Il ruolo del MMG nella gestione del paziente scompensato nell’era del P.O.T. Dott. Francesco Crea- MMG Soresina ( CR )

DA QUALCHE ANNO SENTIMAMO SEMPRE PIU’ SPESSO PARLARE DI CENTRALITA’ DELLA MEDICINA GENERALE NECESSITA’ DI UNA INTEGRAZIONE OSPEDALE-TERRITORIO CAMBIO DI PARADIGMA: DAL CURARE AL PRENDERSI CURA POI GUARDANDOCI INTORNO, NEL MONDO REALE, FACCIAMO FATICA A VEDERE REALIZZATI QUESTI PRINCIPI PER FORTUNA NEL VARIEGATO MONDO DELLA SANITA’, C’E’ CHI SI RIMBOCCA LE MANICHE DEDICANDO IL PROPRIO TEMPO E LE PROPRIE ENERGIE NEL TENTATIVO DI PERSEGUIRE QUESTI OBIETTIVI.

COME SI E’ ARRIVATI AL POT ? Il POT fa parte di un percorso intrapreso da Regione Lombardia già da qualche anno, l’ultima tappa di questo percorso è la dgr del 16 Ottobre 2015, n° 4191 N° 1885/2013 : definisce la necessità del governo della cronicità con integrazione fra tutte le fasi del percorso della persona cronica … per garantire la continuità nell’accesso alla rete dei servizi e favorire l’integrazione ed il raccordo con i MMG e l’offerta sociosanitaria. … costituzione di un polo territoriale in grado di generare una propria offerta e capacità di attrazione alternativa all’ospedale e che, insieme all’ospedale, crei il circuito virtuoso della continuità ospedale-territorio N ° 1521/2014 : si individuano le risorse da destinare per avviare la sperimentazione del POT ( modello organizzativo per assistere prevalentemente le persone con patologie croniche-degenerative, mediante una presa in carico globale dei bisogni, attraverso programmi sanitari personalizzati di continuità diagnostica, terapeutica e riabilitativa ) .

N° 2152/2014 : la Giunta Regionale avvia la prima fase di attuazione del programma di intervento sulla sperimentazione POT N° 2837/2014 : ammissione al finanziamento del progetto POT di Soresina, insieme ad altri tre progetti sperimentali ( Sant’Angelo Lodigiano, Somma Lombardo e Milano ) con rinvio a successivo provvedimento per le modalità dello standard prestazionale e per la determinazione delle modalità di remunerazione N° 2930/2014 : vengono ammessi al finanziamento altri sette progetti sperimentali

Legge Regionale 11 Agosto 2015 n. 23 ‘’ Evoluzione del sistema sociosanitario lombardo (SSL ) : modifiche al Titolo I e al Titolo II della legge regionale 30 dicembre 2009, n. 33 ‘’ identifica il POT come struttura multiservizio deputata all’erogazione di prestazioni residenziali sanitarie e sociosanitarie a media e bassa intensità per acuti e cronici, mediante la presa in carico globale della persona, promuovendo forme di integrazione operativa e gestionale tra erogatori dei servizi sanitari , sociosanitari e sociali. Stabilisce la necessità di attivare gradualmente un sistema di classificazione delle malattie croniche in categorie clinicamente significative e omogenee …. Sempre nell’ottica di garantire la continuità nell’accesso alla rete dei servizi, assicurando l’integrazione ed il raccordo tra le diverse competenze professionali coinvolte sia ospedaliere, sia territoriali, sia sanitarie , sia sociosanitarie e sociali.

gli elementi qualificanti della sperimentazione La D.G.R. 16 OTTOBRE 2015-N° 4191 STABILISCE gli elementi qualificanti della sperimentazione Il POT identifica preliminarmente la popolazione target : la sperimentazione è indirizzata prevalentemente alla gestione del malato cronico complesso. Classi e criteri di arruolamento.docx Il POT recluta attivamente il paziente e provvede al follow-up proattivo , mediante il Centro Servizi, grazie alla disponibilità di risorse umane e dotazioni tecnologiche, adeguate alla presa in carico globale . L’arruolamento avviene mediante l’identificazione dei pazienti, in via prioritaria e non esclusiva, da una lista di soggetti arruolabili fornita dalla Regione, attraverso l’ASL. Il POT provvede, con la condivisione del paziente ( Patto di Cura ), alla programmazione personalizzata del percorso di cura attraverso il PAI ( Piano Assistenziale Individuale )

Il POT garantisce la continuità delle cure e l’integrazione sanitaria/ socio-sanitaria con la condivisione di risorse tra i diversi ambiti di riferimento del territorio, in particolare con le Cure Primarie attraverso la collaborazione dei MMG, secondo un modello pro-attivo dell’assistenza. Il soggetto erogatore del POT è responsabile della gestione economico-amministrativa OSPEDALE MAGGIORE DI CREMA

Ulteriori indicazioni relative alla sperimentazione dei POT D.G.R. 16 OTTOBRE 2015-N° 4191 Ulteriori indicazioni relative alla sperimentazione dei POT 1) Definisce le tabelle Creg nell’ambito della sperimentazione dei POT, con lo sviluppo delle tariffe CReG-POT. Remunerazione.docx ; Tariffe CReG-POT.docx Allegati 1,2,3 2) Fornisce uno schema-tipo di contratto integrativo tra ASL ed erogatore ( A.O. di Crema ) 3) Suggerisce gli indirizzi per la stipula di accordi tra A.O. e MMG L’Allegato 4, riporta le prime indicazioni per lo svolgimento di attività sanitaria in regime residenziale presso il POT, attraverso la condivisione tra POT e ASL dei piani di organizzazione dei servizi ( adeguata presenza di personale medico ed infermieristico, integrazione tra le componenti sanitarie e sociosanitarie, coinvolgimento dei MMG con modalità variabili in base agli accordi definiti. Tutto ciò sarà poi oggetto di successiva approvazione regionale.

IL MODELLO SCOMPENSO Di particolare riferimento la precedente esperienza della sottocommissione nel campo dello scompenso cardiaco, dove chiare proposte operative sono assurte a regole di esercizio. CCCV 2010 – Sottocommissione Cardiopatico Cronico

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DELLO SCOMPENSO CARDIACO : Continuità assistenziale Ospedale /Territorio nel Paziente con scompenso cardiaco In condivisione tra Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Cremona Azienda Ospedaliera « Istituti Ospitalieri di Cremona » Azienda Ospedaliera « Ospedale Maggiore di Crema » Ottobre 2010

GESTIONE DELLO SCOMPENSO OGGI Nonostante il Decreto della Direzione Generale ed il PDTA aziendale, attualmente le modalità di gestione del paziente scompensato, sul territorio, non sono uniformi . Ciò dipende da alcuni fattori : 1. Area di riferimento : città, provincia, ambiente rurale, distanza da una struttura ospedaliera 2.La mancanza di una rete capillare di ambulatori di primo livello “ dedicati” , gestiti presso studi o poliambulatori di mmg ; 3. La disponibilità di un caregiver familiare , non sempre possibile. La carenza di servizi per esempio di trasporto da e per i luoghi di cura. Tranne i pochi casi di pazienti che per vicinanza con una sede ospedaliera dotata di ambulatorio dello scompenso o perché particolarmente “ critici “, la stragrande maggioranza di questi pazienti viene seguita dal MMG secondo la prassi della “ medicina di aspettativa “ .

Questo modello presenta delle criticità Costi di gestione degli ambulatori di primo, livello lì dove presenti. Il MMG necessita di strumenti e di supporti per assicurare al paziente le cure più appropriate. Il mmg e lo specialista non sempre riescono a mettersi in contatto . L’integrazione tra mmg e specialista è spesso basata su rapporti personali e non organizzata in modo sistematico secondo un percorso privilegiato . Difficoltà di gestione dopo una dimissione di pazienti stabilizzati, ma privi di un contesto familiare in grado di assicurare un’adeguata assistenza domiciliare ( fragilità sociale ) extra ospedaliera per necessità di diagnostica e/o trattamento precoce delle riacutizzazioni . Mancanza di una struttura dove mmg e specialista possano condividere i casi clinici più complessi, tentando di stabilizzare il paziente in fase iniziale di riacutizzazione, organizzando un attento monitoraggio evitando o almeno limitando gli accessi in PS Rischio di un’assistenza medica subottimale, incompleta con aumentata probabilità frequenti riacutizzazioni e ricoveri, evoluzione della malattia, prescrizioni di politerapia, duplicazione di accertamenti diagnostici, ecc.

IL POT DI SORESINA E DOMANI ? Realizzando il progetto sperimentale P.O.T., tutte queste criticità potrebbero essere superate grazie ad una REALE INTEGRAZIONE TRA OSPEDALE E TERRITORIO . IL POT DI SORESINA E’ una sperimentazione Regionale Pubblica finalizzata alla presa in carico dei pazienti cronici e fragili che vede coinvolti : l’ A.O. “Ospedale Maggiore” di Crema, identificata come Erogatore per la gestione dei pazienti cronici nell’ambito delle attività erogate dal POT; l’ASL con funzioni di monitoraggio per la verifica del mantenimento dei requisiti previsti , garantendo l’integrazione del percorso di cura e facilitando la collaborazione dei MMG; i MMG, sia in forma singola/individuale, che in forma associativa/gruppo/rete ed il Polo Sanitario Nuovo Robbiani di Soresina, sede del Presidio Ospedaliero Territoriale.

PERCHE’ LA SEDE DEL POT PRESSO IL NUOVO POLO SANITARIO DI SORESINA ? La scelta è caduta su tale sede territoriale, distante qualche decina di km dai più vicini Ospedali per acuti, quello di Crema e quello di Cremona, dal momento che risulta dotata di risorse umane e tecnologiche. Una Centrale Operativa Venti posti letto dedicati al POT Un reparto con 30 posti letto di sub acuti La presenza quotidiana di un assistente sociale Un centro dialisi con N° 9 posti ( A.O. di Crema) Una sala operatoria Un servizio di fisioterapia Un servizio infermieristico Un servizio di gastroenterologia ed endoscopia digestiva Un servizio di odontoiatria Un punto prelievi ( Laboratorio Analisi dell’ A.O. di Crema ) Un gran numero di ambulatori di specialistica ambulatoriale Un servizio di diagnostica di primo e secondo livello ( ecografia, radiologia tradizionale, mammografia, TAC, RMN, EMG ) UN C.P.S. Ambulatori di MMG POSTAZIONE 118

COME AVVIENE LA PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE ? Il MMG comunica alla Centrale Organizzativa l’elenco dei pazienti arruolati e per ciascun paziente il relativo PAI ( Piano Assistenziale Integrato ) . La centrale organizzativa, valutata la Richiesta di Attivazione di un Percorso ( RAP ) , comunica la risposta al medico richiedente e predispone l’accesso programmato del pz a tutti gli interventi richiesti che, in base alla tipologia di paziente : cronico che riacutizza cronico noto già inserito in un PDTA dimissione protetta possono consistere in : prestazione ambulatoriale; osservazione diurna con terapia; fast track ambulatoriale; soggiorno in comunità ( per i pazienti cronici/fragili, garantendo a questi un’assistenza sanitaria e sociosanitaria in ambiente più sicuro del proprio domicilio senza dover ricorrere ad accessi impropri in Pronto Soccorso o a ricoveri in reparti per acuti ); BIC; RSA, domiciliarità . Modulando l’erogazione del servizio in relazione alle effettive necessità del paziente, individuando tipologie differenziate di risposte in base ai bisogni

REGISTRAZIONE E RENDICONTAZIONE Tutte le prestazioni erogate verranno registrate su un software di cartella clinica elettronica, che potrà essere consultato dai MMG, per i propri pazienti, in ogni momento anche da remoto. Concluso l’iter diagnostico/terapeutico/assistenziale, la centrale operativa chiude il percorso e rendiconta le prestazioni rientranti nel progetto. ASL A.O. MMG POLO SANITARIO

SCOMPENSO CARDIACO : PROBLEMI La gestione dei pazienti affetti da s.c. o da patologie che evolvono verso lo s.c. ( hta, diabete, cardiopatia ischemica, ecc. ) , richiede un impegno rilevante sia sul piano assistenziale che su quello economico. L’insufficienza cardiaca è una condizione clinica che riguarda circa il 3% della popolazione generale ( quadro epidemiologico regionale anno 2010 ). E’ quindi difficile immaginare di poter disporre di tanti specialisti dedicati ad un così alto numero di pazienti . La comorbilità , rappresenta un fattore importante tra le cause di morbilità e di mortalità nell’ambito delle malattie cardiovascolari . Per lo scompenso cardiaco si calcola che un’alta percentuale dei pazienti che ne soffrono associa cinque o più patologie croniche, ciò comporta una maggiore utilizzazione delle risorse di assistenza e cura.

SCOMPENSO CARDIACO : SOLUZIONI La gestione della cronicità non può prescindere dal COINVOLGIMENTO ATTIVO DELLA MEDICINA GENERALE, che si è da tempo evoluta in forme ben organizzate. Nella gran parte dei casi le cure adeguate possono essere erogate sul territorio dai MMG adeguatamente supportati. E’ certamente più efficace e meno costoso l’individuazione e la selezione dei pazienti cronici fatta dal proprio MMG in base all’elenco estratto dalla sua BDA, rispetto alle campagne di screening di massa che richiederebbero maggiori risorse economiche. Lo s.c. è una malattia caratterizzata da un alto numero di ospedalizzazioni e reospedalizzazioni che potrebbero essere evitate, o almeno contenute, mediante un approccio multidisciplinare e multiprofessionale in cui : il MMG, lo specialista , l’infermiere, il fisioterapista e le altre figure professionali coinvolte , facciano un ‘’ lavoro di squadra ‘’ .

l’educazione sanitaria CONCLUDENDO si può affermare che questo lavoro di squadra è realizzabile con il POT attraverso l’educazione sanitaria Attività di promozione della salute e prevenzione. Tra le cause più frequenti di ricoveri troviamo la scarsa aderenza alla terapia, così come gli stili di vita non corretti 2. l’assistenza domiciliare con visite programmate del medico e/o dell’infermiere e la teleassistenza ; 3. l’assistenza ambulatoriale di “ iniziativa “, “pro-attiva “ , programmata ; 4. la possibilità di un Day Hospital ( visite e/o accertamenti ) ; 5. un ricovero breve ( soggiorno in comunità ) in ambiente protetto fragilità sociali o riacutizzazioni in fase iniziale ; 6. la programmazione di un ricovero in reparto per acuti o in riabilitazione per i casi clinici più critici .

La presa in carico globale del Cittadino sarà possibile nel POT, considerato come il primo punto di riferimento per tutte le esigenze socio-sanitarie, grazie alle corsie preferenziali derivanti dall’integrazione del POT con la Rete Socio Sanitaria Territoriale : Rete ospedaliera (Pronto Soccorso; reparti per acuti e di Riabilitazione ) Rete dell’Emergenza-Urgenza (118) Rete territoriale (gruppi di cure primarie, cure sub acute, continuità assistenziale, rsa, centri diurni, i servizi sociali, volontariato sociale, ecc. ) . Ecco allora che il MMG agendo all’interno di un nuovo setting di cura, come appunto il POT, può diventare FONDAMENTALE nella realizzazione della medicina moderna. Grazie all’adozione di percorsi assistenziali integrati ospedale-territorio, che consentiranno di governare lo scompenso cardiaco, in tutte le fasi della malattia, sarà possibile coniugare un’attenta ed efficace presa in cura globale del paziente, con un uso oculato delle risorse disponibili.

. GRAZIE PER L’ATTENZIONE