Un nuovo modello di PDTA in EP/TVP alla luce dei nuovi anticoagulanti

Background Nonostante la disponibilità di linee guida aggiornate per la diagnosi e il trattamento della TVP e dell’EP, la gestione di questi pazienti nella pratica clinica reale è spesso disomogenea, in quanto vede l’intervento di diversi specialisti a diversi livelli nelle singole realtà: Pronto Soccorso Medicina Interna Angiologia Cardiologia Medici di Medicina Generale

Razionale per la creazione di un nuovo modello di PDTA in EP/TVP La creazione di percorsi condivisi per la corretta gestione dei pazienti con sospetta TVP e EP ha un triplice obiettivo: assicurare in tempi rapidi la conferma della diagnosi e l’impostazione di un corretto approccio terapeutico ridurre i ricoveri non appropriati razionalizzare le modalità e le tempistiche di gestione del paziente ambulatoriale.

Consensus Panel Metodi Un board di esperti, rappresentativi di diverse realtà territoriali e specialità cliniche, si è riunito al fine di: descrivere le differenti modalità di approccio diagnostico e terapeutico alla TVP e all’EP da parte di diversi specialisti, ponendole a confronto con le raccomandazioni ufficiali; identificare possibili strategie per migliorare qualità assistenziale, efficienza ed efficacia delle prestazioni a livello intraospedaliero e ambulatoriale; definire criteri, vantaggi e opportunità di impiego di rivaroxaban nella gestione in acuto e nel follow-up.

Consensus Panel TVP Approccio diagnostico suggerito dalle principali linee guida al paziente con sospetto di TVP: stima iniziale del rischio (punteggio di Wells) dosaggio del D-dimero (DD) indagini strumentali. Approccio terapeutico suggerito dalle principali linee guida: almeno 3 mesi di terapia anticoagulante nei pazienti con: TVP acuta prossimale primo episodio di TVP distale spontanea TVP provocata da un intervento chirurgico o da fattori di rischio transitori non chirurgici.

Consensus Panel EP Approccio diagnostico suggerito dalle principali linee guida al paziente con sospetto di EP (algoritmi differenziati in base alla presenza o meno di shock o ipotensione): valutazione probabilità clinica a priori dosaggio DD tecniche di imaging Approccio terapeutico suggerito dalle principali linee guida: almeno 3 mesi di terapia anticoagulante nei pazienti con EP acuta, allo scopo di: prevenire la morte precoce prevenire la ricorrenza di TEV sintomatico o fatale.

Consensus Panel Pratica clinica Sostanziale disomogeneità dell’approccio diagnostico-terapeutico al paziente con sospetta TVP o EP. Variabile aderenza alle linee guida ufficiali. Mancanza di schemi di comportamento validati e condivisi che assicurino il miglior percorso diagnostico e terapeutico per ogni singolo paziente. Difficile gestione dei pazienti da parte del MMG. Istituzione di servizi centrati sul paziente, in grado di: riunire e armonizzare competenze multidisciplinari; assicurare la disponibilità di tutte le opzioni terapeutiche; sottoporre ad analisi critica gli outcomes.

Consensus Panel Punti di discussione – TVP (1/4) A chi spetta la decisione in merito alla gestione clinica ottimale? Momenti decisionali critici nella gestione del paziente con TVP: stabilire la gestione ambulatoriale o tramite ricovero ospedaliero valutare la terapia ottimale per il singolo paziente Medico deputato a decidere in merito alla gestione clinica ottimale del paziente: variabile a seconda delle diverse realtà (angiologo, internista, ematologo, ecc).

Consensus Panel Punti di discussione – TVP (2/4) Qual è l’utilità e l’applicabilità degli score diagnostici nella pratica clinica? L’utilizzo dello score di Wells consente di: ottimizzare l’impiego di esami di laboratorio e di imaging radiologico nel processo diagnostico del TEV interpretare al meglio il risultato degli esami strumentali Studi clinici hanno dimostrato che il giudizio implicito di un medico esperto si avvicina molto in termini di valore predittivo positivo e negativo alla valutazione tramite score di Wells.

Consensus Panel Punti di discussione – TVP (3/4) E’ possibile utilizzare rivaroxaban da subito? Nei casi di TVP confermata o di EP in pazienti emodinamicamente stabili, la terapia anticoagulante può essere iniziata direttamente per via orale con rivaroxaban, senza necessità di ricorrere alla terapia parenterale iniziale.   In tutti i casi in cui lo si ritenga necessario, è comunque possibile ipotizzare un trattamento di 24-48 ore con eparina prima dell’inizio di rivaroxaban, come previsto anche negli studi di fase III.

Consensus Panel Punti di discussione – TVP (4/4) Quando e come eseguire il follow-up? Pazienti con TVP che iniziano per la prima volta nella vita trattamento anticoagulante: ripetizione di un emocromo a distanza di 3-4 settimane dall’inizio della terapia anticoagulante follow-up successivi individualizzati sulla base dell’estensione iniziale della trombosi venosa, delle comorbidità e dei risultati del primo follow-up (rivalutazione clinica a 40-60 giorni dalla diagnosi per i pazienti con TVP distale, a 3-6 mesi, per tutti gli altri pazienti). .

Consensus Panel Punti di discussione – EP (1/3) E’ utile la stratificazione del rischio nei pazienti emodinamicamente stabili? Mortalità intraospedaliera dei pazienti con EP emodinamicamente stabili: 0-8%. Linee guida: modello di stratificazione del rischio basato su: score di rischio clinici valutazione del sovraccarico ventricolare destro enzimi di necrosi miocardica. Pratica clinica: modelli di rischio clinico semplificati, basati su: valutazione del sovraccarico ventricolare destro (stessa TC del torace effettuata per la diagnosi di EP).

Consensus Panel Punti di discussione – EP (2/3) Il trattamento domiciliare è ragionevole? Il trattamento domiciliare può essere più confortevole e parimenti sicuro rispetto a quello intraospedaliero le seguenti categorie di pazienti: pazienti a basso rischio di morte a breve termine (<1%); pazienti che non necessitino di ossigeno-terapia o terapia intravenosa; pazienti con contesto familiare che possa farsi carico dell’assistenza. L’impiego di anticoagulanti orali a rapido onset d’azione può facilitare la gestione ambulatoriale nel paziente con embolia polmonare.

Consensus Panel Punti di discussione– EP (3/3) E’ possibile utilizzare rivaroxaban da subito per tutte le EP? Il rischio di morte e recidiva è particolarmente elevato nei primi 7-10 giorni dalla diagnosi di EP. In caso di recidiva o peggioramento emodinamico può rendersi necessario il trattamento trombolitico o la rivascolarizzazione percutanea o chirurgica. Ad oggi sono molto limitati i dati relativi ad efficacia e sicurezza di rivaroxaban somministrato in associazione a tali trattamenti. Un pre-trattamento con eparina in pazienti con embolia polmonare particolarmente compromessi dal punto di vista respiratorio o cardiaco potrebbe essere preferibile.

Consensus Panel Conclusioni Necessità di migliorare l’aderenza nella pratica clinica alle raccomandazioni fornite dalle linee guida ufficiali per la gestione del TEV. Elementi imprescindibili al fine di un corretto inquadramento diagnostico e di un adeguato approccio terapeutico del paziente: valutazione della probabilità clinica pre-test, tramite scale validate (Wells score o Geneva simplified score), o sulla base del giudizio clinico del medico dosaggio del DD per i pazienti con probabilità clinica pre-test bassa o intermedia (in caso di sospetta TVP o di sospetta EP senza shock o ipotensione) utilizzo dell’ecografia venosa per compressione “semplificata” per la diagnosi di TVP (per la conferma diagnostica della TVP) utilizzo dell’angio-TC (per la conferma diagnostica dell’EP, con possibile contemporanea valutazione del sovraccarico ventricolare destro) utilizzo di rivaroxaban, come possibile alternativa alle terapie standard, quando possa risultare vantaggioso per il paziente ricorrere alla terapia orale (da subito senza una fase iniziale di terapia parenterale con UFH, LMWH, o fondaparinux) senza necessità di monitoraggio continuo dello stato emocoagulativo.

Choice of Long-Term (First 3 Months) Anticoagulant PAZIENTI SENZA CANCRO: Guideline Recommendations 2016 In patients with DVT of the leg or PE and NO CANCER, as long-term (first 3 months)anticoagulant therapy, we suggest DABIGATRAN, RIVAROXABAN, APIXABAN OR EDOXABAN over VKA therapy (all Grade 2B)*. For patients with DVT of the leg or PE and no cancer who are not treated with NAO, we suggest VKA therapy over LMWH (Grade 2C). * Stesso grado di raccomandazione per i diversi NAO LE LG DEL 2012 RACCOMANDAVANO PREFERIBILMENTE TERAPIA STANDARD Clive Kearon,et al. Chest 2016 Clive Kearon,et al. Chest 2012

LG ACCP NAO: prima opzione terapeutica per il trattamento iniziale e a lungo termine del tromboembolismo venoso nei pazienti non affetti da neoplasie Stesso grado di raccomandazione per i diversi NAO TRATTAMENTO DOMICILIARE, oltre a dimissione precoce, per EP in pazienti a basso rischio

Algoritmo diagnostico per la gestione del paziente con TVP o EP (1/2)

Algoritmo terapeutico per la gestione del paziente con TVP o EP (2/2)

Esempio Cartella clinica per la gestione integrata del TVP