (l) / FVC (l) < 0,70 (Indice di Tiffenau) Indicazioni Iniziare con i pazienti anamnesticamente meno gravi e con FEV1 > 50% 15 15 15

PDTA BPCO – Sintesi Operativa Pazienti già-Diagnosticati  Compiti del MMG  (3) Inviare all’Infermiere della propria MdG, MiR «avanzata» o PDA (Infermiere di riferimento), gli stessi pazienti per l’esecuzione di una Spirometria semplice senza broncodilatazione e la somministrazione dei Questionari CAT ed mMRC. Inoltrare la richiesta di «SPIROMETRIA SEMPLICE» all’Infermiere di riferimento, secondo le modalità concordate con lo stesso (mail o fax), NON con Impegnativa dematerializzata e NON su Modulo del SSN, precisando «PDTA BPCO - STADIAZIONE». «PDTA BPCO - STADIAZIONE» sta ad indicare che l’Infermiere di riferimento, oltre ad eseguire la Spirometria, deve somministrare anche i Questionari. 16 16 16

PDTA BPCO – Sintesi Operativa Pazienti già-Diagnosticati 4. Per i MMG, che hanno, nei propri Elenchi depurati, Pazienti ambulabili senza referto di Visita pneumologica, che documenti la diagnosi di BPCO, sarà sufficiente averli inviati a Visita pneumologica, previa esecuzione di Spirometria presso l’Infermiere di riferimento, attraverso il percorso PDA/Agenda dedicata. Inoltrare all’Infermiere di riferimento, secondo le modalità concordate con lo stesso (mail o fax), NON con Impegnativa dematerializzata e NON su Modulo del SSN, la richiesta di «SPIROMETRIA SEMPLICE», precisando «PDTA BPCO - SOSPETTO». Per i Pazienti con Spirometria semplice compatibile con la diagnosi di BPCO, inoltrare all’Infermiere di riferimento, secondo le modalità concordate con lo stesso (mail o fax), l’impegnativa di «VISTA PNEUMOLOGICA» e «SPIROMETRIA GLOBALE», precisando «PDTA BPCO - SOSPETTO» e barrando la «P». 17 17 17

DESCRIZIONE DEL PERCORSO: CASE FINDING .

Come calcoliamo il pack-year ? N° di sigarette fumate al giorno x n° di anni fumati diviso 20 Es: un paziente ha fumato 15 sigarette al giorno per 40 anni ha 15x40 :20= 30 pack-year di storia

Il MMG intercetta il paziente secondo i criteri già esposti utilizzando anche i questionari allegati Le Linee-Guida GOLD propongono l’utilizzo del questionario riportato di seguito per l’identificazione del paziente con sospetta BPCO, ma possono essere usati altri questionari (in allegato quali il CAT(COPD assessment test) )o mMRC (modificated Medical Research Council)

Criteri Diagnostici La spirometria rappresenta il test strumentale meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo, per determinare la gravità della limitazione del flusso spirometrico. La spirometria unitamente con i sintomi del paziente e la storia di riacutizzazione è di cruciale importanza per la diagnosi , la prognosi e la considerazione degli approcci terapeutici (Gold 2017)

Bisogna indicare nome cognome , data di nascita Modalità di arruolamento Ai pazienti identificati viene proposta l’esecuzione della spirometria. Il MMG esegue una richiesta (no dematerializzata) in cui indica: SPIROMETRIA semplice, quesito diagnostico: “SOSPETTA BPCO”. l’invio della richiesta per Casa della Salute o , ambulatorio di NCP è via mail ! Bisogna indicare nome cognome , data di nascita Per la propria MDG si consegna una richiesta alla propria Infermiera!  

Accesso all’ambulatorio infermieristico di Casa della Salute, NCP o Medicina di Gruppo Il soggetto accede con impegnativa redatta dal MMG all’ambulatorio infermieristico, secondo le modalità organizzative locali (allegato 3). L’infermiere programma su agenda dedicata l’appuntamento per la spirometria. Nel giorno prefissato, il paziente accede all’ambulatorio infermieristico dove l’infermiere raccoglie i dati necessari all'inquadramento: a) redige la scheda infermieristica ed effettua attività di counselling sull'importanza di modificare lo stile di vita (cessazione fumo e svolgimento attività fisica) b) esegue il Test di Fagestrom, CAT e mMRC (se non già somministrati), la saturimetria e la spirometria semplice di cui consegna il tracciato all’assistito c) trasmette l'accertamento infermieristico ed i risultati della spirometria e della saturazione al MMG curante attraverso il sistema informatico

ATTENZIONE AI SINTOMI e alla compilazione dei questionari

Compiti del medico Una volta eseguita spirometria semplice : Il MMG valuta la spirometria sulla base dell’ indice di Tiffeneau (VEMS/CVF 0 FEV1/ FVC) se NORMALE, secondo i parametri indicati dalle Linee Guida internazionali (GOLD), non viene richiesta la visita pneumologica ed il paziente entra nel follow-up gestito in integrazione con l’infermiere e se possibile viene avviato al centro antifumo

Se la spirometria risulta ALTERATA (VEMS/CVF <0,70) Il MMG redige una ricetta dematerializzata per : visita pneumologica e spirometria globale con qd : PDTA BPCO. BARRARE la P. Invia una mail di avvenuta richiesta al PDA, NON MANDA IL PAZIENTE AL CUP Compiti dell’infermiere L’infermiere del PDA prenota la visita, attraverso la lettura nel proprio PC , fruendo di posti riservati nelle agende pneumologiche delle UUOO specialistiche della provincia e comunica telefonicamente al paziente la data della visita

PDTA BPCO – Sintesi Operativa Pazienti neo-Diagnosticati Compiti dello Pneumologo  Confermare la diagnosi di BPCO, evidenziando nel Referto: FVC, FEV1, FEV1/FVC = Indice di Tiffenau; 2. Stadiare funzionalmente e clinicamente la BPCO (STADI A, B, C e D), secondo quanto previsto dal PDTA, in quanto lo STADIO A sarà elegibile alla GI ambulatoriale da parte del MMG.   3. Prendere in carico i pazienti in STADIO B, C e D. 4. Eseguire le visite di controllo nei pazienti in GI se il paziente riacutizza spesso 5. Fornire consulenza telefonica al MMG per i pazienti con BPCO seguiti in Assistenza Domiciliare. 6. Rilasciare le eventuali esenzioni ticket. 28

GESTIONE INTEGRATA: STADIO A i pazienti classificati come portatori di BPCO con ostruzione lieve o moderata (1-2 GOLD) e sintomi lievi (CAT e mMRC), ovvero stadio A GOLD, una volta caratterizzati adeguatamente dallo pneumologo oppure dal MMG se paziente già noto, debbono essere seguiti in condizioni di stabilità dal MMG di riferimento, con l’indicazione ad eseguire una spirometria annuale presso l’ambulatorio infermieristico, ferma restando la possibilità/opportunità di rivalutazione specialistica pneumologica e spirometrica con eventuale broncodilatazione anche in funzione del quadro clinico.

Paziente stadio A INDICE DI TIFFANEAU < 0,7 PNEUMOLOGO: Visita Pneumologica +Spirometria globale con broncodilatazione INDICE DI TIFFANEAU < 0,7 Paziente stadio A MMG Gestione integrata Pazienti di stadio A , già presenti nel nostro elenco+ Tutti gli stadi in ADI INFERMIERIE Spirometria e questionari ad un anno Counseling anti fumo STADIAZIONE Altri stadi Stadi BCD a con integrazione con MMG nei pz in ADI

PDTA BPCO AAA 2018-2020 Obiettivo al 31 dicembre 2018 Entro il 31 dicembre 2018 l'Obiettivo rimane la presa in carico di un numero di pazienti pari al 15% del numero di pazienti rimasti negli elenchi trasmessi dall’AUSL e depurati dal MMG. 31

PDTA BPCO – Sintesi Operativa Pazienti già Diagnosticati COSTRUZIONE DEI REGISTRI DI PATOLOGIA  Compiti del MMG  (6) Inviare i nominativi presi in carico in Stadio A oppure B, C e D in assistenza domiciliare all’e.mail pdtacronici@ausl.fe.it 32 32 32

PDTA BPCO AAA 2018-2020   Pazienti in carico All'inizio di ogni anno il numero di Pazienti con BPCO effettivamente in carico al MMG in GI verrà definito sulla base dell’elenco inviato dall’AUSL all’inizio di dicembre al MMG, successivamente aggiornato dallo stesso e reinviato all’AUSL entro il 31 gennaio dell’anno in corso. 33

Presa in carico Pazienti dal 01 gennaio 2018 PDTA BPCO AAA 2018-2020   Presa in carico Pazienti dal 01 gennaio 2018 La presa in carico del paziente dovrà essere registrata sul modulo delle PIPP con la dicitura “BPCO Attivato” e la dimissione con la dicitura “BPCO dimesso” per affidarlo allo pneumologo in caso di aggravamento. Inoltre la presa in carico dovrà essere segnalata dal MMG anche agli ambulatori infermieristici della cronicità/PDA presso le Case della Salute di riferimento attraverso sistemi informatici. NOTULAZIONE AI FINI DI COMPENSO 34

Documentazione della diagnosi PDTA BPCO AAA 2018-2020   Documentazione della diagnosi La diagnosi dei pazienti presi in carico in GI dal 01 gennaio 2018 dovrà essere documentata attraverso la registrazione nella Scheda Sanitaria Individuale del paziente dell’esito della Spirometria secondo quanto indicato nella Sintesi Operativa. 35

Pazienti in carico al 31 dicembre 2017 PDTA BPCO AAA 2018-2020   Pazienti in carico al 31 dicembre 2017 I Pazienti con BPCO presi in carico nel 2017 vanno notulati sul riepilogo delle PPIP, utilizzando la voce “BPCO Attivata”, entro il primo trimestre 2018. 36

Controlli periodici dei Pazienti presi in carico PDTA BPCO AAA 2018-2020   Controlli periodici dei Pazienti presi in carico Così come previsto dal PDTA i Pazienti con BPCO in Stadio GOLD 2016 A ambulabili, presi in carico in GI, dovranno essere sottoposti almeno a controlli clinici e spirometrici annuali da parte del MMG con l’ausilio dell’Infermiere. 37

Spirometria semplice senza broncodilatazione PDTA BPCO AAA 2018-2020 Spirometria semplice senza broncodilatazione Le MdG devono organizzarsi per essere autonome per l'esecuzione delle spirometrie semplici senza broncodilatazione ai pazienti a rischio di BPCO ed ai pazienti presi in carico in GI. La spirometria eseguita negli ambulatori delle MdG, con spirometro di proprietà, ai pazienti a rischio di BPCO ed ai pazienti presi in carico in GI, così come previsto dal PDTA, sarà riconosciuta come PPIP e notulata con la voce “Spirometria semplice” Tale prestazione potrà essere riconosciuta anche alle MiR avanzate con spirometro di proprietà nel caso non sia disponibile uno spirometro aziendale. 38

ATTENZIONE Inserimento dati : Tabagismo (da problemi) N° di sigarette , BMI Spirometria : valore indice di Tiffeneau (PER AAA) Tosse , dispnea Riacutizzazioni BPCO bronchite cronica ostruttiva (da codifica problemi) ATTENZIONE

BUON LAVORO E GRAZIE PER L’ATTENZIONE