Ricerca sulle Urine – SMI B 41i7.1 Emissione 13.08.2012 Presentazione a cura del Dr. Roberto Rescaldani

Open Government License Ricerca sulle Urine (Data emissione 13.08.12) La presentazione di questo documento è in parte modificata rispetto al testo originale in funzione del formato utilizzato per scopo didattico, come consentito dalla Open Government License Qualsiasi modifica apportata al presente testo deve sottostare alle regole imposte dalla Open Government Licence, consultabile nella presentazione delle Standars for Microbiological Investigation (SMI) di questo sito dopo la home page. Ogni modifica contraria a questa regolamentazione è apportata sotto la diretta responsabilità dell’Autore.

Questa SMI deve essere usata congiuntamente alle altre SMI Ricerca sulle Urine Scopo del Documento Tipi di campione Urina da sacchetto Urine da pannolino Urine da catetere Massaggio prostatico/secrezioni Raccolta urine pulite Aspirato sovrapubico Urine da cistoscopia Urine da uretere Urine da anastomosi ileale Urine da urostomia Urine da mitto intermedio Urine da nefrostomoia Scopo   Questa SMI descrive le procedure e le ricerche batteriologiche dei campioni di urina Queste includono quelli raccolti da mitto intermedio e da raccolta pulita, da sacchetto, anastomosi ileale, uretere, catetere, urostomia, nefrotomia, cistoscopia, aspirato sovrapubico, massaggio prostatico/secrezioni e da pannolino  Questa SMI non descrive sistemi semi-automatici in quanto gli analizzatori devono essere validati e usati secondo le istruzioni del produttore. Questa SMI non comprende la ricerca degli antigeni urinari della Legionella Questa SMI deve essere usata congiuntamente alle altre SMI

Introduzione - Infezione del tratto Urinario s L’infezione delle vie urinaria (IVU) è causata dalla presenza e moltiplicazione dei batteri in una o più sedi del tratto urinario con conseguente invasione dei tessuti Questa condizione può condurre alla comparsa di una grande varietà di sindromi cliniche che includono: pielonefriti acute e croniche (rene e pelvi renale), cistiti (vescica), uretriti (uretra), epididimiti (epididimi) e prostatiti (ghiandola prostatica) L’infezione può diffondere ai tessuti limitrofi (ad esempio ascesso perirenale) o nel torrente circolatorio La protezione dalle infezioni è rafforzata dal flusso costante delle urine e dal regolare svuotamento della vescica. Per molti batteri le urine rappresentano un terreno colturale non idoneo per grado di acidità, elevata concentrazione di urea ed osmolarità variabile e, nell’uomo, probabilmente per l’effetto antibatterico delle secrezioni prostatiche

Introduzione -Termini utilizzati nelle IVU Batteriuria E’ riferita alla possibilità di isolare i batteri con la coltura dalle urine Il paziente può o può non essere sintomatico Pazienti sintomatici I pazienti sintomatici possono essere batteriurici o abatteriurici Nei bambini e negli anziani i sintomi, se presenti, possono essere aspecifici e difficili da interpretare   Frequenza minzione La normale capacità della vescica è di circa 500 ml. Una sua riduzione significativa si accompagna ad Infiammazione acuta che può condurre ad un aumento della frequenza della minzione Disuria La disuria esprime dolenzia e difficoltà alla minzione   L

Introduzione -Termini utilizzati nelle IVU Tenesmo vescicale Desiderio impellente a svuotare la vescica, può indurre incontinenza Nicturia La nicturia è riferita alla necessità di svuotare la vescica una o più volte durante la notte Enuresi notturna L’enuresi notturna è l’Involontario svuotamento delle vescica durante la notte, (letto bagnato) Incontinenza L’incontinenza è la perdita involontaria di urine. La forma più comune è l’incontinenza da stress in cui la perdita si associa ad aumento della pressione intra-addominale conseguente a starnuti, colpi di tosse o a risate Il flusso eccessivo o lo sgocciolamento da incontinenza si associano ad una vescica molto distesa   L

Introduzione -Termini utilizzati nelle IVU   Prostatismo I sintomi del prostatismo includono: esitazione o ritardo nell’iniziare la minzione, intermittenza od interruzione e ridotta forza del getto urinario causato da condizioni patologiche della ghiandola prostatica Colica renale E’ caratterizzata da intenso dolore crampiforme conseguente alla distensione dell’uretere e della pelvi al di sopra di un ostruzione quale un calcolo renale. Spesso associata ad aumento della frequenza della minzione e tenesmo vescicale Batteriuria asintomatica La batteriuria asintomatica si manifesta in modo frequente in alcuni gruppi di pazienti, in particolare negli anziani, donne in gravidanza e pazienti diabetici L

Introduzione - Manifestazioni Cliniche dell’IVU Sindrome uretrale acuta La sindrome uretrale acuta si manifesta nelle donne con sintomatologia acuta del tratto urinario inferiore e basso conteggio microbico, o in assenza di batteriuria dimostrabile o di infezione vulvovaginale IVU non complicata La IVU non complicata si manifesta al contrario in pazienti in buone condizioni di salute Non sussistono concomitanti lesioni strutturali o neurologiche del tratto urinario o altre malattie di tipo sistemico che possano predisporre l’ospite all’infezione batterica Le forme ricorrenti sono di solito causate da microrganismi che risalgono l’uretra Introduzione - Manifestazioni Cliniche dell’IVU

Introduzione - Manifestazioni Cliniche dell’IVU Cistite acuta non complicata La cistite acuta non complicata si manifesta di solito in giovani donne Esordio di tipo acuto con sintomatologia severa, di solito associata a piuria e batteriuria La cistite non complicata si manifesta anche in alcuni uomini IVU complicata   L’IVU complicata si manifesta in pazienti con tracce di lesioni infiammatorie conseguenti ad infezioni ricorrenti o con lesioni strumentali, ostruzioni, calcoli, anomalie anatomiche o fisiologiche o lesioni patologiche a Queste interferiscono con il drenaggio delle urine in una sede del tratto urinario facilitando una prolungata colonizzazione Possono manifestarsi recidive sostenute dallo stesso microrganismo Introduzione - Manifestazioni Cliniche dell’IVU

Introduzione - Manifestazioni Cliniche dell’IVU  IVU complicate - Pielonefrite acuta (pielite) Processo infiammatorio dei reni e delle strutture limitrofe I sintomi includono lombalgia, dolore dorsale o addominale e febbre Possono manifestarsi anche sintomi di cistite La malattia varia da media gravità a forme conclamate di sepsi da Gram egativi e rari pazienti sviluppano complicanze, quali ascessi intra o peri renali Questi casi richiedono spesso provvedimenti diagnostici e terapeutici aggressivi  

Introduzione - Manifestazioni Cliniche dell’IVU   IVU complicate - Pielonefrite cronica (nefrite cronica interstiziale o nefropatia da reflusso) Esistono controversie sulla sua definizione e sulle cause di questa sindrome Rappresenta la seconda causa di insufficienza renale terminale Si ritiene sia conseguente a danneggiamento renale causato da IVU nei lattanti o bambini con reflusso vescicoureterale, o negli adulti con uropatie ostruttive In ogni caso, non è ancora certo se le infezioni ricorrenti causino un danneggiamento progressivo del rene Esempi

Introduzione - Manifestazioni Cliniche dell’IVU   IVU complicate – Ascesso perirnale E’ un’insolita complicanza dell’IVU e si manifesta in pazienti con una o più anomalie anatomiche o funzionali Gli ascessi possono essere confinati nello spazio perirenale o estendersi alle strutture adiacenti L’esame dell’urina rileva piuria, associata o no ad esame colturale positivo Gli agenti causali sono di solito bacilli Gram negativi, ma possono essere isolati anche stafilococchi, o specie Candida Sono state segnalate infezioni miste Esempi

Inntroduzione - Manifestazioni Cliniche dell’IVU   IVU complicate - Prostatite Condizione infiammatoria della prostata, si manifesta con aspetti clinici diversi,alcuni conseguenti ad infezione Le modalità di infezione della prostata comprendono forme uretrali ascendenti, reflusso verso i dotti prostatici di urine infette che riempiono la parte posteriore dell’uretra, invasione batterica rettale per continuità o per diffusione linfatica o per via ematogena IVU complicate - Prostatite batterica acuta Si manifesta in modo conclamato come malattia febbrile e cospicui sintomi specifici e di tipo genitourinario

Introduzione - Manifestazioni Cliniche dell’IVU   IVU complicate - Prostatite batterica cronica IVU complicate - Prostatite batterica cronica Causata da IVU recidivanti e ricorrenti sostenute da microrganismi che persistono nelle secrezioni prostatiche nonostante la terapia antimicrobica Il metodo di Meares Stamey confronta il conteggio dei globuli bianchi (GB) e quello dei batteri di campioni uretrali e da mitto intermedio, ai campioni di urina dopo massaggio prostatico e delle secrezioni prostatiche (ESP)

Introduzione - Manifestazioni Cliniche dell’IVU   IVU complicate – Prostaite batterica cronica (continua) t I massaggi prostatici non devono essere effettuati su pazienti affetti da prostatite acuta sussistendo la possibilità di indurre una batteriemia ingravescente. Tutti i campioni sono raccolti in modo contemporaneo ed analizzati immediatamente a La prostatite batterica cronica è meno frequente della prostatite non batterica. La prostatite batterica è associata all’IVU. I microrganismi responsabili sono simili a quelli che causano l’IVU

Introduzione - Manifestazioni Cliniche dell’IVU   IVU complicate - Pionefrosi Conseguente ad infezione batterica di un uretere ostruito da materiale purulento. Spesso è conseguente ad indagini strumentali di tipo chirurgico La diagnosi è posta con emocoltura o sul pus drenato dal rene

Introduzione - Manifestazioni Cliniche dell’IVU   Esempi di IVU complicate - Ascessi renali IVU complicate -Ascessi renali Sono localizzati nella corteccia del rene e possono insorgere in seguito a btteriemie da Staphylococcus aureus In questi casi può essere presente piuria, ma l’esame colturale delle urine è solitamente negativo Gli ascessi renali sono in progressivo aumento rappresentando una complicanza delle pielonefriti acute causate da batteri Gram negativi Le rare condizioni di pielonefrite enfisematosa, prodotte da ascessi intrarenali multifocali con formazione di gas all’interno del parenchima sono di solito riscontrate nei pazienti diabetici o come complicanze di calcoli renali Escherichia coli è la causa più comune e la condizione comporta una percentuale di mortalità del 70%

Introduzione - Manifestazioni Cliniche dell’IVU   Esempi di IVU complicate - Uretrite Manifestazione comune a pazienti maschi e femmine spesso associata ad IVU ed occasionalmente a prostatite batterica  L’uretrite nel maschio è comunemente imputabile a malattie sessualmente trasmesse ed è associata a secrezione uretrale I principali microrganismi responsabili sono: Neisseria gonorrhoeae, (uretrite gonococcica), Chlamydia trachomatis ed Ureaplasma urealyticum (uretrite non gonococcica o UNG)  Le femmine possono presentare una sindrome uretrale acuta o un’uretrocistite causata da Enterobacteriaceae, Staphylococcus saprophyticus e, meno frequentemente, da C. trachomatis e N. gonorrhoeae

L’incidenza dell’IVU è condizionata da: età sesso e Introduzione - Incidenza dell’IVU   L’incidenza dell’IVU è condizionata da: età sesso e fattori predisponenti che possono indebolire molti dei comuni meccanismi di difesa dell’ospite

Introduzione - Incidenza dell’IVU   Bambini L’IVU è un’infezione batterica frequente in età pediatrica, è difficile da diagnosticare per la presenza di sintomatologia spesso aspecifica Nei bambini questa patologia è spesso associata ad anomalie del tratto urinario ed è più frequente nei maschi nei primi 3 mesi di vita come espressione di malformazioni congenite Nel periodo successivo sono più frequentemente coinvolte le femmine L’infezione nei bambini in età prescolare è spesso associata ad anomalie del tratto renale

Introduzione - Incidenza dell’IVU   Bambini (continua) La mancanza di una diagnosi di IVU e di un trattamento precoce ed efficace può condurre a cicatrici renali e poi a perdita della funzione La condizione di reflusso vescicoureterale, se può predisporre il bambino all’IVU, può anche essere causata dall’IVU stessa

Introduzione - Incidenza dell’IVU   Adulti L’incidenza delle IVU è maggiore nelle giovani donne Circa il 10 –20% di loro contrae talvolta un’IVU sintomatica Le infezioni più frequenti negli uomini adulti sono per lo più complicate ed associate a malformazioni del tratto urinario, sebbene, con frequenza inferiore, si possono manifestare anche in uomini giovani in buone condizioni di salute

Introduzione - Incidenza dell’IVU   Anziani La prevalenza delle IVU aumenta con l’età in entrambi i sessi Si stima che il 10% dei maschi ed il 20% delle femmine con età superiore ai 65 anni sviluppi batteriuria asintomatica Secondo alcuni, nei pazienti asintomatici, è sconsigliato qualsiasi trattamento, tranne che nel periodo precedente manovre invasive del tratto genitourinario

Introduzione - Incidenza dell’IVU   Gravidanza Studi condotti nel Regno Unito hanno posto in evidenza che la batteriuria asintomatica (persistente colonizzazione del tratto urinario in assenza di sintomi urinari) si manifesta nel 2-5% delle donne in gravidanza Se questa non è rilevata e trattata precocemente, aumenta il rischio di nascita pretermine e di pielonefrite materna, condizionando la salute della madre ed il parto La pielonefrite acuta si manifesta in circa il 30% delle pazienti, in modo particolare nel periodo del parto

Introduzione - Incidenza dell’IVU   Gravidanza (continua) E’ stato segnalato che il 20-40% delle gravide con batteriuria non trattata svilupperà pielonefrite Sono essenziali programmi di screening ad elevata sensibilità per il rilievo della batteriuria in gravidanza Lo screening può essere eseguito con urine da mitto intermedio nella fase iniziale della gravidanza

Introduzione - Incidenza dell’IVU   Diabete Le femmine diabetiche presentano un’elevata incidenza di batteriuria asintomatica rispetto alle non diabetiche Non esiste differenza nella prevalenza della batteriuria fra maschi diabetici e non diabetici E’ controverso se fattori quali la glicosuria, età o manovre strumentali possano contribuire all’elevata prevalenza delle IVU, ma la disfunzione della vescica conseguente Alla neuropatia diabetica potrebbe essere il maggior fattore predisponente L’incidenza relativa delle infezioni sintomatiche nei pazienti diabetici e non rimane incerta, ma quando le IVU si manifestano tendono ad assumere un decorso più grave nei pazienti diabetici

Introduzione - Incidenza dell’IVU   Disordini neuromuscolari I pazienti con difettosa innervazione della vescica conseguente a disfunzione congenita o ad eziologia acquisita (spina bifida, traumi alla colonna vertebrale) sono soggetti ad un aumento del rischio per le IVU La vescica con difetti neurologici può condizionare una funzione difettosa con svuotamento incompleto od un’aumentata richiesta di manovre strumentali sul tratto urinario per facilitarne lo svuotamento

Introduzione - Incidenza dell’IVU   Trapianto renale L a maggior parte delle infezioni si manifesta subito dopo il trapianto, di solito come conseguenza dell’inserimento di un catetere, persistenza del catetere di drenaggio nell’uretere, o a precedente IVU durante il periodo di dialisi Con minor frequenza le infezioni sono apportate dal rene trapiantato del donatore

Introduzione - Incidenza dell’IVU    Immunodepressione Immunodepressione L’incidenza complessiva delle IVU è maggiore nei pazienti con immunosoppressone rispetto a coloro che non soffrono di questa condizione Fra questi non sono compresi i pazienti diabetici o i trapiantati renali Sono noti studi che suggeriscono come i maschi che acquisiscono la sindrome da immunodeficienza (AIDS) presentino un maggior rischio di batteriuria e sono stati descritti alcuni gravi episodi di IVU sintomatiche con infezioni circolatorie e decesso dei pazienti In questi l’IVU è spesso sostenuta da microrganismi inusuali o resistenti alla terapia per la protratta somministrazione di antibiotici dovuta ad altre forme infettive Il trattamento con steroidi può indurre la riattivazione della tubercolosi del tratto urinario

Introduzione - Incidenza dell’IVU   Aquisita in comunità Acquisita in comunita Di solito si manifesta più frequentemente quando i Microrganismi che colonizzano la parte anteriore dell’uretra o l’accesso vaginale e risalgono nella vescica Con frequenza minore possono diffondere e coinvolgere altre sedi del tratto urinario microrganismi di origine ematica e quelli da riattivazioni dell’infezione da foci prostatici, renali o da calcoli Raramente i batteri diffondono dall’intestino tramite una fistola, come nella malattia di Crohn o in corso di affezioni maligne

Introduzione - Incidenza dell’IVU   Associata a struttura sanitaria Di solito è una conseguenza diretta di manovre strumentali, più frequentemente da catetere. La batteriuria associata a catetere è solitamente asintomatica e non è sinonimo di infezione clinicamente significativa La batteriuria si manifesta nel 10-20% di pazienti con catetere, Ma l’infezione del tratto urinario si realizza solo nel 2-6% La batteriemia, di solito da Gram negativi, si manifesta più frequentemente in pazienti con IVU e compare nell’1-4% dei pazienti cateterizzati con infezione delle vie urinarie, causando una significativa morbilità (incrementando il periodo di degenza ed i costi) La mortalità è del 13-30% f

Introduzione - Incidenza dell’IVU   Associata a struttura sanitaria (continua) a. In questi pazienti i microrganismi originano dalla flora perianale o dalle mani degli operatori sanitari e possono essere introdotti nelle vescica con modalità diverse durante il cateterismo, via periuretrale tramite la superficie esterna del catetere o via intraluminale come conseguenza di difettosa gestione del catetere Nei pazienti portatori di catetere permanente (>30 giorni), la prevalenza di batteriuria è virtualmente del 100%: i ceppi infettanti mutano frequentemente e può essere presente batteriuria polimicrobica Il trattamento della batteriuria asintomatica non ha apportato alcun beneficio nella riduzione delle complicanze nei pazienti con catetere e si suppone faciliti l’emergere di ceppi resistenti f

Introduzione - Microrganismi implicati nelle IVU acute non complicate   Le IVU acute, non complicate, sono di solito causate da una sola specie batterica E. coli Microrganismo più frequentemente coinvolto nelle IVU Uno studio internazionale sulle urine da mitto intermedio (UMI) condotto in 252 centri di 17 nazioni segnala che E. coli rappresenta il 77% degli isolati  Solo alcuni sierotipi sono di frequente isolamento nelle IVU. Ciò può riflettere la loro prevalenza nella flora fecale, o differenze riferibili a fattori di virulenza. Fra questi, alcuni favoriscono lo sviluppo della pielonefrite, altri facilitano la cistite o la batteriuria asintomatica ò a

Introduzione - Microrganismi implicati nelle IVU acute non complicate   E. coli (cotinua) Di solito, maggiore è il numero dei fattori di virulenza espressi da un ceppo, più grave è l’infezione che è in grado di sviluppare I fattori di virulenza noti includono: Aumento dell’aderenza alle cellule vaginali ed uroepiteliali in corso di infezione acuta, caratteristica non presente in pazienti con batteriuria asintomatica d Resistenza all’attività battericida Maggior quantità di antigene K34 Produzione di emolisina ò a

Introduzione - Microrganismi implicati nelle IVU acute non complicate   Proteus mirabilis Frequente nei giovani e negli uomini associato ad anomalie del tratto renale, di solito a formazioni di calcoli. Nei pazienti ospedalizzati può essere causa di infezioni croniche S. saprophyticus I rilievi epidemiologici hanno rilevato che questo microrganismo è responsabile del 4% delle IVU36. S. saprophyticus aderisce meglio dello S. aureus o di altri stafilococchi coagulasi negativi alle cellule uroepiteliali

Introduzione - Microrganismi implicati nelle IVU acute non complicate   Altri stafilococchi coagulasi negativi Sono spesso considerati come contaminanti urinari perché fanno parte della normale flora perineale Questi possono comunque causare infezioni e successive sequele nei pazienti di entrambi i sessi portatori di anomalie strutturali o funzionali del tratto urinario, calcolosi prostatica o malattie concomitanti predisponesti Streptococchi Raramente provocano IVU non complicate, sebbene in alcune donne gli streptococchi di Gruppo B di Lancefield possano causare infezione Gli enterococchi determinano occasionalmente IVU non complicate

Introduzione - Microrganismi implicati nelle IVU complicate   Le IVU complicate si manifestano in vie urinarie anomale o in soggetti con catetere nel tratto urinario e sono causate da numerosi microrganismi, molti dei quali presentano una maggior resistenza agli antimicrobici come conseguenza di un loro prolungato utilizzo E. coli rimane il microrganismo di più comune riscontro Altri isolati frequenti includono le specie Klebsiella, Enterobacter e Proteus, specie Enterococcus (solitamente associata a manovre strumentali e catetere) e Pseudomonas aeruginosa (associata ad anomalie strutturali od a catetere permanente). S. aureus causa raramente infezione ed è associato ad anomalie renali o ad infezioni secondarie a batteriemia, interventi chirurgici o cateterizzazione Nel portatore perineale è spesso presente come contaminante a  a

Introduzione - Microrganismi implicati nelle IVU complicate   La colonizzazione della vescica con specie Candida è associata a cateteri permanenti, ma può essere presente come contaminante del tratto genitale. La specie Candida albicans è quella isolata con maggior frequenza Mycobacterium tuberculosis e altre specie di Mycobacterium possono infettare il tratto urinario (consultare B 40 - Investigation of specimens for Mycobacterium species) Gli agenti eziologici meno frequenti includono Haemophilus influenzae, C. trachomatis (consultare S6 – Sexually Transmitted Infections e V37 – Chlamydia trachomatis Infection – Testing by NAATs, Mycoplasma hominis, U. urealyticum e Corynebacterium urealyticum (CDC Group D2) a

Introduzione - Microrganismi implicati nelle IVU complicate   a E’ ancora controverso il reale ruolo dei microrganismi esigenti, quali anaerobi, specie Lactobacillus, Gardnerella vaginalis e streptococchi esigenti Molti virus possono essere isolati dalle urine, ma il loro ruolo rimane incerto, tranne che per gli adenovirus (in modo particolare il tipo 11) ed i BK virus, implicati nella cistite emorragica I campioni urinari non sono idonei all’isolamento delle leptospire per la contemporanea presenza di altri batteri contaminanti e per la loro ridotta vitalità in questo materiale

Introduzione - Tipo di campione e raccolta delle urine   Urina da mitto intermedio (UMI) ed urina da raccolta pulita  L’UMI e l’urina da raccolta pulita sono le modalità più frequenti di raccolta dei campioni e sono raccomandati nella pratica di routine Prima della raccolta del campione è raccomandata la pulizia accurata della sede periuretrale, anche se la richiesta di questa procedura è stata a lungo discussa sia per l’uomo che per la donna  a

Introduzione - Tipo di campione e raccolta delle urine   Aspirato sovrapubico (ASP) L’aspirato sovrapubico (ASP) è considerato lo “standard di riferimento”, ma di solito è utilizzato per interpretare risultati equivoci di urine da mitto dei neonati o di bambini in tenera età Prima di eseguire l’ASP si consiglia di verificare con gli ultrasuoni la presenza di urina nella vescica a

Introduzione - Tipo di campione e raccolta delle urine   Urina da cateterIsmo singolo (UCS) Inserimento ed estrazione” o cateterismo intermittente da parte del paziente I campioni sono di solito prelevati per verificare l’assenza di contaminazione a

Introduzione - Tipo di campione e raccolta delle urine   Urina da sacchetto (SAC) L’urina da sacchetto è solitamente raccolta dai neonati o bambini in tenera età, ma questa procedura deve essere scoraggiata Possono riscontrarsi elevati conteggi di leucociti conseguenti a contaminazione da reflusso vaginale delle urine, circoncisione recente o non esatto riconoscimento delle cellule epiteliali rotonde presenti nelle urine dei neonati Le colture negative forniscono informazioni diagnostiche utili, ma le crescite significative dovrebbero essere confermate con l’ASP Le urine da pannolino possono rappresentare una valida alternativa a

Introduzione - Tipo di campione e raccolta delle urine   Altri tipi di campioni Altri tipi di campioni raccolti durante o tramite un intervento chirurgico includono quelli provenienti da anastomosi ileale, cistoscopia, nefrostomia o urostomia, massaggio/secrezione prostatica I campioni possono essere raccolti anche dopo lavaggio vescicale a

Introduzione -Trasporto dei campioni di urina   Per ottenere una diagnosi di laboratorio affidabile sono essenziali la rapidità del trasporto e l’esecuzione dell’esame colturale, o accorgimenti per la conservazione del campione Ritardi o conservazione a temperatura ambiente consento la moltiplicazione dei batteri, ciò implica l’ottenimento di risultati che non riflettono la reale situazione clinica Nel caso d’impossibilità di evitare ritardi si raccomanda la refrigerazione a 4° C del campione o è raccomandato l’uso dell’acido borico come conservante che può essere utile  a

Introduzione -Trasporto dei campioni di urina   L’acido borico alla concentrazione dell’1-2% conserva in modo stabile la popolazione batterica per 48-96 ore e le altre componenti cellulari rimangono intatte Per alcuni microrganismi è stata segnalata la sua tossicità, s ebbene questa sia di raro riscontro L’effetto tossico è ritardato e spesso è conseguente ad insufficiente riempimento del contenitore a

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU Introduzione –   Le indagini di laboratorio per le IVU prevedono di solito Esame microscopico Metodi alternativi per la determinazione delle componenti cellulari Esame colturale quantitativo (o un metodo non colturale con analizzatore semiautomatico Tranne che per pochi gruppi di pazienti, l’interpretazione dei risultati culturali è effettuata in funzione di: Dati clinici e presenza assenza di piuria e cellule epiteliali squamose (CES) - associate a contaminazione) E’ disponibile una linea guida ad uso clinico per la diagnosi di IVU a

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU Introduzione –   La valutazione clinica del paziente aiuta l’interpretazione dei risultati di laboratorio e la definizione della diagnosi di infezione delle vie urinarie Sono indispensabili adeguate misure di controllo interno, specialmente quando si eseguono accertamenti di tipo chimico al di fuori del laboratorio, presso il letto paziente, e quando, a seguito di un risultato negativo, non si esegue l’esame colturale a

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU Esame microscopico L’esame microscopico è utilizzato per identificare la presenza di Globuli bianchi (GB) Globuli rossi (GR) Cilindri Cellule epiteliali squamose (CES) Batteri ed altre componenti cellulari delle urine Sono raccomandati per uso di routine i metodi semiquantitativi che utilizzano una piastra microtitre ed un microscopio rovesciato o camere di conteggio monouso Questa SMI riporta una tabella di fattori di moltiplicazione riferiti a: a Diversi volumi di urine utilizzati Diametro del pozzetto Campo di osservazione (fare riferimento all’Appendice 1 e 2)   a

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU Esame microscopico (continua) Se si esegue lo screening per batteriuria asintomatica (quale lo screening prenatale), l’esame microscopico non è richiesto per tutti i campioni di urine e può essere omesso se in accordo con i protocolli locali Sistemi di screening automatizzati, quali quelli che si avvalgono di prove biochimiche, consentono alternative di flessibilità ed economicità rispetto all’esame microscopico (od uno a lL’esame microscopico su urine non centrifugate e non colorate è stato utilizzato come metodo di screening per la batteriuria senza richiedere l’esame colturale, ma non risulta affidabile per conteggi <107 unità formanti colonia (ufc/L), vale a dire per104 unità formanti colonia per millilitro (ufc/mL) La sensibilità aumenta se il campione è centrifugato e/o colorato

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU   Esame microscopico Piuria significativa Nel campione raccolto in modo appropriato la piuria correla in modo significativo con la batteriuria e la sintomatologia dei pazienti nei quali si sospetta un’IVU Piuria significativa è definita come presenza di 107 o più GB/L (104 GB/mL), sebbene possa essere spesso riscontrata una concentrazione superiore nelle donne s ane asintomatiche Come discriminante più appropriata per una condizione infettiva è stata consigliata la concentrazione >108 di GB/L (>105 GB/mL) La piuria è presente nel 96% di pazienti sintomatici con batteriuria >108 ufc/L (>105 ufc/mL), ma solo in <1% dei pazienti asintomatici, senza batteriuria a

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU   Esame microscopico Piuria significativa (continua) I conteggi devono essere determinati con accuratezza su urine non centrifugate Piuria significativa e/o batteriuria sono riscontri utili per la selezione dei campioni per prove di sensibilità diretta Piuria senza apparente batteriuria (assenza di crescita sui terreni di uso comune) può essere conseguente a numerose condizioni quali: lisi dei GB nelle urine alcaline, che si manifesta nelle infezioni da specie Proteus; come risultato di: precedente trattamento con antimicrobici, cateterismo; calcoli (sassolini); neoplasie della vescica a

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU   Esame microscopico Piuria significativa (continua) Altre condizioni cliniche che possono indurre piuria sterile comprendono infezioni del tratto genitale; malattie sessualmente trasmesse (C. trachomatis) (consultare S6 – Sexually Transmitted Infections) o infezione da microrganismo esigente La tubercolosi renale può essere implicata nella piuria sterile, ma è poco frequente, sebbene debba essere considerata da un punto di vista clinico (ad esempio, nella popolazione ad elevato rischio a

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU   Esame microscopico Ematuria Può essere presente nel 40-60% dei pazienti con cistite acuta, ma raramente si associa ad altre sindromi disuriche Non sono considerati anomali conteggi di 1-2 GR/campo microscopico ad elevato ingrandimento Ematuria può essere provocata da patologie renali non infettive o da infezione micobatterica del rene, associata o no a piuria Ematuria evidente può essere conseguente a mestruazione a

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU   Esame microscopico Ematuria (continua) Dalle unità specialistiche è talvolta richiesta la differenziazione del dimorfismo dei GR per riconoscere quelli di origine glomerulare; questa possibilità è tuttora controversa La lisi dei GR si manifesta nelle urine ipo o iperosmolari, rendendoli non più reperibili all’esame microscopico I laboratoristi dovrebbero consultare gli urologi per quanto riguarda la refertazione dei GR nelle urine a

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU   Esame microscopico Cilindri I cilindri sono conglomerati proteici di aspetto cilindrico che si formano nei tubuli renali e spesso forniscono un indizio di patologia renale Il riscontro di cilindri rappresenta un aiuto importante per stabilire l’esistenza di una malattia renale, ma è meno utile nel differenziarne le tipologie Un elevato numero di cilindri ialini è associato a malattie renali, ma può anche essere riscontrato nei pazienti in corso di stato febbrile o dopo un faticoso esercizio fisico a

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU   Esame microscopico Cilindri La cellularità e l’aspetto densamente granulare dei cilindri suggeriscono la diagnosi di pielonefrite o di glomerulonefrite I cilindri costituiti da GR sono indicativi di passaggio di emazie a livello glomerulare e sono escreti in numero rilevante nella fase acuta di nefrite post streptococcica o di nefrite rapidamente progressiva Con minor frequenza si osservano i cilindri di cellule epiteliali e quelli lipidici associati alla necrosi tubulare acuta o alla sindrome nefrosica a

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU   Esame microscopico Cristalli Possono risultare asintomatici o essere associati alla formazione di calcoli delle vie urinarie Alcuni, quali quelli di cistina sono raramente osservati e possono essere indicativi di una malattia metabolica soggiacente Cellule epiteliali squamose Le CES rappresentano un utile indicatore del grado di contaminazione dalla regione perineale a

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU   Alternative alla microscopia Per la maggior parte dei campioni i laboratori possono utilizzare metodi più rapidi in alterativa alla microscopia Analizzatori automatici (o manuali) Metodi chimici di screening Consultare le sezioni successive Metodi non colturali Metodi colturali e Metodi non colturali I tre principali metodi per la ricerca delle IVU comprendono: Esame colturali 2. Sistemi semi-automatizzati non colturali (contatori di particelle, ad impedenza elettrica, filtrazione colorimetrica, fotometria, bioluminescenza, radiometria) 3. Metodi chimici (esterasi leucocitaria, nitriti, proteine, rilievo di emazie) a

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU   Alternative alla microscopia Metodi colturali Sono disponibili alcuni metodi colturali per la determinazione quantitativa dei batteri nelle urine Le tecniche di esecuzione più facile e diffuse sono: Ansa calibrata Striscia di carta da filtro Tecnologia di semina a punte multiple Fra queste, le metodologie che utilizzano il terreno CLED o i terreni cromogeni sono considerate quelle più versatili ed efficienti per un numero elevato di campioni a

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU   Alternative alla microscopia Metodi colturali – Semina a punte multiple La semina con dispositivo a punte multiple in agar CLED come terreno unico può determinare una sottostima delle colture miste che sono più rapidamente identificate con gli agar cromogeni o con alcuni terreni di identificazione particolarmente idonei L’esame colturale con semina multipla può essere automatizzato, o eseguito manualmente, utilizzando piastre multipozzetto contenenti agar o usando piastre di agar da 90 mm a

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU   Alternative alla microscopia Metodi colturali – Semina a punte multiple (continua) Le piastre microtitre possono essere lette da un operatore o con sistema automatizzato tramite il quale i risultati sono trasferiti al sistema di gestione del laboratorio per la refertazione Le piastre microtitre lette da un operatore richiedono l’illuminazione sottostante della piastra ed eventuali dispositivi di ingrandimento delle immagini per facilitare il riscontro di colture miste e di piccole colonie I terreni cromogeni contengono diversi substrati che consentono un’identificazione presuntiva di alcune specie di comune riscontro in seguito alle modificazioni della pigmentazione delle colonie o del colore dell’agar a

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU   Alternative alla microscopia Metodi colturali – Semina a punte multiple (continua) I loro risultati sono soddisfacenti nei confronti del CLED ed offrono il vantaggio di rilevare in modo più evidente le colture miste I terreni cromogeni prodotti da differenti aziende possono avere diverse caratteristiche di specificità, e sono relativamente costosi L’uso delle piastre d’agar (al posto di quelle microtiter) può determinare risultati falsamente negativi per la presenza di sostanze antimicrobiche nei campioni d’urina circostanti Quando si verifica questa possibilità, ripetere, se richiesto, l’esame colturale dell’inoculo che ha subito questa interferenza a

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU   Alternative alla microscopia Metodi colturali (continua) Altri metodi comprendono l’utilizzo di piastre ad immersione (dipslides), piastre per inclusione e provette rotanti Questi metodi non sono raccomandati per uso routinario da questa MSI, ma possono essere utili in circostanze specifiche, in accordo con i protocolli locali a

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU   Alternative alla microscopia - Metodi non colturali Sono stati descritti e revisionati numerosi metodi non-colturali per lo screening della batteriuria e della piuria ma non sono disponibili pubblicazioni recenti La maggior parte dei sistemi automatizzati e di quelli chimici non sono sufficientemente sensibili per rilevare basse concentrazioni di batteriuria clinicamente significativa Gli analizzatori possono essere usati per lo screening delle urine ”negative” per ottenere un esito precoce Per quanto concerne il risultato dello screening, l’esame colturale è ancora raccomandato per tutti i campioni provenienti da bambini, gravide, pazienti immunodepressi, ed accertamenti per colture ripetute Possono essere utili metodi in grado di rilevare piuria e batteriuria al fine di escludere pazienti non-infetti a

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU   Alternative alla microscopia - Metodi non colturali semi-automatizzati I sistemi automatizzati per le urine sono costosi e forniscono prestazioni di vario grado Sono predisposti per identificare globuli rossi e bianchi, batteri, cilindri, lieviti, cellule muco, sperma, cristalli e cilindri (o alcune di queste componenti in funzione del tipo di tecnologia) Sono ora disponibili i seguenti strumenti analitici: a

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU   Alternative alla microscopia - Metodi non colturali semi-automatizzati Citofluorimetro Misura l’impedenza elettrica (per volume), la dispersione della luce (per dimensione) ed utilizza coloranti fluorescenti (colorazione nucleare e citoplasmatica) Le particelle sono caratterizzate con queste determinazioni ed i risultati sono presentati su diagrammi di dispersione La sensibilità e la specificità variano con i diversi parametri ed il valore soglia utilizzato I livelli di soglia sono scelti per ciascun tipo di analizzatore in modo da bilanciare il grado di sensibilità e specificità in funzione delle richieste cliniche locali a

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU   Aternative alla microscopia - Metodi non colturali semiautomatizzati Citofluorimetro (continua) Sistema di rilevazione delle particelle. I campioni d’urina transitano nell’analizzatore ed una camera cattura fino a 500 componenti per campione Ciascuna immagine è classificata per dimensione, forma, contrasto ed aspetto della trama Questa tecnologia si è dimostrata più affidabile per l’identificazione delle componenti cellulari e meno per il rilievo dei batteri a

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU   Aternative alla microscopia - Metodi non colturali semiautomatizzati  Rilievo di metaboliti batterici Questo sistema analizza i metaboliti volatili dei batteri che sono raccolti nello “spazio superiore” del sistema ed in questa sede sono campionati da sensori di polimeri conduttori Questa tecnologia si associa spesso all’identificazione microbica d’infezioni da ferita e cutanea ed è in corso la valutazione per l’applicazione ai campioni urinari a

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU   Alternative alla microscopia - Prove di screeing chimiche non culurali Le prove di screening chimiche non-colturali possono essere utilizzate per gli screening con risultato negativo, definito secondo criteri selezionati La maggior parte delle prove di tipo chimico sono rappresentate da strisce ad immersione commercialmente disponibili e di uso facile e rapido La lettura del cambiamento del colore della striscia immersa si avvale preferibilmente di un sistema automatizzato al fine di ottenere risultati più affidabili e riproducibili e non incorrere negli errori della valutazione soggettiva a

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU   Alternative alla microscopia - Prove di screeing chimiche non colturali Alcune sostanze quali l’acido borico e alcuni composti antimicrobici come nitrofurantoina e lentamicina influiscono negativamente sulla prova della esterasi leucocitaria Le prove chimiche per la ricerca del sangue possono essere più sensibili dell’esame microscopico in quanto rilevano l’emoglobina rilasciata per emolisi a

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU   Alternative alla microscopia - Interpretazione della coltura Gli studi eseguiti negli anni ’50 sono ancora alla base dell’interpretazione dei risultati dell’esame colturale e considerano conteggi batterici ≥108 ufc/L (≥105 ufc/mL) indicativi d’infezione e quelli inferiori di solito come espressione di contaminazione Il microrganismo più frequentemente implicato nelle IVU è l’E. coli In gruppi specifici di pazienti (vedere di seguito) possono essere significativi conteggi compresi fra 108ufc/L e 105ufc/L (102 ufc/mL) Una coltura pura con conteggio fra 107 e 108 ufc/L (104-105 ufc/mL) deve essere valutata in base alle notizie cliniche o confermata con una coltura ripetuta a

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU   Alternative alla microscopia - Interpretazione della coltura La conferma completa dell’IVU richiede la dimostrazione di batteriuria significativa con esame colturale quantitativo (definito in funzione del gruppo di appartenenza del paziente o dalla tipologia del campione) . I metodi colturali di routine possono non essere sufficientemente sensibili per rilevare basse concentrazioni batteriche (quali ≥107 ufc/L / ≥104cfu/mL) e l’aumento della sensibilità può essere migliorato aumentando il ivolume dell’inoculo (consultare la sezione 2.5.2) Può pure essere richiesto l’aumento del volume d’inoculo in pazienti persistentemente sintomatici nei quali non si rileva batteriuria ma presenza di “piuria sterile”, o per campioni nei quali sono attesi bassi conteggi e per le urine ottenute per via chirurgica a

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU   Interpretazione della coltura Femmina A Nelle donne con sintomatologia acuta per IVU possono essere riscontrati conteggi di un solo isolato a bassa concentrazione, quale quello di 105 ufc/L (102 ufc/mL) L’interpretazione dei risultati deve essere eseguita in ogni c aso con attenzione, e si dovrà tenere conto di altri fattori, quali età, conservazione del campione, livello di contaminazione espresso dalle CES e sensibilità del metodo Crescite <108 ufc/L (<105 ufc/mL) in donne asintomatiche, non gravide, sono raramente persistenti e di solito sono espressione di contaminazione a

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU   Interpretazione della coltura Maschio A Nelle urine emesse dagli uomini sono significativi conteggi inferiori a 106 ufc/L (103 ufc/mL) con coltura pura o microrganismo predominante Se esiste evidenza di contaminazione, si deve ripetere con un campione raccolto in modo appropriato La diagnosi di prostatite può essere ottenuta confrontando i livelli di piuria in campioni sequenziali raccolti in associazione al massaggio prostatico a

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU   I Interpretazione della coltura Interpretazione della coltura (continua) Maschio La prostatite batterica è probabile se il livello di piuria successiva al massaggio prostatico è 10 volte superiore a quello Iniziale delle urine Conteggi microscopici ad elevato ingrandimento superiori a 15 GB per campo sono considerati anomali, anche se i GB nell’urina uretrale e vescicale sono nei limiti di normalità a

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU   Interpretazione della coltura Bambino A Nelle urine emesse il conteggio delle colonie di una sola specie ≥106 ufc/L (≥103 ufc/mL) può essere diagnostico per IVU Di solito, una crescita pura di 107 - 108 ufc/L (104 –106 ufc/mL) è indicativa di IVU in un campione correttamente raccolto. Da un punto di vista diagnostico le urine da sacchetto possono essere utili gli esami colturali negativi o crescite <107ufc/L (<104 ufc/mL) Conteggi ≥108 ufc/L (≥105 ufc/mL) devono essere confermati con la coltura di un campione più affidabile, quale quello da cateterismo uretrale singolo o preferibilmente da ASP Nei bambini con IVU acuta la batteriuria nel campione ottenuto con l’ASP supera di solito ≥108 ufc/L (≥105 ufc/mL), sebbene ogni tipo di crescita sia considerata significativa a

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU   Interpretazione della coltura Cateterismo A I campioni da pazienti portatori di catetere possono rispecchiare in modo accurato il vero patogeno vescicale e spesso contengono diverse specie batteriche. I risultati colturali devono essere interpretati con cautela Non sono ancora stati definiti i criteri per differenziare la colonizzazione asintomatica delle vie urinari e dalle infezioni sintomatiche Le colture eseguite sulle urine non rispecchiano la batteriuria perché i microrganismi isolati possono originare da biofilm presenti sulla superficie interna del catetere a

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU   Interpretazione della coltura Cateterismo (continua) La qualità del campione raccolto e le condizioni cliniche del singolo paziente rappresentano pertanto punti critici per l’interpretazione della conta batterica Conteggi <108 ufc/L (<105 ufc/mL) si sono dimostrati significativi in campioni di portatori di catetere per breve periodo, raccolti in modo adeguato, in condizioni di studio controllate Il risultato di un solo conteggio batterico non è interpretabile nei campioni di qualità non nota o in quelli da pazienti cateterizzati da lungo tempo L’isolamento batterico ed il referto della sensibilità possono essere necessari per alcuni gruppi di pazienti, quali quelli urologici o in fase postoperatoria, specialmente se sono previsti successivi interventi sul tratto urinario a

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU   Interpretazione della coltura Cateterismo (continua) A I conteggi batterici prelevati a pazienti cateterizzati possono essere influenzati dalla somministrazione di farmaci o liquidi che possono aumentare il flusso, accelerando il transito delle urine nella vescica cateterizzata, o dalla colonizzazione di microrganismi a crescita relativamente lenta quali, le specie Candida Il cateterismo è talvolta utilizzato per prelevare un campione privodi contaminazione (“inserimento ed estrazione”) quando la conta batterica è significativa. I campioni dei pazienti con cateterismo intermittente autogestito devono essere trattati come urine da mitto intermedio a

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU Altre ricerche sulle urine Screening per sostanze antimicrobiche Può essere utile per la ricerca di colture falsamente negative dovute a semina di urine che contengono una sostanza antimicrobica che diffonde nell’agar inibendo la crescita batterica Quando si utilizza la semina con sistema microtiter con coltura a punte multiple la concentrazione maggiore è localizzata in una piccola area del terreno della piastra microtiter Quando si usa la piastra di agar per la semina multipla (invece di una piastra microtiter) la semina primaria e gli inoculi circostanti possono essere influenzati dalla diffusione delle sostanze antimicrobiche nel terreno   Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU Altre ricerche sulle urine Screening per sostanze antimicrobiche (continua)   Dopo tutte le altre piastre, seminare una piastra precedentemente inoculata; l’assenza di sviluppo in quest’ultima, dopo incubazione, indica la presenza di sostanze antimicrobiche La procedura è semplice se si utilizzano dispositivi a semina multipla(consultare sezione 2,5.2) e può ridurre accertamenti successivi sul campione (quale la ricerca di microrganismi esigenti) Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU Altre ricerche sulle urine Screening per Salmonella Typhi e Salmonella paratyphi S. Typhi e S. Paratyphi sono isolate frequentemente nelle urine nelle fasi precoci delle febbri tifoidee e paratifoidee. Nei casi sospetti e/o loro contatti può essere richiesto lo screening delle urine con arricchimenti selettivi ed esame colturale   Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU

Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU Altre ricerche sulle urine Screening per Schistosoma haematobium Può essere eseguita su urine prelevate in una fase specifica coincidente con la massima secrezione delle uova, o sulla parte terminale della minzione L’ematuria rappresenta il sintomo più comune della comparsa dell’infezione da S. haematobium. Le infezioni croniche possono indurre l’insorgenza del cancro della vescica (consultare B 31 – Investigation of specimens other than blood for parasites) Screening per Chlamydia trachomatis Può essere eseguito su urine da pazienti che presentano piuria sterile   Introduzione - Indagine di laboratorio per IVU

Introduzione - Informazione Tecnica/Limitazioni Contenitori per campioni Le SMI usano Il termine '' contenitore a chiusura ermetica con marchiatura CE ” per descrivere quelli contrassegnati con la marchiatura CE per la raccolta e il trasporto dei campioni clinici I requisiti per i contenitori dei campioni sono riportati nella Direttiva UE per i Dispositivi Sanitari Diagnostici in vitro (98/79/CE allegato 1 B 2.1) in cui si stabilisce: '' La progettazione deve consentire un'agevole manipolazione e, se necessario, ridurre per quanto possibile la contaminazione dei, e perdite dal dispositivo durante l'uso e, nel caso di Recipienti per campioni, il rischio di contaminazione degli stessi Le procedure di fabbricazione devono essere adatte a questi scopi‘ Introduzione - Informazione Tecnica/Limitazioni

Introduzione - Informazione Tecnica/Limitazioni Terminologia Unità SI Sebbene le unità SI siano state adottale in altre SMI, queste sono rimaste opzionali per le urine L’attuale letteratura fa riferimento ancora alla vecchia definizione per caratterizzare la “batteriuria significativa” Di seguito è riportata una descrizione delle unità ed i loro equivalenti ≥105cfu/mL equivalente a ≥108cfu/L <105cfu/mL <108cfu/L 104cfu/mL 107cfu/L <104 cfu/mL <107cfu/L 103cfu/mL 106cfu/L <103 cfu/mL <106cfu/L 102 cfu/mL 105cfu/L

Raccolta, Trasporto e Conservazione del Campione 1.1 Considerazioni sulla sicurezza Usare tecnica asettica Raccogliere in appropriati contenitori marcati CE a tenuta ermetica i campioni e trasportarli in sacchetti di plastica sigillati E’ essenziale la conformità alle normative postali e dei trasporti 1.2 Raggiunimento conddizioni ottimali 1.2.1 Tempo tra raccolta dei campioni e procedura Prelevare i campioni prima della terapia antimicrobica se possibile I campioni devono essere trasportati e processati, se possibile, entro 4 ore, se non si usa acido borico come conservante Raccolta, Trasporto e Conservazione del Campione

Raccolta, Trasporto e Conservazione del Campione 1.2.2 Considerazioni speciali per ridurre al minimo il deterioramento La refrigerazione e indispensabile se la semina è ritardata di 48 ore In alternativa il campione può essere raccolto in un contenitore impermeabile con marchiatura CE con acido borico come conservante Questo aumenta il tempo massimo consentito per il trasporto al laboratorio fino a 96 ore Nota: è importante seguire le istruzioni del produttore sul volume del campione in acido borico nel contenitore Gli analizzatori semi-automatici delle urine devono essere validati e utilizzati secondo le istruzioni del produttore Raccolta, Trasporto e Conservazione del Campione

inserirli in sacchetti di plastica sigillati 1.3 Tipo di campione e metodo di prelievo appropriati Raccogliere i campioni diversi dai tamponi in appropriati contenitori impermeabili con merchiatura CE e inserirli in sacchetti di plastica sigillati Raccolta, Trasporto e Conservazione del Campione

Raccolta, Trasporto e Conservazione del Campione 1.3 Tipo di campione e metodo di prelievo appropriati A Urina da mitto intermedio (UMI) L’UMI è il metodo di raccolta raccomandato Si raccomanda la pulizia periuretrale. (l’acqua è considerata un mezzo sufficiente) Scartare la prima parte dell’urina emessa, e senza interrompere il flusso, raccogliere circa 10 mL in un contenitore impermeabile con marchiatura CE Scartare l’urina rimanente. Se il recipiente di raccolta contiene acido borico, riempire fino al livello segnalato e miscelare il contenuto Raccolta, Trasporto e Conservazione del Campione

Raccolta, Trasporto e Conservazione del Campione 1.3 Tipo di campione e metodo di prelievo appropriati (continua) Urine da raccolta pulita Rappresenta una possibile alternativa all’UMI E’ raccomandata un’accurata pulizia periuretrale Raccogliere l’intero campione ie una parte è inviata in un contenitore impermeabile con marchiatura CE per l’esame Raccolta, Trasporto e Conservazione del Campione

Raccolta, Trasporto e Conservazione del Campione 1.3 Tipo di campione e metodo di prelievo appropriati (continua) Aspirato sovrapubico (ASP) Raccogliere le urine in modo asettico direttamente dalla vescica tramite aspirazione con ago e siringa L’uso di questa procedura invasiva è di solito riservato per chiarire i risultati equivoci ottenuti sulle urine da svuotamento vescicale (come nei lattanti e nei bambini in tenera età) Prima di eseguire l’ASP utilizzare gli ultrasuoni per rilevare la presenza di urine nella vescica Raccolta, Trasporto e Conservazione del Campione

Raccolta, Trasporto e Conservazione del Campione 1.3 Tipo di campione e metodo di prelievo appropriati Urina da catetere Raccogliere il campione con cateterismo transitorio (inserimento ed estrazione) o da catetere permanente In questo ultimo caso, il campione è prelevato in modo asettico da un accesso al catetere o per aspirazione asettica dal catetere stesso Il campione non deve essere prelevato dal sacchetto di raccolta Raccolta, Trasporto e Conservazione del Campione

Raccolta, Trasporto e Conservazione del Campione 1.3 Tipo di campione e metodo di prelievo appropriati Urine da sacchetto Utilizzato comunemente per neonati e bambini in tenera età sacchetti sterili sono adesi sopra genitali puliti recentemente ed asciugati; le urine raccolte sono trasferite in un contenitore impermeabile con marchiatura CE Questo metodo di raccolta presenta frequenti problemi di contaminazione Raccolta, Trasporto e Conservazione del Campione

Raccolta, Trasporto e Conservazione del Campione 1.3 Tipo di campione e metodo di prelievo appropriati Urine da assorbente Alternativa al metodo di raccolta con sacchetto, è utilizzato per neonati e bambini in tenera età Dopo aver lavato in modo energico l’area, collocare un assorbente al suo interno Quando l’assorbente si è inumidito con le urine, (ma non con residui fecali), immergere subito al suo interno l’estremità di una siringa per prelevare l’urina Trasferire il campione in un contenitore impermeabile con marchiatura CE Se si presentano difficoltà nell’aspirare le urine, le fibre bagnate dell’assorbente possono essere inserite nel fusto della siringa, utilizzare poi lo stantuffo per spremere direttamente il campione nel contenitore Raccolta, Trasporto e Conservazione del Campione

Raccolta, Trasporto e Conservazione del Campione 1.3 Tipo di campione e metodo di prelievo appropriati Condotto ileale – Urine da urostomia Le urine sono raccolte con un catetere inserito asetticamente nell’apertura dello stoma dopo rimozione del dispositivo esterno. I risultati ottenuti con questa tipologia di campioni possono essere difficili da interpretare a Urine da cistoscopia Le urine sono prelevate direttamente dalla vescica utilizzando un cistoscopio Raccolta, Trasporto e Conservazione del Campione

Raccolta, Trasporto e Conservazione del Campione 1.3 Tipo di campione e metodo di prelievo appropriati a   Urine da uretere Tramite cateteri ureterici inseriti dalla vescica si raccolgono due campioni da ciascun uretere durante la cistoscopia Le urine possono essere inviate dopo nefrotomia, intervento chirurgico o lavaggio vescicale   Raccolta, Trasporto e Conservazione del Campione

Raccolta, Trasporto e Conservazione del Campione 1.3 Tipo di campione e metodo di prelievo appropriati Metodo di coltura localizzata di Meares e Stamey per la diagnosi di prostatite Devono essere raccolti i seguenti campioni:   Primo campione di 5-8 ml di urine da mitto (urina uretrale) UMI (urina da vescica) Secrezione prostatica successiva a massaggio prostatico   Primi 2-3 ml di urina emessi dopo il massaggio prostatico Raccolta, Trasporto e Conservazione del Campione

Raccolta, Trasporto e Conservazione del Campione 1.3 Tipo di campione e metodo di prelievo appropriati Urina per coltura di S. Typhi e S. Paratyphi Qualsiasi tipo di urina per i casi sospetti o per i contatti a Raccolta, Trasporto e Conservazione del Campione

Raccolta, Trasporto e Conservazione del Campione

Raccolta, Trasporto e Conservazione del Campione 1.3 Tipo di campione e metodo di prelievo appropriati  Urine per ricerca di S. haematobium  A E’ richiesto un campione completo di urina raccolta in contenitore impermeabile con marchiatura CE privo di acido borico come conservante In alternativa, si esamina la parte terminale delle minzioni raccolte nelle 24 ore (consultare B 31 - Investigation of specimens other than blood for parasites) Urine per parassiti a Per ricerca parassiti consultare B 31 - Investigation of specimens other than blood for parasites) Raccolta, Trasporto e Conservazione del Campione

Raccolta, Trasporto e Conservazione del Campione 1.4 Quantità adeguata e numero di campioni Volume minimo di 1 mL di campione in contenitore impermeabile con marchiatura CE per batteri patogeni Riempire il contenitore contenente acido borico come conservante fino al livello segnalato, secondo le istruzioni del produttore Numero e frequenza dei campioni raccolti dipendono dalle condizioni cliniche del paziente Raccolta, Trasporto e Conservazione del Campione

Procedura sul Campione 2.1 Considerazionii sulla sicurezza Livello di Contenimento 2, tranne nei casi di infezione con microrganismi del Gruppo a Rischio 3, ad 2.1 Considerazioni sulla sicurezza Livello di Contenimento 2, tranne nei casi di infezione con microrganismi del Gruppo a Rischio 3, ad esempio Specie Mycobacterium, Salmonella Typhi o Salmonella Paratyphi A, B e C a) In caso di Rischio di Gruppo 3 e sono sospettate specie Mycobacterium, tutti i campioni devono essere trattati in cabina microbiologica di sicurezza in condizioni complete di contenimento di livello 3   Procedura sul Campione

Procedura sul Campione 2.1 Considerazionii sulla sicurezza Livello di Contenimento 2, tranne nei casi di infezione con microrganismi del Gruppo a Rischio 3, ad 2.1 Considerazioni sulla sicurezza b) Il lavoro diagnostico con materiale clinico che potrebbe contenere microrganismi del Gruppo di Rischio 3 (Salmonella Typhi e Salmonella Paratyphi A, B & C,) normalmente non richiede un completo Livello di Contenimento 3 (bibliogr. 103 paragrafo 175) Se si sospettano questi microrganismi di Gruppo di Rischio 3, il lavoro dovrebbe avvenire a un livello di contenimento superiore, ma il Livello di Contenimento 3 completo potrebbe non essere richiesto (Bibliogr. 103 paragraf 179-183)   Procedura sul Campione

Procedura sul Campione 2.1 Considerazioni sulla sicurezza A Se il lavoro da svolgere richiede la crescita o la manipolazione di un agente biologico enterico di Gruppo di Rischio 3, in questo caso questo deve essere effettuato in condizioni complete di Livello di Contenimento 3 richiesto (Bibliogr. 103 paragraf 175) Nota: S. typhi e S. Paratyphi A, B e C causano malattie gravi e talvolta mortali e sono state segnalate infezioni acquisite in laboratorio. E’ disponibile la vaccinazione per S. typhi. Le linee guida per la politica di Immunizzazione sono fornite dalla Health Protection Agency Procedura sul Campione

Procedura sul Campione 2.1 Considerazioni sulla sicurezza A Tutte le procedure di laboratorio che si ritiene possano generare aerosol infettivi devono essere eseguite in cabina microbiologica di sicurezza   Fare riferimento alle vigenti linee guida sulla sicurezza per la manipolazione di tutti i microrganismi riportati in questo MNS Le linee guida precedentemente esplicitate devono essere supplementate con la COSHH locale e con la valutazione del rischio Procedura sul Campione

Procedura sul Campione 2.2 Selezione della prova Dividere il campione al ricevimento per procedure appropriate quali la riverca dei virus (l’acido borico non è idoneo per i virus) e C. trachomatis in funzione delle richieste cliniche 2.3 Aspetto N/D Procedura sul Campione

Procedura sul Campione 2.4 Microscopia e Metodi di screening alternativi 2.4.1 Standard Piastra microtiter e microscopio rovesciato Miscelare delicatamente le urine per evitare la formazione di schiuma. Utilizzare una pipetta con puntale monouso, distribuire un volume noto (60 l, consultare la Nota 2 che segue) di urina miscelata nel pozzetto numerato di una piastra microtitre a fondo piatto Assicurarsi che il campione copra tutta la superficie del fondo (l’uso di una mascherina facilita la distribuzione del campione nel pozzetto numerato) Lasciare depositare per almeno 5 minuti, preferibilmente per 10 -15 minuti, prima di leggere col microscopio rovesciato Procedura sul Campione

Procedura sul Campione 2.4.1 Standard Piastra microtiter e microscopio rovesciato (continua) Osservare alcuni campi di ciascun pozzetto per verificare la distribuzione uniforme delle cellule e delle urine Contare il numero o valutare l’entità della presenza dei GB e GR per campo di osservazione, quindi convertire in numero (o l’entità della presenza) per litro Contare e registrare il numero delle CES h Contare e registrare i cilindri, se presenti, e descriverne la tipologia Segnalare se sono presenti microrganismi, lieviti, Trichomonas vaginalis o cristalli significativi quali quelli di cisteina Tutte le procedure di conteggio delle cellule devono essere eseguite secondo i protocolli locali Procedura sul Campione

Procedura sul Campione 2.4.1 Standard Piastra microtiter e microscopio rovesciato (continua) Tutte le procedure di conteggio delle cellule devono essere eseguite secondo i protocolli locali Nota 1: Questa MSI presenta una tabella con i fattori di moltiplicazione per adeguare la variabilità delle dimensioni dei pozzetti microtitre ai diversi volumi distribuiti, diametro del pozzetto e diametro del campo di osservazione (fare riferimento all’Appendice 1) Procedura sul Campione

Procedura sul Campione 2.4.1 Standard Piastra microtiter e microscopio rovesciato (continua) Nota 2: Se la piastra microtiter deve essere utilizzata per colture con semina multipla, questa deve essere conservata a 4°C fino a quando non si esegue la coltura (tranne quando i campioni presenti nei pozzetti sono protetti dall’acido borico, in questo caso la refrigerazione non è richiesta) Nota 3 : Per motivi di sicurezza l’esame microscopico non deve essere eseguito sui campioni di screening inviati esclusivamente per l’isolamento di S. Typhi e S. Paratyphi

2 Procedura sul Campione 2.4.2 Metodi alternativi Consultare l’introduzione per la discussione sui metodi non colturali Gli screening con strisce per prove biochimiche possono essere eseguiti in sostituzione dell’esame microscopico, ma questi metodi non rilevano cilindri e cellule anomale come quelle dismorfe I sistemi automatizzati come gli analizzatori delle urine devono essere validati ed usati secondo le istruzioni del costruttore

2 Procedura sul Campione 2.4.3 Prove supplementari Microscopia per: GR dismorfici - I laboratori dovrebbero consultare gli urologi locali per la refertazione dei GR dismorfici presenti nelle urine E’ essenziale un campione di recente emissione (<30 minuti).  Specie Mycobacterium - (consultare B40 - Investigation of specimens for mycobacterium Parassiti (consultare B 31 - Investigation of specimens other than blood or parasites

Procedura sul campione 2.5 Coltura e ricerca 2.5.1 Pretrattamento Standard A N/D Prove supplementari a Specie Mycobacterium (consultare B 40 - Investigation of specimens for Mycobacterium species), e per parassiti Consultare B 31 - Investigation of specimens other than blood for parasites). 2.5.2 Procedura sul campione Scelta del metodo colturale sulla base delle indicazioni locali   I campioni con microscopia “negativa” possono essere saggiati solo con un metodo di screening, mentre il trattamento dei campioni “positivi” al microscopio può includere la prova diretta di sensibilità Procedura sul campione

Procedura sul campione   Ansa calibrata/metodo di striscio superficiale Miscelare gentilmente le urine per evitare la formazione di schiuma Immergere l’estremità dell’ansa calibrata sterile nell’urina (1L, 2L o 10L) appena sotto la superficie e allontanarla per la verticale, ponendo attenzione a non trascinare campione sull’asta Utilizzare la stessa per seminare una piastra di agar CLED e diffondere in funzione del numero di campioni da seminare (consultare Q5 - Inoculation of culture media (in precedenza BSOP 54) Procedura sul campione

Procedura sul campione   Ansa calibrata/metodo di striscio superficiale (continua) Si raccomandano un massimo di 4 campioni per piastre da 9 cm seminate con ansa da 1L o 2L, o due campioni se si utilizza l’ansa da 10L.  Usando l’ansa da 1 L, una colonia equivale a 1000 ufc/mL (vale a dire 1 colonia equivale a 1 x 106 ufc/L). Procedura sul campione

Procedura sul campione   Per ASP, altre urine da prelievo chirurgico ed altri campioni di urine con conteggi di batteriuria significativa a concentrazione ridotta quale 105 cfu/L incrementare il volume dell’inoculo secondo le esigenze) Seminare asetticamente 100 µL (0.1 mL) di campione su CLED o piastra con terreno cromogeno Procedura sul campione

Procedura sul campione Ansa calibrata/metodo di striscio superficiale (Continua))   Diffondere l’inoculo sull’intera superficie della piastra con un’ansa sterile o un diffusore Non usare un tampone sterile in quanto assorbirebbe la maggior parte dell’inoculo Diffondere l’inoculo con l’ansa sterile per ottenere colonie isolate Numero di colonie/L = No di ufc sulla piastra x 104 Questo metodo semiquantitativo è sensibile solamente per screening con concentrazioni inferiori a 105 ufc/L se si utilizza un’ansa da 5 µL o 10(vale a dire 5 o 10 colonie), o 107 ufc/L se si utilizza un’ansa da 1 µL o 2 µL (vale a dire 10 o 20 colonie). (Consultare la tabella successiva) Numero di colonie/L = No di ufc sulla piastra x 104. Procedura sul campione

Procedura sul Campione Ansa calibrata/metodo di striscio superficiale (continua)   Linea guida per definire il conteggio delle colonie (tranne che per il metodo della striscia con carta da filtro; consultare l’Introduzione per l’interpretazione clinica dei risultati Procedura sul Campione 3 No. ufc conteggiate con inoculo di: 0.3 µL 1 µL 2 µL 5 µL 10 µL 106 cfu/L - 5 10 107 cfu/L 3 20 50 100 108 cfu/L 30 200 500 1000

Procedura sul Campione - - 2.5.2 Procedura sul campione - Metodi a punte multiple Utilizzare un ispositivo microtiter a 96 punte Preparare la piastra microtitre ed eseguire l’esame microscopico Contrassegnare la piastra microtitre contenete agar cromogeno o agar CLED utilizzando lo stessa maschera utilizzata per l’esame microscopico (consultare 2.5.2)   Sterilizzare le punte del sistema d’inoculo a punte multiple Dall’aliquota di 60 l utilizzata per l’esame microscopico seminare il campione sulla piastra microtitre (0.3L, 1L, 2L, in funzione delle dimensioni della punta di dispensazione) R

Procedura sul Campione 2.5.2 Procedura sul campione - Metodi a punte multiple a Dispositivo microtiter a 96 punte 24 (continua) Nota 1: La piastra deve essere conservata a 4°C fino all’esecuzione dell’esame colturale (tranne il caso in cui tutti i campioni presenti nella piastra siano stati conservati con acido borico) Nota 2: Per prevenire la disidratazione durante l’incubazione notturna, inserire l’agar seminato nel supporto microtiter in un contenitore umidificato o deporre accuratamente i coperchi sopra di ciascuno di loro Nota 3: Questo metodo è solo sensibile per screening inferiori a 107 ufc/L. Inoculi maggiori possono essere richiesti in pazienti selezionati o quando il campione richiede una maggior sensibilità R

Procedura sul Campione 2.5.2 Procedura sul campione - Metodi a punte multiple Uso di piastre di agar Si raccomanda l’inoculo a punte multiple per non più di 20 campioni per piastra da 9 cm. Preparare l’inoculo in pozzetti sterili, congruenti con la configurazione del dispositivo d’inoculo Contrassegnare la piastra di agar CLED/cromogeno secondo la configurazione corrispondente all’inoculo Sterilizzare le punte multiple presenti sul sistema d’inoculo Seminare la piastra di agar CLED/cromogeno   l

Procedura sul Campione 2.5.2 Procedura sul campione - Metodi a punte multiple Uso di piastre di agar (continua) Nota: Se il metodo di semina a punte multiple utilizza piastre d’agar, e non piastre microtiter, si deve eseguire il rilievo delle sostanze antimicrobiche perché la diffusione di questi composti da alcuni campioni d’urina può influenzare i punti di semina circostanti e condurre a risultati falsamente negativi (consultare la sezione seguente: Ricerca di sostanze antimicrobiche) Deve essere ripetuto qualsiasi campione che si ritiene possa essere influenzato in tal senso  

Procedura sul Campione Metodo della carta da filtro Immergere la striscia di carta da filtro sterile della confezione commerciale nell’urina fino al contrassegno indicato Rimuovere l’eccesso di urina facendo toccare il bordo della striscia contro la parete del contenitore e lasciare che quella restante si assorba nella striscia prima di seminarla su una piastra di agar CLED o di agar cromogeno Flettere l’estremità della striscia inoculata e pressare per pochi secondi per appiattirla sull’agar Con questa tecnica possono essere inoculati alcuni campioni sulla stessa piastra di agar CLED, sebbene questo terreno sia meno efficace per il rilievo di colture miste rispetto alla semina su agar cromogeno Nota: Questo metodo è sensibile solo per screening inferiori a 107 ufc/L. Se è richiesta maggior sensibilità possono essere richiesti inoculi di maggiori dimensioni in gruppi selezionati di pazienti o di campioni  

Procedura sul Campione 2.5.2 Procedura sul campione - Metodo della carta da filtro *Fare riferimento alle istruzioni del produttore   Guida per la valutazione delle colonie con il metodo della cartine da filtro; No ufc conteggiate* Ufc/L corrispondenti (ufc/mL) Bacilli Gram Negativi Cocchi 0 - 5 0 - 8 ≥107 (≤104) 5 - 25 8 ≥ 30 107 - 108 (104 - 105) ≥ 25 ≥ 30 ≥108 (≥104)

Procedura sul Campione Metodi automatizzati I sistemi automatizzati come gli analizzatori delle urine devono essere validati ed utilizzati secondo le istruzioni del produttore 2.5.3 Altri metodi di screening Accertamento di febbre enterica Le salmonellae enteriche possono essere ricercate nelle urine dopo pre-arricchimento in brodo mannitolo selenite, preparato con la precisa aggiunta al brodo di arricchimento di un uguale volume di urine (consultare sezione: Considerazioni sulla Sicurezza) a

Procedura sul Campione 2.5.3 Altri metodi di screening Ricerca di sostanze antimicrobiche Questo metodo è eseguito più facilmente usando sistemi a punte multiple, ma l’inoculo delle urine è possibile anche usando un’ansa sterile o una pipetta con puntali monouso Usare piastre seminate in superficie o piastre microtiter contenenti un determinato agar per la prova di sensibilità con una brodocoltura o una sospensione di spore di Bacillus subtilis (NCTC 10400) diluite per formare una crescita semiconfluente. B. subtilis è il microrganismo preferito essendo sensibile ad una più ampia gamma di sostanze antimicrobiche rispetto ad E. coli o S. aureus Asciugare prima dell’uso Seminare la piastra od i pozzetti microtiter con le urine, come descritto in precedenza, verificando che la piastra sia seminata per ultima al fine di prevenire la contaminazione con B. subtilis degli altri terreni  

dd 2.5.4 Terreni di coltura, condizione e microrganismi Aspetti clinici/ condizioni Terreni standard Temp.C Incubazione Atmosfera Tempo Lettura colture Microrganismo(i) ricercati IVU Screening in gravidanza per batteriuria asintomatica con coltura Agar CLED   o Agar cromogeno 35-37 aerobica 16-24 ore ≥16 ore Enterobacteriaceae Enterococchi Streptococchi Gruppo B di Lancefield Pseudomonadi S. saprophyticus Altri stafilococchi coagulasi negativi S. aureus Accertamento per febbre enterica* brodo selenite mannitolo sottocoltura su: XLD 6-24 ore N/D S: Typhi S. Paratyphi Per queste situazioni aggiungere: Temp. C° Urine di pazienti in Terapia Intensiva, Unità Speciali di Terapia Pediatrica, Unita per Ustionati e tutte le Unità per trapianti o se sono osservati lieviti al microscopio Agar Sabouraud 35 -37 40 - 48 ≥40 ore Colture con semina a punte multiple in piasre di agar Agar seminato con B. subtilis (NCTC 1400 ) per prove di sensibilità 35 - 37 16 – 24 ore Sostanze Antimicrobiche Terreni opzionali Piuria sterile ed assenza di sostanze antimicrobiche Agar per anaerobi esigenti Anaerobica CO2 40 – 48 ore Anaerobi Streptococchi Agar cioccolatp Microrganismi esigenti Agar per prove di sensibilità seminato con B. subtilis (NCTC 10400) (opzionale per tutti tranne che per l’uso di piastre di agar a semina con punte multiple) Sostanze antimicrobiche Per ricerche di altri microrganismi microrganismi – C. trachomatis, MRSA, Mycobacterium spp., parassiti e virus (consultare i relativi MNS) * Questi campioni sono raramente ricevuti dal laboratorio dd

Procedura sul Campione 2.6 Identificazione 2.6.1 Livello minimo di identificazione Nota: Tutte le manipolazioni su S. Typhi e S. Paratyphi devono essere eseguite in cabina microbiologica di sicurezza in condizioni di Livello di Contenimento   Anaerobi Livello "anaerobi" ID 14 -Identification of non sporing, non-branching anaerobes ID 8 - Identification of Clostridium species ID 25 - Identification of anaerobic Gram negative rods Streptococchi -betamolitici Livello gruppo di gruppo di Lancefield Enterobacteriaceae (eccetto specie Salmonella Livello “coliformi" Enterococci Livello genere Pseudomonads Livello "pseudomonadi" S. saprophyticus Livello specie Livello "coagulasi-negativi" Livello "lieviti" B 40 - Investigation of specimens for Mycobacterium species Other coagulase-negative staphylococci S. aureus S. Typhi/Paratyphi Lieviti Mycobacterium Parasiti B 31 - Investigation of specimens other than blood for parasites Funghi (nelle urine di pazienti in Terapia intensiva, Unità speciali di Terapia pediatrica, Unità per ustionati e ogni Unita per trapianti) I microrganismi possono successivamente essere identificati su indicazione clinica o epidemiologica Per ogni microrganismo fare riferimento alla singola SMI

Procedura sul Campione 2.7 prova di sensibilità agli antimicrobici Fare riferimento alle linee guida della British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC). Usare gli antimicrobici in modo appropriato secondo le indicazioni dei protocolli locali o nazionali 2.8 Invio al laboratorio di riferimento a Per informazioni sulle prove disponibili, tempi di risposta, procedure per il trasporto e altre richieste del laboratorio di riferimento, click here for user manuals and request forms Microrganismi associati ad epidemie, ove epidemiologicamente indicato e microrganismi con resistenze insolite o inattese, o qualora sussista un problema clinico o di laboratorio, o anomalie che richiedano approfondimenti devono essere inviati agli appropriati laboratori di riferimento 2.9 Riferimento per ricerche su focolaio epidemico N/D

Procedura di Refertazione 3.1.2 Microscopia Riportare il numero riscontrato, o l’intervallo relativo dei GB e GR per litro o mL secondo il protocollo locale Refertare per presenza di batteri, cellule epiteliali, cilindri, lieviti e T. vaginalis Refertare l’esame microscopico supplementare per dimorfismo dei GR, (consultare B 40 - Investigation of specimens for Mycobacterium species) e parassiti (consultare B 31 - Investigation of specimens other than blood for parasites). Nota: Alcune volte all’esame microscopico delle urine possono essere osservate piccole colonie di T. hominis Nota: Alcune volte all’esame microscopico delle urine possono essere osservate piccole colonie di T

Procedura di Refertazione 3.1.3 Screening chimici a Refertare i risultati ottenuti, associati, se possibile, all’interpretazione di una valutazione quantitativa, se applicabile  Possono essere aggiunti commenti quali: Esame colturale non indicativo – conteggio batterico inferiore alla soglia di significatività” “Se persiste la sintomatologia o ricompare, inviare un successivo campione specificando l’esame colturale richiesto” Nota: Alcune volte all’esame microscopico delle urine possono essere osservate piccole colonie di T

Procedura di Refertazione 3.1.4 Tempo di referto microscopico a Risultati microscopici urgenti possono essere trasmessi per via telefonica o informatica Referto scritto, 16 – 72 ore 3.2 Coltura Refertare la crescita batterica come numero assoluto o in unità del SI, secondo il protocollo locale (consultare la sezione Informazione tecnica/limiti alla fine dell’introduzione)  Includere commenti ove appropriati (consultare l’Appendice 2) Refertare: Crescita non significativa   Assenza di crescita  Presenza di sostanze antimicrobiche, se rilevate  Risultati delle prove supplementari

Procedura di Refertazione 3.2.1 Tempo di referto esame colturale Risultati colturali urgenti possono essere trasmessi per via telefonica o informatica Referto scritto, 16 – 72 ore segnalando, se appropriato, l’invio di un referto successivo Indagini supplementari: specie Mycobacterium (consultare B 40 - Investigation of specimens for Mycobacterium species) e parassiti (consultare B 31 - Investigation of specimens other than blood for parasites) 3.3 Prove di sensibilità agli antimicrobici Refertare le sensibilità come clinicamente suggerito

Notifica all’HPA Le Norme di Denuncia del 2010 rendono obbligatorio ai laboratori diagnostici di denunciare all’Health Protection Agency (HPA) tutti i casi nei quali s’identificano gli agenti causali elencati nella Scheda 2 della Direttiva’. Le denuncie devono pervenire per scritto, su carta o per via elettronica, entro sette giorni. I casi urgenti devono essere notificati il più presto possibile verbalmente: si raccomanda entro le 24 ore. Questi stessi devono essere in seguito denunciati in forma scritta entro sette giorni. Secondo la Notification Regulations il laboratorio ricevente la notifica è l’ufficio locale della HPA. Se il caso è già stato notificato da un professionista medico abilitato, al laboratorio diagnostico è ancora richiesta la denuncia del caso qualora si riscontrino evidenze d’infezione imputabili ad agenti causali soggetti a tale disposizione.

Notifica all’HPA (Continua) La denuncia secondo la Direttiva dell’Health Protection (Notification) Regulations 2010 non sostituisce l’informazione volontaria all’’HPA. La maggior parte dei laboratori del NHS segnala spontaneamente all’HPA gran parte delle diagnosi di laboratorio sostenute da vari agenti eziologici e molte sezioni dell’HPA hanno definito accordi con i laboratori locali per segnalazioni urgenti di alcuni tipi d’infezione. Queste iniziative devono continuare. (Nota: La linea guida dell’Health Protection Legislation Guidance (2010) include la segnalazione per HIV & STIs, HCAIs e CJD da includere nel ‘Notification Duties of Registered Medical Practitioners’, e non nel ‘Notification Duties of Diagnostic Laboratories’. In Scozia121 e Galles122 sono vigenti altre disposizioni. Per l’identificazione dei microrganismi fare riferimento alle singole SMI.

Appendice 1: Fattori di Moltiplicazione basati sulle variazioni dei Volumi delle Urine Distribuite, Diametro del pozzetti, & Diametro Campo di Osservazione (DCO) Volume di urine dispensato (μL) 80 Diametro del pozzetto (mM) 8 7 6 Diametro COV (mM) 1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 Fattore di moltiplicazione 0.8 1.0 1.3 1.6 2.2 3.2 0.6 1.7 2.5 0.5 0.7 0.9 1.8 Fattore dimoltiplicazione ((approssimato)) 1 2 3 0.005 70 1.1 1.4 1.9 3.7 2.8 2.1 4 60 3.0 4.3 2.3 3.3 1.2 2,4

Appendice 2: Equazione di Moltiplicazione Multifattore Fattore di Moltiplicazione per Appendice 1   Fattore di moltiplicazione = 1/Vo 1 __________________________________________________ (DCOr)2xpf Dove : pf – Profondità Fluido DCO – Diametro Campo Osservazione

Appendice 3: Guida per Interpretazione Esame Colturale Urine Crescita ufc/L No. Isolati Tipo di campione Rilievi clinici/microscopici influenzanti la refertazione* Interpretazione di laboratorio Prove di sensibilità raccomandate Commenti da considerare ³ 10³ 1 Qualsiasi Nessuno Probabile IVU Si Se campione prelevato da tempo o assenza di piuria, considerare la ripetizione per conferma Considerare ASP o RPU se campione da SAC 2 Ogni Microrganismo ³ 108 o ³ 108 e ³ 107 UMI, RPU, UCS, SAC GB presenti Sintomatico Possibile IVU – colonizzazione, raccolta o trasporto non adeguato Considerare ripetizione per conferma UCP, (IL) Catetere permanente Vescica neurologica Probabile colonizzazione No – Conservare le piastre ≤ 5g per paziente che sviluppa stato settico Considerare verifica clinica se paziente sistematicamente non è in buone condizioni e la terapia opportuna ≥ Crescita mista Nessun predominante Possibile IVU – ? colonizzazione, raccolta o trasporto non adeguato Si, microrganismo predominante Flora mista – nessun microrganismo predominante Raccolta o trasporto non adeguato No Crescita mista abbondante – probabile contaminazione. Considerare la ripetizione in paziente sintomatico 107 – 108 Possibile IVU – richiesta valutazione paziente 1 microrganismo predominante a ³ 107 Bambino Possibile IVU con specie predominante. 2° isolato probabile contaminazione Si, microrganismo predominante, ma non inviare i risultati Considerare ripetizione or ASP/RUP Prova di sensibilità disponibile a richiesta 1 a < 107 o 107 – 108 ma non predominante Probabile contaminazione Flora mista - probabile contaminazione 1 microrganismo predominante a ³ 107 Possibile IVU con specie predominante. Altri microrganismi probabili contaminanti No – conservare le piastre ≤5d se campione da catetere per paziente che sviluppa stato settico Flora mista - considerare la ripetizione se paziente sintomatico Qualsiasi combinazione UCP Colonizzazione No – Conservare le piastre ≤5g per paziente che sviluppa stato settico Per cortesia, discutere se la terapia è opportuna

Appendice 3: (continua) - Guida per Interpretazione Esame Colturale Urine Crescita ufc/L No. Isolati Tipo di campione Rilievi clinici/microscopici che influenzano la refertazione* Interpretazione di laboratorio Prove di sensibilità raccomandate Commenti da considerare ³ 10³ 1 UMI, RUP, UCP, IL Maschi sintomatici Prostatite GB presenti Possibile IVU – necessaria valutazione clinica Si Considerare la ripetizione per conferma 2 Ogni microrganismo 106 - inclusi possibili patogeni, quali E. coli o S. saprophyticus Qualsiasi 105 – 108 ASP, CIS, (UCS) Nessuno Probabile IVU Ogni microrganismo 106 Probabile UTI – necessaria valutazione clinica ≥ 3 1 microrganismo predominante a 106 Probabile IVU – necessaria valutazione clinica Si, microrganismo predominante Crescita mista: Assenza di crescita Come : < 106 se usata ansa da1 μl Nessuno o asintomatico No UTI < 105 se usata ansa da 10 μl Sintomatico Piuria abbondante/persistente • Paziente in terapia antibiotica? • Considerare Chlamydia, AFB (Acid Fast Bacteria – Batteri Acido Resistenti ecc • Microrganismi esigenti? • Considerare batteriuria < 105 ufc/L Come appropriato Urina mitto intermedio; RPU – Raccolta urina pulita; ASP – Aspirato sopra-pubico ; IL– Urina da condotto ileale; UCP –- Urina catetere permanente; UCS – Urina cateterismo singolo intermittente (inserimento ed estrazione) CIS – Cistoscopia * - Consultare Introduzionne per l’interpretazione dei risultati