I Disturbi dell’Umore

Se paura o tristezza durano a lungo il male è melancholia. Aphorisma VI-XXIII HIPPOCRATES A me sembra che la melancholia sia l’inizio e parte della mania. Sulle cause e i sintomi delle malattie croniche ARETAEUS DI CAPPADOCIA 150 DC Melancolia: avversione al cibo, abbattimento, perdita di sonno, irritabilità, irrequietezza.

Per Galeno (131-201 DC) la melancolia era una condizione cronica e ricorrente 1602 Platter pubblica una classificazione delle malattie mentali con descrizioni dettagliate di mania e melancolia 1759 Piquer diagnostica al Re di Spagna Ferdinando VI un disturbo “maniacale-melancolico” 1854 Farlet descrive la follie circulaire 1854 Baillarger descrive la folie a double forme

1881 Mendel fu il primo ad usare il termine Ipomania 1882 Kahlbaum usa il termine cyclothymia per indicare un disturbo ciclico caratterizzato da melancolia ed eccitamenti che non esita in demenza Hecker anticipa il concetto di Disturbo Bipolare II mantenendo il termine ciclotimia per definire le forme meno gravi. Nella maggior parte dei casi, il paziente si presenta in uno stato depressivo. Lo stato di eccitazione sfugge all’attenzione del medico, dei familiari, degli amici e del paziente stesso.

LA FOLLIA MANIACO-DEPRESSIVA Kraepelin – Psychiatrie- 6° Ed. 1899 La follia maniaco-depressiva comprende da un lato l’intero campo della così detta follia periodica e circolare, dall’altro la Mania semplice solitamente tenuta distinta da essa.

LA FOLLIA MANIACO-DEPRESSIVA Kraepelin – Psychiatrie- 6° Ed. 1899 Nel corso degli anni mi sono sempre più convinto che tutte le soprannominate forme rappresentano solo manifestazioni di un unico processo morboso.

La possibilità di una classificazione dipende dal fatto di riunire i casi con esito il più possibile analogo e di indagare quale fosse lo sviluppo che aveva portato questo esito. Kraepelin - Memorie

1957 Leonard propone la distinzione tra disturbi unipolari e bipolari. 1924 Bleuler considera i sintomi affettivi non specifici ed usa il termine “ disturbo affettivo” 1957 Leonard propone la distinzione tra disturbi unipolari e bipolari. 1966 Angst and Perris confermano l’ipotesi di Leonard attraverso l’analisi sistematica dei dati sulla familiarità. Il DSM accoglie e radicalizza la distinzione monopolare - bipolare Depressioni monopolari con temperamento ciclotimico (Bipolare II 1/2) (esordio precoce, maggior frequenza di recidive, risk taking, alto rischio di suicidio) Depressioni con temperamento ipertimico (Bipolare IV) Il trattamento antidepressivo determina un’evoluzione in senso bipolare II o I

Il primato della mania Koukopoulos 2006 La mania sarebbe il disturbo primario La depressione la conseguenza di una precedente mania I disturbi unipolari “puri” non esisterebbero Mania implica ogni forma di eccitamento (es. condizioni ansiose correlate allo stress)

Il concetto di “Spettro” Continuum tra le forme unipolari e bipolari Relazione tra i disturbi ad espressione piena e stati più lievi o caratteristiche che possono essere ricondotte al temperamento

Lo spettro bipolare Bipolare 1/2 Schizo-bipolare Bipolare I Malattia maniaco-depressiva Bipolare I 1/2 Depressione con ipomania protratta Bipolare II Depressione con episodi ipomaniacali discreti Bipolare II 1/2 Depressione sovrapposta a ciclotimia Bipolare III Depressione e ipomania sovrapposta ad antidepressivi o trattamenti somatici Bipolare III 1/2 Marcate oscillazioni dell’umore in associazione ad abuso di alcool e/o sostanze Bipolare IV Depressione sovrapposta ad ipertimia

Pseudounipolarità Depressioni monopolari con temperamento ciclotimico (Bipolare II 1/2) (esordio precoce, maggior frequenza di recidive, risk taking, alto rischio di suicidio) Depressioni con temperamento ipertimico (Bipolare IV) Il trattamento antidepressivo determina un’evoluzione in senso bipolare II o I

I temperamenti Dal latino “temperare”: mescolare Il profilo temperamentale rispecchia l’abituale livello di energia e del tono dell’umore, si manifesta generalmente fin dall’infanzia e condiziona le esperienze relazionali precoci e le modalità di rapporto con l’ambiente esterno. Sani et al., 2012

Si potrebbe definire il temperamento come le manifestazioni comportamentale dell’energia totale dell’organismo. A. Koukopoulos - 1997

Il temperamento ipertimico Allegro, eccitato o irritabile Sicuro di sé e ottimista Infaticabile, pieno di idee e di energia per il lavoro Versatile nella ricerca di interessi Edonista, grande passione per i piaceri della vita – buon cibo, sesso e piaceri estetici Caldo, estroverso, intensa vita sociale Chiaro, logorroico, giocoso Determinato, coinvolto in molte iniziative, indiscreto Alla ricerca di stimoli, spericolato o impulsivo Solitamente dormitori brevi (< 6 ore) Akiskal and Koukopoulos (1990)

Il Temperamento Depressivo Cupo e rimuginatore Preoccupato in maniera inadeguata, pensieri pessimisti e di fallimento Pigro – conduce una vita non attiva Introverso con scarsa vita sociale Privo di senso dell’umorismo ed incapace a divertirsi Pochi interessi che, nonostante tutto, possono essere perseguiti con relativa costanza Passivo, non positivo, pronto al sacrificio, devoto Critico e severo verso sé stesso, incline al senso di colpa Scettico e ipercritico Solitamente lunghi dormitori (> 9 ore di sonno) o saltuariamente insonni Akiskal and Koukopoulos (1990)

Temperamento ciclotimico Alternanza di periodi di grande e di scarsa energia Alternanza di umore euforico e di umore depressivo Alternanza di periodi di ipersonnia e di insonnia Marcate oscillazioni di peso Intensa emotività e intense passioni Impulsività Facilità all’entusiasmo ed alle frustrazioni Facili innamoramenti e instabilità sentimentale Tendenza all’abuso di sostanze

Il temperamento irritabile 1. Umore abitualmente irritabile e collerico con rari periodi di eutimia 2. Tendenza a rimuginare 3. Ipercritico e lamentoso 4. Tendenza a scherzare in modo inappropriato 5. Invadente 6. Irrequietezza disforica 7. Impulsivo

Il temperamento ansioso Timidezza Sensitività interpersonale Manifestazioni somatiche di ansia

Episodi di alterazione dell’Umore Episodio depressivo maggiore Episodio maniacale Episodio ipomaniacale DSM-5

Criteri per l’Episodio Depressivo Maggiore Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere 1- umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto o come osservato da altri. 2- marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno. 3- significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso, oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno. 4- insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno. cont.

Criteri per l’Episodio Depressivo Maggiore 5- agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile da altri). 6- faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno. 7- sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti). 8- ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno. 9- pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l’ideazione di un piano specifico per commettere un suicidio. B. I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto. cont.

Criteri per l’Episodio Depressivo Maggiore C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromisssione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. D. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale. E. I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di 2 mesi, o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici.

Psicopatologia dell’episodio depressivo È la presentazione clinica più frequente Umore: tristezza, apatia, appiattimento, ansia, irritabilità Sintomi neurovegetativi: ipersonnia, aumento di peso e di appetito Rallentamento psicomotorio: astenia, difficoltà a fare le cose, difficoltà a concentrarsi o a prendere decisioni. Agitazione psicomotoria: irrequietezza, ipergrafia, eloquio accelerato, pensiero accelerato

Psicopatologia dell’episodio depressivo Eloquio: aumento della latenza di risposta, rallentamento del ritmo e del volume del discorso, impoverimento del lessico. Senso-percezioni: deliri di colpa, peccato, povertà, malattia o persecuzione. Il pensiero può essere rallentato, confuso, distraibile o focalizzato e ruminativo. Pensieri negativi riguardo se stessi, l’ambiente circostante e il futuro Distorsioni cognitive che portano valutazioni errate degli eventi.

Caratteristiche atipiche Reattività dell’umore Aumento di peso o appetito Ipersonnia “Paralisi plumbea” Un pattern duraturo di sensibilità al rifiuto interpersonale

Caratteristiche melanconiche Almeno uno: Perdita di piacere per tutte, o quasi tutte, le attività Perdita di reattività agli stimoli Tre o più: Una qualità distinta di umore depresso (profondo abbattimento, disperazione) Depressione regolarmente peggiore al mattino Risveglio precoce al mattino Marcato rallentamento o agitazione psicomotori Anoressia significativa o perdita di peso Sentimenti di colpa eccessivi o inappropiati

Pazienti unipolari falsi Pazienti classificati come unipolari che successivamente andranno incontro ad un episodio maniacale o ipomaniacale Età di esordio minore (<20 anni) Maggiore instabilità della presentazione tra gli episodi Caratteristiche atipiche Caratteristiche di “depressione agitata”* Agitazione psicomotoria Distraibilità Pensieri negativi veloci ed affollati * Koukopoulos and Koukopoulos 2009.

Indicatori di Disturbo bipolare in pazienti depressi Familiarità per disturbo bipolare Numerosi episodi precedenti Ricoveri Tentativi di suicidio Resistenza ai trattamenti Stagionalità Switch con antidepressivi

Differenze tra Depressione in DB-II e DB-I Sesso femminile Depressioni meno gravi, ma più frequenti e più croniche Intervallo libero più corto Comorbidità con ansia ed abuso alcolico Minori sintomi psicotici Minori ricoveri

Disturbi Depressivi Disturbo Depressivo Maggiore Disturbo Depressivo Persistente Disturbo Disforico Premestruale DSM-5

Criteri per l’Episodio Maniacale A. Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo, o irritabile, della durata di almeno una settimana (o di qualsiasi durata se è necessaria l’ospedalizzazione). B. Durante il periodo di alterazione dell’umore, tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo (quattro se l’umore è solo irritabile): 1- autostima ipertrofica o grandiosità. 2- diminuito bisogno di sonno. 3- logorrea. 4- fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente. 5- distraibilità. cont.

Criteri per l’Episodio Maniacale 6- aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale), oppure agitazione psicomotoria. 7- eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es. eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti avventati). C. I sintomi non soddisfano i criteri per l’Episodio Misto. D. L’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali, o da richiedere l’ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti sintomi psicotici. D. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale.

Criteri per l’Episodio Ipomaniacale Un periodo definito di umore persistentemente elevato, espansivo o irritabile, della durata di almeno 4 giorni e che è chiaramente diverso dall’umore non depresso abituale. B. Durante il periodo di alterazione dell’umore, tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo (quattro se l’umore è solo irritabile): 1- autostima ipertrofica o grandiosità. 2- diminuito bisogno di sonno. 3- logorrea. 4- fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente. cont.

Criteri per l’Episodio Ipomaniacale 5- distraibilità. 6- aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale), oppure agitazione psicomotoria. 7- eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es. eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti avventati). C. L’episodio si associa ad un chiaro cambiamento nel modo di agire, che non è caratteristico della persona quando è asintomatica. D. L’alterazione dell’umore e il cambiamento nel modo di agire sono osservabili dagli altri cont.

Criteri per l’Episodio Ipomaniacale E. L’episodio non è abbastanza grave da provocare una marcata compromissione in ambito lavorativo o sociale, o da richiedere l’ospedalizzazione, e non sono presenti manifestazioni psicotiche. F. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale.

Psicopatologia dell’episodio maniacale Umore: euforico, rabbioso, grandioso, espansivo. Mutevole in relazione alla bassa tolleranza per le frustrazioni. Psicomotricità: aumento dell’attività finalizzata e interazione sociale disinibita. Sonno: diminuito bisogno di sonno. Eloquio: aumentato in ritmo e volume. Senso-percezioni: tematiche religiose, politiche, romantiche. Allucinazioni fugaci e relative ai deliri.

Psicopatologia dell’episodio maniacale Pensiero: accelerato, distraibile e tangenziale. Sensazione di fuga delle idee. Disturbi delle funzioni esecutive: Memoria verbale Senso del tempo Fare più cose insieme Fare progetti Rispettare il proprio turno Sapere quando chiedere aiuto Riflettere sulle cose

Psicopatologia dell’episodio maniacale Impulsività: spese, ipersessualità, investimenti azzardati, gioco d’azzardo, uso di sostanze, problemi legali, comportamenti violenti. Insight: assente.

Stati Misti - La descrizione di Kraepelin Gli stati misti rappresentano delle condizioni cliniche nelle quali sono presenti contemporaneamente sintomi e segni opposti di una o più delle tre componenti psicopatologiche fondamentali dell’affettività: Umore Ideazione Volontà

Stati Misti - La descrizione di Kraepelin Le principali componenti della depressione sarebbero: abbassamento del tono dell’umore e rallentamento o ritardo dell’attività fisica o mentale. La mania presenta sintomi opposti. Gli stati misti si verificano quando in ciascuna condizione depressiva o maniacale almeno un elemento è sostituito dal suo opposto

Stati Misti - La descrizione di Kraepelin Forme miste dall’inizio Forme di transizione: l’umore euforico muta in depressione profonda con persistenza di iperattività motoria e fuga delle idee.

TIPI LO SCHEMA Mania pura Mania depressiva Depressione agitata Mania povera di idee Depressione pura Stupor maniacale Depressione con fuga delle idee Mania inibita Psychiatry, 8th Edition, 1913

I casi rappresentati sono quelli dati dalla situazione in cui il disturbo cognitivo, e poi quello dell’umore, si trasformano nel loro opposto successivamente al disturbo della volontà, mentre nell’altra immagine i primi due anticipano la trasformazione di quest’ultimo. Ugualmente si possono certo anche immaginare diverse altre possibilità 4, la fuga delle idee ha fatto spazio all’inibizione del pensiero, Arrivati a 6, si è aggiunto lo sviluppo dell’inibizione del pensiero 3 il quadro della depressione circolare ha raggiunto il suo apice; esso domina la situazione per diverso tempo, A 7 abbiamo fuga delle idee accanto a umore triste e inibizione della volontà, mentre poco tempo dopo, arrivati a 2, anche il disturbo della volontà è cambiato e permane solamente l’umore depressivo. Lo sviluppo successivo porta poi all’emergere della mania, che persiste per diverso tempo.

Mania mista o disforica Maggiore prevalenza nel sesso femminile Comorbidità con disturbo ossessivo compulsivo Prevalenza di tratti temperamentali di tipo depressivo L’umore è disforico irritabile La psicomotricità è eccitata L’eloquio accelerato Il pensiero delirante su base interpretativa Percezione allucinatoria ed esperienze di depersonalizzazione/derealizzazione Non rare caratteristiche catatoniche

Depressione mista o eccitata Sintomi psicotici Perplessità ed alterazioni dello stato di coscienza Impulsività ed accelerazione ideica Ansia Insonnia Ossessioni Rischio di suicidio e tendenza alla cronicità Peggioramento con antidepressivi Miglioramento con antiepilettici

Il paziente, disorientato dalle repentine oscillazioni dell’affettività, con tinte emozionali intense, spesso drammatiche, appare incapace di attribuire un significato emotivo alle percezioni, pertanto è spesso angosciato e talora attonito e atterrito. Perplessità

Episodio maniacale o ipomaniacale con caratteristiche miste – DSM 5 Sono soddisfatti pienamente i criteri per un episodio maniacale o ipomaniacale. Sono presenti almeno 3: Disforia o umore depresso Diminuito interesse o piacere Rallentamento psicomotorio Faticabilità o mancanza di energia Sentimenti di autosvalutazione o di colpa Pensieri ricorrenti di morte

Episodio depressivo con caratteristiche miste – DSM 5 Sono soddisfatti pienamente i criteri per un episodio depressivo. Sono presenti almeno 3: Umore elevato, espanso Autostima ipertrofica grandiosità Maggiore loquacità del solito o spinta a parlare Fuga delle idee Aumento dell’energia e dell’attività finalizzata Coinvolgimento in attività che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose Diminuito bisogno di sonno

Disturbi Bipolari Disturbo Bipolare I Disturbo Bipolare II Disturbo Ciclotimico Disturbo Bipolare con altra specificazione DSM-5

Almeno un Episodio Depressivo ed un Episodio Ipomaniacale Disturbo Bipolare I Almeno un Episodio Maniacale Disturbo Bipolare II Almeno un Episodio Depressivo ed un Episodio Ipomaniacale

Disturbo bipolare e disturbi correlati con altra specificazione Individui con storia pregressa di Disturbo depressivo maggiore Ipomania che dura solo 2 o 3 giorni invece dei 4 o più consecutivi richiesti Ipomania che dura 4 o più giorni consecutivi ma con meno sintomi rispetto ai 3 (oppure 4 se l’umore è irritabile) richiesti Episodio ipomaniacale senza precedente episodio depressivo Ciclotimia di breve durata (meno di 24 mesi)

Disturbo Ciclotimico Alternanza di episodi ipomaniacali ed episodi depressivi, che non soddisfano i criteri di un Episodio Depressivo Maggiore o di un Episodio Ipomaniacale, per almeno 2 anni

Ciclotimia DSM-5: Disturbo Bipolare cronico con manifestazioni lievi. Non viene dato un cut-off di sintomi Ignora aspetti psicologici, sintomi comportamentali e caratteristiche come estrema reattività dell’umore, instabilità affettiva, impulsività e ansia Questi elementi sono descritti nei criteri per il cluster di personalità ansioso e drammatico

Ciclotimia e Disturbo Borderline di Personalità DBP DB Rabbia ed eutimia Rabbia ed ansia Depressione ed ansia Depressione e elevazione dell’umore o eutimia Non ci sono prove di una chiara differenza tra la reattività e l’instabilità descritta nel DBP e i sintomi delle ipomanie disforiche o ansiose o degli stati misti I dati sulla relazione tra disturbi dell’umore e DBP hanno raggiunto conclusioni contrastanti Il dibattito oscilla tra due posizioni Priorità a fattori costituzionali Priorità ad eventi vissuti nel corso dello sviluppo

Caratteristiche in comune Molti pazienti che ricevono la diagnosi di DBP verso i 18 anni sviluppano un DB nei successivi 20 anni Alta percentuale di comorbidità tra Disturbo ciclotimico e DBP DBP associato con “validatori esterni di bipolarità”: Ipomania nei familiari di 1°grado Depressione con caratteristiche miste Depressione con caratteristiche atipiche Ipomania indotta da antidepressivi

Ruolo del “trauma” Alcuni autori considerano comportamenti suicidari e autolesivi conseguenti a discontrollo comportamentale derivato da abusi fisici o psicologici Risultati contrastanti circa l’associazione tra trauma e BPD Il trauma è un fattore di rischio aspecifico per numerose sindromi psichiatriche 20-40% di pazienti BPD non ha una storia di abuso sessuale* 80% di individui con una storia di abuso sessuale non ha alcun disturbo di personalità** * Goodmane Yehuda, 2002; ** Paris, 1998

Predisposizione genetica 11.5% morbid risk nei parenti di primo grado di BPD (interazione tra trasmissione genetica e fattori ambientali) 35% di concordanza nei gemelli monozigoti; 7% nei gemelli dizigoti

Conclusioni Evitare l’errore: “tutto ciò che non è euforia o iperattività è depressione o disturbo di personalità Disinibizione eccitamento, irritabilità, agitazione interna, impulsività sono dimensioni fondamentali dell’ipomania Un approccio psicologico e psicoeducazionale specifico è necessario sin dall’inizio del trattamento

Forme Bipolari

Trattamento dei Disturbi dell’umore Gestione delle fasi acute Antipsicotici e stabilizzanti dell’umore farmaci di prima scelta nel trattamento della mania Antipsicotici assicurano un minore tempo di azione Associazione di un antipsicotico e uno stabilizzante dell’umore assicura percentuali di risposta maggiori rispetto all’uso di ciascuna classe in monoterapia.

Trattamento dei Disturbi dell’umore Gestione delle fasi acute Gli antidepressivi non dovrebbero essere mai usati in monoterapia nel trattamento della depressione in corso di Disturbo Bipolare I Olanzapina + fluoxetina e Quetiapina si sono dimostrati efficaci Il litio ha efficacia dimostrata nel trattamento della depressione acuta Antidepressivi serotoninergici e bupropione in casi particolari

Trattamento dei Disturbi dell’umore Gestione a lungo termine Il litio è il migliore agenti per la prevenzione delle ricadute sia maniacali che depressive L’associazione litio + valproato è più efficace rispetto al valproato in monoterapia Pazienti con polarità prevalentemente maniacale possono giovare di un antipsicotico a lungo termine Pazienti con polarità prevalentemente depressiva possono giovare della lamotrigina o antidepressivi

Trattamento dei Disturbi dell’umore Gestione a lungo termine Interventi psicosociali mirati in eutimia riducono il rischio di ricadute, migliorano l’aderenza a i trattamenti, riducono il numero o la durata dei ricoveri: Psicoterapia Psicoeducazione Terapia familiare

Trattamento dei Disturbi dell’umore Sali di litio Antiepilettici (Acido Valproico, Carbamazepina, Lamotrigina…) Antipsicotici atipici (Aripiprazolo, Olanzapina, Risperidone, Clozapina, Quetiapina)

Caso clinico n.1 Uomo 34 anni, coniugato, senza figli, impiegato Descritto come “serio, tranquillo, timido, con poche ma solide amicizie Indossa un vistoso foulard rosso, numerosi distintivi di associazioni benefiche sulla giacca Appena entrato nello studio viene colpito da alcuni quadri presenti sulle pareti, si muove rapidamente da una all’altra esigendo che i familiari gli stiano dietro Declama ad alta voce commenti critici sui quadri

Si siede per qualche minuto, ma continua a parlare, saltando da un argomento all’altro e rivolgendo domande anche indiscrete, spesso senza attendere risposta. Il suo comportamento è amichevole ed eccessivamente confidenziale ma, se viene contraddetto diventa irritabile ed insolente. Da circa 10 giorni dorme solo 3-4 ore per notte, non si sente stanco e afferma di non avere bisogno di dormire di più Beve 7-8 caffè al giorno ed assume alcolici Ha scoperto che la sua vera vocazione è la fotografia artistica Ha acquistato 3 macchine fotografiche professionali, numerosi manuali di fotografia È convinto che riuscirà a far pubblicare i suoi servizi su importanti riviste

Ha prenotato un auto di lusso, più consona al livello economico e sociale che sta per raggiungere Frequenta ristoranti costosi e night (“nel mio campo è importante farsi vedere, avere contatti con la gente che conta”) Vorrebbe cambiare casa Da qualche giorno ha smesso di lavorare e trascorre la maggior parte del tempo in giro fotografando monumenti con una vecchia macchina automatica (“quelle nuove non ho ancora capito come funzionano, sono complicate, pesano…”) … spesso senza neanche introdurre la scheda di memoria Contrariamente alle sue abitudini, è socievole, loquace, allegro e stringe rapporti con molte persone incontrate per strada facendo loro dei regali o invitandoli a pranzo.

Caso clinico n 2 Ragazza di 24 anni, fidanzata, insegnate di musica. Giunge accompagnata dalla madre che la descrive come una persona emotivamente instabile In precedenza ha presentato 2 episodi depressivi Circa 3 giorni prima del ricovero (mese di Giugno), la paziente trascorre l’intera notte in discoteca, fa un bagno al mare all’alba e si reca al lavoro “un po’confusa” Telefona al fidanzato interrompendo il loro rapporto che dura da 4 anni Deve sposare un ragazzo conosciuto la sera prima (“…perchè siamo la reincarnazione di Adamo ed Eva”)

Abbandona il posto di lavoro e gira per la città in preda ad allucinazioni uditive (“le voci degli angeli guidano le mie azioni; Dio mi ha detto che sono la sua ancella prediletta”) Quando viene ritrovata la mattina successiva non ha più documenti né soldi (“ho dato tutto ai poveri”) Pur non dormendo da 48 ore, è sorridente, quasi sognante Ha l’atteggiamento di chi ascolta e di tanto in tanto risponde ad un ipotetico interlocutore con un linguaggio strano fatto di neologismi e suoni onomatopeici.

Caso clinico n. 3 M.M. Uomo, 31 anni, coniugato, lavora in banca Descritto come pigro, con scarsi interessi, dorme 10-11 ore a notte, sensibile alle critiche e con pochi amici, di tanto in tanto manifesta improvvisi entusiasmi (tennis, giardinaggio, lettura) A 20 anni, durante il servizio militare, sintomatologia depressiva di modesta entità. Caso clinico n. 3

Qualche giorno dopo aver subito una rapina in banca è cambiato “Alzava facilmente la voce, era sempre nervoso, non lo si poteva contrariare, scattava anche per delle sciocchezze, trascorreva molto tempo chiuso in se stesso” Ha cominciato a mangiare poco, a dimagrire, a non dormire la notte, a rifiutare la moglie sessualmente

Due settimane dopo questo cambiamento il paziente rientra in anticipo dal lavoro, in preda ad una grande agitazione, racconta alla moglie che i colleghi lo sospetterebbero dell’organizzazione della rapina e gli comunicherebbero questi sospetti attraverso messaggi indiretti ed ammiccamenti Nei giorni successivi è convinto di essere pedinato, controllato attraverso microfoni nascosti, di essere fotografato di nascosto È convinto che presto sarà smascherato ed arrestato.

Con la moglie non parla di altro Non riesco a fermare questi pensieri, la mia testa ne è piena Piange spesso, è disperato, si sente finito, colpevole Anche tu sarai coinvolta in questo scandalo Solo la sera, dopo cena, si sente più tranquillo Finalmente vado a letto e non penso più a niente

I familiari chiedono un TSO Negli ultimi giorni la situazione precipita: non si alimenta quasi più, dorme poche ore per notte, non esce da casa perché ha la sensazione di essere accerchiato In televisione alludono alla sua vicenda Sono comparse delle voci che gli confermano che ormai è senza scampo È convinto che l’unico modo per salvare l’onore sia il suicidio I familiari chiedono un TSO

E.F. donna, 52 anni, coniugata, due figli di 18 e 16 anni, casalinga Descritta come allegra, vivace, attiva, piena di energie, molti interessi ed amici Familiarità positiva per disturbi dell’umore in linea paterna Caso clinico n.4

Presenta un aspetto lievemente trascurato e piange ininterrottamente, colpisce per il suo stato di intensa agitazione: Non riesce a stare ferma, cambia continuamente posizione sulla sedia, con le mani tormenta i bottoni del cappotto, si morde le labbra, ha i muscoli facciali tesi, suda e trema; il suo linguaggio è accelerato, il tono di voce particolarmente alto

Riferisce che per circa 1 anno è vissuta in un continuo stato di tensione perché aveva ricevuto lo sfratto dalla casa in cui abitava da 20 anni Da qualche mese, benchè i problemi pratici si siano risolti, si sente triste, avvilita, senza un futuro Avverte una notevole difficoltà di concentrazione e di memoria che vive con grande angoscia Non riesco più a fare la spesa, a cucinare, a pulire la casa; sono finita, non valgo più nulla

Ha problemi di sonno e di appetito Non riesco ad addormentarmi, mi sveglio alle 4 e devo alzarmi, mangio solo perché mi costringono Ed un continuo stato d’ansia, di preoccupazione, senza un tema ben definito Sembra che il mio cervello debba esplodere, i brutti pensieri si susseguono ad un ritmo incredibile

Trascorre l’intera giornata girando per casa, si lamenta continuamente per la propria inettitudine con i familiari È oppressa dalle idee di colpa Sto rovinando la vita ai miei figli e a mio marito, li assillo con le mie lamentele, se non ci fossi sarebbero più tranquilli In più occasioni ha tentato il suicidio La sintomatologia si è accentuata da circa un mese in concomitanza con la prescrizione di antidepressivi triciclici

Letture