Cancro del pancreas: considerazioni e dati

L’adenocarcinoma rappresenta oltre il 90% di tutti i tumori del pancreas I fattori di rischio sono: predisposizione genetica, età, fumo di sigaretta, coesistenza di malattie del pancreas (pancreatite ereditaria, pancreatite cronica, tumori mucinosi intra-duttali) Sintomi aspecifici di allarme sono l’insorgenza improvvisa di diabete in assenza di familiarità, la comparsa di segni di pancreatite acuta in un paziente anziano e la ripresa del dolore in una pancreatite cronica di lunga data Dopo l’esordio clinico della malattia le possibilità di un intervento chirurgico radicale sono scarse (non superiori al 20%)

L’identificazione dell’adenocarcinoma duttale è affidata agli US e, nel caso di falso negativo, alla TC spirale in fase contrastografica pancreatica; le lesioni di esigue dimensioni non riconoscibili con TC spirale possono essere identificate dalla RM L’imaging è utile nella tipizzazione degli adenocarcinomi duttali e nella loro differenziazione da altre lesioni neoplastiche e non neoplastiche Nel bilancio pre-trattamento le metodiche di scelta per una adeguata valutazione dell’invasione locale e vascolare, delle adenopatie e delle metastasi epatiche sono oggi la TC multistrato e la RM Nel follow-up, la TC è stata recentemente affiancata dalla PET che sembrerebbe più sensibile nel riconoscimento delle recidive locali dopo intervento e nella corretta valutazione della risposta tumorale alla chemioterapia

La diagnosi di carcinoma pancreatico è spesso tardiva: in circa l’80% dei pazienti la terapia è quindi palliativa per trattare l’ittero, l’ostruzione duodenale o il dolore Il drenaggio biliare endoscopico con protesi tradizionali o metalliche è efficace e sicuro anche in pazienti anziani o defedati Il dolore di tipo ostruttivo può essere risolto con l’applicazione endoscopica di protesi pancreatiche; il dolore di tipo infiltrativo/compressivo migliora con l’alcolizzazione del plesso celiaco che può essere effettuata in sicurezza e con grande efficacia sotto guida ecoendoscopica L’ostruzione duodenale può essere trattata mediante applicazione endoscopica di protesi enterali metalliche con rischi molto minori rispetto ai bypass chirurgici

Una accurata stadiazione del carcinoma del pancreas permette di evitare, nelle forme avanzate, interventi chirurgici demolitivi che sono gravati da complicanze maggiori e non migliorano le percentuali di sopravvivenza dei pazienti peggiorando la loro qualità di vita Tra le metodiche di indagine oggi impiegate, l’ecoendoscopia possiede i requisiti essenziali per porre una corretta diagnosi e stadiare in maniera precisa tali neoplasie Malgrado l’elevata attendibilità diagnostica, l’ecoendoscopia deve essere inserita nel contesto di un algoritmo che preveda l’impiego, in prima istanza, delle più recenti metodiche di imaging radiologico, meno invasive ed ugualmente efficaci

Il solo trattamento potenzialmente curativo del carcinoma pancreatico è la resezione chirurgica ad intento radicale, ma l’indice di resecabilità è ancora del 10-30% L’indicazione alla palliazione chirurgica si pone per i pazienti con il solo ittero ostruttivo, purché in assenza di metastasi a distanza, poiché tali soggetti hanno una aspettativa di vita superiore ai 6 mesi. In questo caso è indicato associare una derivazione della via digestiva La resezione con residuo microscopico di malattia (R1) è associata ad una sopravvivenza mediana di 10,9 mesi contro i 16,9 mesi delle resezioni senza residuo microscopico di malattia (resezione R0)

I fattori prognostici principali sono riconducibili all’estensione della malattia, alle caratteristiche biologiche, alla radicalità dell’intervento ed alla terapia postoperatoria La chemio-radioterapia adiuvante ha fornito risultati non sempre univoci; ove fattibile sembra essere in grado di prolungare la sopravvivenza libera da malattia La chemio-radioterapia preoperatoria sembra essere più praticabile e, probabilmente, più efficace in funzione della operabilità e dei risultati a distanza I nuovi indirizzi terapeutici, prevedono l’uso della gemcitabina associata alla radioterapia come trattamento neoadiuvante e l’impiego dei nuovi farmaci biologici per il controllo a lungo termine della malattia

Caratteristiche cliniche alla diagnosi Età mediana alla diagnosi 69 anni Resecabilità 14 % circa dei pazienti Sintomi Dolore addominale 80 % Ittero 65 % Alterato transito 5 % Altri sintomi 20 %

la malattia alla diagnosi stadio di malattia alla diagnosi (%) sopravvivenza mediana dalla diagnosi (mesi) 40 IVb IVa 15 III 3 II 1 I ~ 5 - 6 Stadio IVb ~ 11-13 Stadio IVa ~18-22 Stadi I-II-III resecati 14 % Resecabilità 69 anni Età mediana alla diagnosi

CARCINOMA DEL PANCREAS SOPRAVVIVENZA PER TUMORE IN ITALIA Ministero Sanità, 2000

Cancro del pancreas: stima di nuovi casi e mortalità negli USA From Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2007;57:43-66.

la malattia alla diagnosi sopravvivenza mediana dalla diagnosi (mesi) ~ 5 - 6 Stadio IVb ~ 11-13 Stadio IVa ~18-22 Stadi I-II-III resecati

I sintomi alla diagnosi 20 % altri 5 % disturbi del transito alto 65 % ittero 80 % dolore addominale

Le indicazioni alla chirurgia nel carcinoma del pancreas Pazienti operabili con disturbi del transito alto (surv. > 2 mesi) con ittero in stadio IV A resecabili Dati certi dimostrano che l’esperienza chirurgica specifica è un fattore determinante nei risultati

Cosa fare dopo TC o CRM Le scopie Resecabile Ecoendo no disturbi meccanici ma Ca 19.9 Cea dolore Ecoendo Laparo

La laparoscopia: Considerazioni Le “sorprese” sulla stadiazione sono strettamente legate alla qualità preoperatoria della TC o RM Esiste un 3-9% di falsi negativi della laparoscopia. La percentuale di laparotomie non necessarie varia tra il 4-13 %

Sospetto neoplasia pancreatica (eco) CARCINOMA DEL PANCREAS Sospetto neoplasia pancreatica (eco) ANGIO-TC SPIRALE Operabile Dubbia Inoperabile CPRM CHIRURGIA ERCP LAPAROSCOPIA Stenting

CARCINOMA DEL PANCREAS LOCALIZZAZIONE superiore

TRATTAMENTO CHIRURGICO CARCINOMA DEL PANCREAS TRATTAMENTO CHIRURGICO Duodenocefalopancreasectomia sec. Whipple Duodenocefalopancreasectomia sec. Traverso

TRATTAMENTO CHIRURGICO CARCINOMA DEL PANCREAS TRATTAMENTO CHIRURGICO RISULTATI Solo il 20-30% dei pazienti sono operabili radicalmente Mortalità operatoria <5% (nei centri specializzati) Morbilità operatoria 20-30% Sopravvivenza a 5aa 5-10%

CARCINOMA DEL PANCREAS CLASSIFICAZIONE TNM (AJCC,2002)

Principali alterazioni genetiche nel cancro del pancreas K-Ras: molteplici effetti sulla proliferazione, sopravvivenza e migrazione cellulare. La mutazione sul codone 12 produce una costante attivazione INK4a: regola la progressione del ciclo cellulare inibendo le cicline. La sua delezione è un evento tardivo nella progressione tumorale

SMAD 4: importante regolatore del TGF che è un potente inibitore della replicazione cellulare. BRCA2: codifica per una proteina che mantiene la stabilità del genoma. La sua alterazione è un evento tardivo nella trasformazione tumorale P53: considerato come il “checkpoint” della replicazione cellulare, protegge da riarrangiamenti genomici, da accumulazione di mutazioni ed impedisce la trasformazione cellulare.

… relativi migliori risultati Chemioterapia si (n= 68): mediana 13 mesi Chemioterapia no (n= 147): mediana 5.7 mesi p= 0.00001