Disastri organizzativi e rischio Corso di Organizzazione e gestione delle risorse umane Gianfranco Rebora a.a. 2016-2017

Gli errori umani A livello individuale Errori comunicativi Imprudenza dei piloti Negligenza dei controllori A livello individuale

I fallimenti organizzativi Assenza del radar di terra Difese del sistema deboli Segnaletica inadeguata Indicazioni ambigue Nessun sistema di reporting Cartine non aggiornate A livello organizzativo Piccoli errori comunicativi Imprudenza dei piloti Negligenza dei controllori A livello individuale Abitudini Cognizioni Emozioni Segnali non ascoltati Pratiche poco usate (follow me) Localizzazioni sbagliate

I fallimenti interorganizzativi A livello inter-organizzativo Mancanza di coordinamento tra gli enti coinvolti Regole non chiare Conflitto fra fonti normative Rapporto critico tra controllante e controllata Pressioni all’efficienza non integrate con la sicurezza Assenza del radar di terra Difese del sistema deboli Segnaletica inadeguata Indicazioni ambigue Nessun sistema di reporting Cartine non aggiornate A livello organizzativo Piccoli errori comunicativi Imprudenza dei piloti Negligenza dei controllori A livello individuale “pratiche prolungate producono processi automatici piuttosto che processi controllati coscienziosamente”

I disastri sono eventi di alto impatto e bassa probabilità Di solito la causa dell’incidente risiede in un’insolita e spesso imprevedibile combinazione, concatenazione di debolezze nelle principali barriere difensive

Effetto Titanic La gravità con la quale un sistema sbaglia è direttamente proporzionale all'intensità del credo del progettista che ciò non possa accadere

I tre livelli della miopia organizzativa 1. Livello Individuale Razionalità limitata; Confirmation bias; frames cognitivi; percezione selettiva dei segnali; cry wolf ,ecc. 2. Livello Organizzativo Normalizzazione della devianza; Segretezza strutturale; Fallimenti dei sistemi di controllo (incertezza nelle aree di confine, controllo sovrapposto); Blame culture; sindrome del successo; mancato ascolto; group thinking, ecc. 3. Livello Interorganizzativo Sistemi di coordinamento inter-organizzativo; Veto players; Difficoltà di comunicazione tra organizzazione controllante e controllata; ecc.

TIPI DI PROBLEMI DI COORDINAMENTO DEI CONTROLLI Controllore 1 Controllore 1 PROCESSO 1 PROCESSO PROCESSO 2 Controllore 2 Controllore 2 AREE DI CONFINE CONTROLLO SOVRAPPOSTO

Imparare dagli errori Imparare dagli errori è fondamentale, specialmente per le organizzazioni che operano in contesti ad alto rischio Questo implica uno sforzo per individuare le cause degli errori e generare nuova conoscenza da applicare alle decisioni e azioni future