Il team multiprofessionale nella medicina di iniziativa Giovanni Carriero, MMG, Siena

La medicina di iniziativa Naturalmente la medicina d’iniziativa non riguarda solo le malattie croniche (registri di patologia, programmi d’intervento con relativi obiettivi, ruoli e funzioni dei differenti attori, strumenti di monitoraggio e di valutazione) ma include altri campi di attività : dalle vaccinazioni, dagli screening alle attività consultoriali oggi svolte nell’ambito della medicina pubblica dai distretti. Questa fase comporta lo sviluppo di componenti non strettamente tecniche: una negoziazione aziendale o distrettuale (priorità, budget, incentivi, etc.) e un’interazione con le risorse della comunità (priorità, coinvolgimento di associazioni, gruppi di autoaiuto, etc.). 27 marzo 2010 CCM I edizione - ASL7

La medicina di iniziativa e la M.G. medicina d’iniziativa richiede robusti sistemi informativi/informatici per mettere in rete un rilevante numero di operatori, per la creazione e gestione di archivi, registri e sistemi automatici di richiamo dei pazienti, per la raccolta e l’analisi degli indicatori scelti per la valutazione dei risultati. Anche la componente logistica ha un notevole peso: devono infatti essere allestiti gli spazi fisici e temporali per le visite programmate, per gli interventi, anche collettivi, di counselling e di supporto al self-management, per le riunioni e le attività di audit. 27 marzo 2010 CCM I edizione - ASL7

27 marzo 2010 CCM I edizione - ASL7

Un nuovo “pattern of care” Il valore aggiunto della medicina d’iniziativa consiste nella realizzazione di un nuovo pattern of care. Harrold e colleghi (J Gen Intern Med. 1999) hanno rilevato che pazienti trattati da specialisti hanno un migliore outcome rispetto ai pazienti trattati dai generalisti nel caso di infarto miocardico, ictus e asma; l’inverso invece accade nel caso di ipertensione, diabete, broncopneumopatia cronica ostruttiva, angina instabile e mal di schiena. 27 marzo 2010 CCM I edizione - ASL7

Un nuovo “pattern of care” Due ampi studi hanno invece dimostrato che nell’assistenza ai pazienti diabetici non vi sono differenze nell’outcome tra pazienti trattati da specialisti o da generalisti che condividevano le stesse modalità organizzative (quelle tradizionali dello studio privato) A.A. Rothman e E.H. Wagner pubblicato nel 2003 su Annals of Internal Medicine dal titolo: “Gestione delle malattie croniche: quale il ruolo delle cure primarie? 27 marzo 2010 CCM I edizione - ASL7

Un nuovo “pattern of care” Le conclusioni a cui giungono gli autori è che la differenza negli outcome non va ricercata nel livello di specializzazione dei singoli professionisti, cioè nella componente cognitiva, bensì nel pattern of care, nel modello assistenziale prescelto. E il modello di cura più efficace è quello del team multisciplinare (ridisegnato nella sua organizzazione, con ampie deleghe al personale non medico), centrato sul paziente (supporto al self-management, follow-up fortemente presidiato) e dotato di un robusto sistema informativo 27 marzo 2010 CCM I edizione - ASL7

A favore del team multidisciplinare In diversi sistemi sanitari, pazienti diabetici che frequentano ambulatori gestiti da infermieri ottengono un miglior controllo della malattia, rispetto a quelli che ricevono l’assistenza solo da parte dei medici. La partecipazione degli infermieri migliora il controllo della pressione arteriosa nei pazienti ipertesi e riduce il tasso di ospedalizzazione nei pazienti con scompenso cardiaco. I team multidisciplinari inoltre sono spesso meglio attrezzati per offrire un’assistenza culturalmente e linguisticamente adeguata per minoranze etniche, che soffrono più di altri di malattie croniche. 27 marzo 2010 CCM I edizione - ASL7

A favore del team multidisciplinare L’assistenza ai pazienti di Medicare3 con comorbilità multiple, che sono responsabili del 76% dei costi di Medicare, gestita da team di cure primarie con la presenza di un infermiere con funzioni di care manager riduce ospedalizzazione, visite al pronto soccorso e costi rispetto a un’assistenza erogata da soli medici. 27 marzo 2010 CCM I edizione - ASL7

Il SSN inglese L’approccio all’assistenza dei malati cronici deve avvenire su più fronti: l’implemetazione del CCM nelle associazioni dei MMG, l’integrazione con l’assistenza domiciliare dei distretti, progetti dedicati di case management per pazienti complessi, progetti di prevenzione nella comunità, etc. 27 marzo 2010 CCM I edizione - ASL7

Assistenza alla cronicità Componenti principali Cartelle cliniche informatizzate e condivise (EHR) Pianificazione individuale delle cure Programmi di educazione al self management “Terapie” di gruppo tra operatori sanitari e pazienti Condivisione dei percorsi di cura Competenze gestionali Organizzazioni dedicate Multidisciplinarietà E.G. Wagner et al, Health Aff. 2001 mod. 27 marzo 2010 CCM I edizione - ASL7

Assistenza alla cronicità L’alta qualità delle cure delle malattie croniche è legata alla costruttiva interazione tra team di professionisti e pazienti che assicuri : efficaci rapporti interpersonali una relazione continuativa l’individualizzazione degli interventi e delle cure l’anticipazione dei bisogni dei pazienti interventi sanitari basati su provata efficacia (GC Monti) 27 marzo 2010 CCM I edizione - ASL7

QUAL’E’ IL LIMITE ATTUALE DELLA MEDICINA GENERALE NELLA GESTIONE DI UN’ASSISTENZA COMPLESSA? Le competenze professionali e gli strumenti clinici? La disponibilità di tempo? L’organizzazione attuale dell’assistenza che non prevede obbligatoriamente altre figure professionali che lavorano al suo fianco? 27 marzo 2010 CCM I edizione - ASL7

Il supporto all’autocura Aiutare i pazienti e le loro famiglie ad acquisire conoscenze, abilità e motivazioni nella gestione della malattia, procurando gli strumenti necessari e valutando regolarmente i risultati e i problemi   Attori Prevalente ruolo degli infermieri, dietisti, fisioterapisti, con il supporto di medici di famiglia e specialisti.   27 marzo 2010 CCM I edizione - ASL7

I sistemi informativi   I sistemi informativi computerizzati svolgono 4 importanti funzioni: 1) come sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad attenersi alle linee-guida; 2) come feedback per i medici , mostrando i loro livelli di performance nei confronti degli indicatori delle malattie croniche; 3) come registri di patologia per pianificare la cura individuale dei pazienti e per amministrare un’assistenza “population-based”. 4) come strumenti per il monitoraggio e la valutazione dei progetti e degli interventi Attori Medici di famiglia, infermieri, epidemiologi, medici di comunità, statistici, economisti sanitari. 27 marzo 2010 CCM I edizione - ASL7

La proattività degli interventi Le consuete attività cliniche e assistenziali sono integrate e rafforzate da interventi programmati di follow-up con sistemi automatici di allerta e di richiamo. Attori Ricade sul medico di famiglia la responsabilità complessiva nei confronti del paziente in ordine alla diagnosi, la terapia, la prevenzione e la riabilitazione. Il MMG assume il ruolo di coordinatore degli interventi sanitari del team. Nell’ambito delle attività programmate, nel contesto del lavoro di team e sulla base delle linee-guida condivise l’infermiere, componente del team, gestisce i sistemi di allerta e di richiamo e svolge le attività di follow up, ne assume la responsabilità professionale inerente (agli atti messi in essere) le specifiche competenze e si relaziona con il medico di medicina generale (che assume le decisioni diagnostiche e terapeutiche). 27 marzo 2010 CCM I edizione - ASL7

Il medico di famiglia è l’unica figura professionale del SSN che il paziente sceglie volontariamente ed al quale affida la cura della sua salute 27 marzo 2010 CCM I edizione - ASL7

Il medico di famiglia è l’unica figura professionale alla quale il SSN delega la responsabilità di cura a domicilio 27 marzo 2010 CCM I edizione - ASL7

Il percorso assistenziale del malato parte dalla Medicina Generale e conseguentemente la sede naturale del CCM non può essere altro che l’ambulatorio del MMG. 27 marzo 2010 CCM I edizione - ASL7

FUNZIONI DEL COORDINATORE Distribuisce a ciascun componente del team (clinico e non clinico) ruolo e compiti Stabilisce e condivide obiettivi di lungo termine Organizza regolarmente riunioni del team per mantenere una visione condivisa e la concentrazione sul ruolo Promuove l’audit clinico nell’ambito del team sulle criticità riscontrate nell’esperienza del modulo: per es. l’aderenza dei pazienti alla terapia diuretica nello scompenso, case report (causa di in stabilizzazione dello scompensato), etc. 27 marzo 2010 CCM I edizione - ASL7

Team Meetings Regular intervals All members of care team (groups of < 10) Agenda: Old business New Business What isn’t working? Opportunities for excellence? 27 marzo 2010 CCM I edizione - ASL7

Example of task distribution Microalbuminuria testing Receptionist recognizes patient has diabetes, attaches requisition to chart MA collects specimen RN reviews slip, recognizes out-of-range tests, orders confirmatory test, discusses possible need for ACE inhibitor MD discusses and prescribes ACE inhibitor RN calls pt. to check on med. adherence and side effects Here is an example of how they decided to improve their system. 27 marzo 2010 CCM I edizione - ASL7

Possibili problemi all’interno del TEAM Organizzativi Conflitti di competenze Scarsa cooperazione per diversità di approccio al malato a causa di una formazione professionale di base non orientata alle cure primarie Diversità di obiettivi delle figure professionali che non hanno avuto un’esperienza sul campo nell’ambito della medicina generale 27 marzo 2010 CCM I edizione - ASL7

Possibili compiti dell’infermiere del TEAM in riferimento ai percorsi su diabete e scompenso Inserimento nella scheda clinica dei dati degli esami ematochimici e delle misurazioni di altezza, peso, glicemia, PA, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, saturazione O2 Effetuazione di ecg Rilevazione polsi periferici e calcolo dell’indice di Winsor Valutazione della sensibilità periferica per l’esame del piede nel diabetico Diario clinico dei sintomi riferiti dal paziente e dei possibili effetti collaterali della terapia Counselling sui fattori di rischio e sull’adesione alla terapia Consigli sullo stile di vita (esercizio fisico, alimentazione) Richieste degli esami e dei controlli previsti dal programma del PDTA 27 marzo 2010 CCM I edizione - ASL7

Possibili riscontri richiesti all’infermiere che lavora nel TEAM relativamente ai percorsi citati Un rapporto dell’attività svolta durante il controllo secondo una griglia inserita nella scheda clinica Un commento generico sullo stato del malato La valutazione sulla necessita di un controllo dal medico (immediato od a breve distanza) per la comparsa di condizioni di franca instabilità o per un dubbio concreto sul decorso clinico del malato 27 marzo 2010 CCM I edizione - ASL7

27 marzo 2010 CCM I edizione - ASL7

Possibili ruoli dell’ infermiere del team in riferimento ai percorsi su diabete e scompenso Anamnesi Infermieristica Rilevazione dei parametri clinici come da linee guida: peso PA, BMI, circonferenza vita, etc. ECG con refertazione in telemedicina quando possibile e ispezione del piede Valutazione dei polsi periferici Valutazione della compliance Verifica dell’attuazione al piano dietetico e promozione dell’autogestione Area Vasta Sud-Est

Possibili ruoli dell’infermiere del team in riferimento ai percorsi su diabete e scompenso Verifica l’attuazione delle istruzioni di autocontrollo Somministrazione del questionario di valutazione e soddisfazione secondo le cadenze previste dal follow up Valutazione dei comportamenti legati allo stile di vita (fumo, attività fisica) Annotazione degli esami e risultati degli interventi effettuati nella cartella clinica Valutazione sulla necessita di un controllo dal medico (immediato od a breve distanza) per la comparsa di condizioni di franca instabilità o per un dubbio concreto sul decorso clinico del malato 12/02/2010 Area Vasta Sud-Est