AURO.it Convegno Regionale Calabria Amantea 31 marzo -1 aprile 2017 La nostra esperienza nella diagnostica del carcinoma prostatico: RM cognitiva e fusion B. Bertucci*, D. Pirritano**, M.G. Prencipe, F. Ventrici * Direttore ff SoC di Radiologia ** Direttore ff SoC di Urologia Dirigenti Medici SoC Urologia

Biopsia della prostata Sospetto clinico di neoplasia prostatica: esplorazione digito-rettale (DRE) dosaggio del PSA ecografia prostatica transrettale (TRUS) La presenza della neoplasia dovrà essere confermata tramite l’esecuzione di biopsia prostatica transrettale o transperineale ormai effettuate quasi esclusivamente sotto guida ecografica

Biopsia della prostata Il limite del processo diagnostico è, purtroppo, rappresentato proprio dalla metodica discriminante la biopsia prostatica e il conseguente esame istologico Per aumentare la detection rate sono stati proposti numerosi schemi di biopsia (sextant, extended o saturation)

Biopsia della prostata La TRUS, è una tecnica di imaging poco performante per effettuare biopsie target associate ai prelievi “random” in quanto ha dei limiti nell’individuare e/o differenziare lesioni intraprostatiche Si stanno diffondendo metodiche bioptiche che aumentano il tasso di diagnosi su lesioni sospette (biopsie target). Tra le biopsie target: le Biopsie COGNITIVE e le Biopsie FUSION

Biopsia della prostata Targeted biopsy: razionale Esecuzione di prelievi mirati su lesioni sospette alla mMRI 2-4 vs 12 vs >20 Targeted biopsy biopsia estesa saturation biopsy Accuratezza diagnostica invariata

Biopsia della prostata Multiparametric MRI/TRUS targeted biopsy Fusione “Cognitiva” Fusione di immagine: mMRI/TRUS mMRI targeted biopsy: in-bore

Biopsia della prostata Fusione di immagine con tecnica “cognitiva” mMRI Elaborazione delle immagini e suddivisione in quadranti della prostata (radiologo vs urologo) Targeted biopsy

Biopsia della prostata La Risonanza Magnetica Multiparametrica (mRMN) assicura dati essenziali per pianificare il percorso diagnostico in pazienti con sospetto tumore alla prostata in quanto fornisce immagini che risaltano aree ghiandolari sede di modificazioni strutturali o di aumentata cellularità e/o vascolarizzazione. Tali aree sospette rappresentano il bersaglio della biopsia Cognitiva Essenziale la comunicazione radiologo/urologo L’urologo, sovrappone l’informazione mRMN all’imaging TRUS real time visualizzata in corso di biopsia eco-guidata, elabora mentalmente le immagini e identifica il target supportato dalla propria esperienza e conoscenza (targeted biopsy)

Biopsia della prostata Fusione di immagine con t Tecnica fusion: mMRI/TRUS 1. Acquisizione mMRI 2. Trasferimento immagini su ecografo (rete vs CD) 3. Sincronizzazione tridimenzionale dell’immagine mMRI/TRUS 4. Navigazione simultanea mMRI/TRUS (con visualizzazione su schermo delle immagini delle due tecniche una accanto all’altra) 5. Fusion mMRI/TRUS targeted biopsy

Biopsia della prostata La biopsia prostatica con tecnica FUSION rappresenta un passo in avanti nella diagnostica del tumore prostatico. E’ attuabile con un ecografo tridimensionale che supporta un software in grado di “fondere” le immagini tridimensionali della RM (già acquisite) con quelle ecografiche (in real time in corso di TRUS-biopsia). L’accoppiamento delle due tecniche di imaging (MR-TRUS) permette la ricostruzione tridimensionale e la navigazione virtuale all’interno della ghiandola, l’identificazione e la focalizzazione dell’area target delle zone RMN-sospette su cui effettuare la biopsia ecoguidata ridurre al minimo il numero prelievi

Biopsia della prostata Tecnica “Fusion” 1ª fase: sincronizzazione mMRI (T2W)/TRUS i reperi anatomici Assiale Longitudinale

Biopsia della prostata sincronizzazione

Biopsia della prostata sincronizzazione

Biopsia della prostata 2ª fase: navigazione simultanea (inserimento di markers)

Biopsia della prostata Navigazione:URO-Nav

Biopsia della prostata Navigazione:URO-Nav

Biopsia della prostata Navigazione:URO-Nav scanzione assiale

Biopsia della prostata Navigazione:URO-Nav ERRORE

Biopsia della prostata 3ª fase: mMRI/TRUS fusion targeted biopsy

Biopsia della prostata MRI/TRUS fusion targeted biopsy E’ complementare alla biopsia standard - limiti Errore tecnico (esecuzione del prelievo mirato) Errata lettura mMRI (PI-RADS) Cash H et al BJU Int 2015 Radtke JP et al J Urol 2015 Detection rate per CaP è correlata al volume delle lesioni sospette Pepe P et al Anticancer Research 2013 Dianat SS et al Can J Urol 2015 Matsugasumi T et al J Urol 2015 Neoplasie di piccole dimensioni e Gleason elevato possono non essere diagnosticate (Sorveglianza Attiva) Pepe P et al World J Urol in press Salami SS et al BJU Int 2015

Biopsia della prostata Targeted biopsy Detection rate per CaP cognitiva vs mMRI/TRUS fusion Puech P et al Radiology 2013 Cool W et al AJR 2015 Gayet M et al BJU Int 2015 Kwak JT Biomed Res Int 2015

Biopsia della prostata MRI/TRUS fusion targeted biopsy Aumenta la detection rate per CaP clinicamente significativo (PI-RADS 4-5) Riduce il rischio di overdiagnosis/overtreatment Riduzione delle agobiopsie non necessarie Aumenta la detection rate dei carcinomi della zona anteriore Migliore detection rate per CaP per singolo prelievo bioptico Utile nella rivalutazione dei pazienti in Sorveglianza Attiva e nei candidati a trattamento focale

Biopsia della prostata 1° set bioptico MRI/TRUS targeted biopsy vs random pz: Detection rate CaP: 64% vs 57% (p > 0.05) Tonttila PP et al Eur Urol 2015 100 pz: “ “ “ : 51 % vs 55 % (p > 0.05) Akar O et al Diagn Interv Radiol 2015 157 pz: “ “ “ : 38% vs 49% (p > 0.05) Baco E et al Eur Urol 2015 452 pz: “ “ “ : 49% vs 43% (p > 0.05) Mendhiratta N et al J Urol 2015 Review: “ “ “ : 66% Moore CM et al Eur Urol 2012 152 pz: Detection rate CaP: p < 0.05 Mozer P et al BJU Int 2015 232 pz: Detection rate in prostate voluminose de Gorski et al J Urol 2015

Biopsia della prostata Guidelines for imaging LE GR When clinical suspicion of PCa persists in spite of negative biopsies, MRI-targeted biopsies are recommended 2b B GR = grade of recommendation; LE = level of evidence; MRI = magnetic resonance imaging Although some authors proposed mpMRI as a triage test for biopsy candidates, to increase detection of aggressive cancers and reduce over-detection of non-significant foci [101-103], only a few controlled trials have currently been published [104-106]. A recent systematic review concluded that, whereas there was currently not enough evidence to recommend mpMRI before a first set of prostate biopsies, the use of targeted biopsy often achieved significantly higher cancer detection rate in the repeat biopsy setting

Biopsia della prostata Rebiopsia : GR B Detection rate per CaP: 39-59% Pinto PA et al J Urol 2011 Franiel T et al Radiology 2011 Hambrock T et al J Urol 2010 Pepe P et al Anticancer Research 2013 WU J et al Oncotarget 2015 (metanalisi)   Sensibilità Specificità VPP VPN Tewes S et al WJU 2015 85% 82% 92% Lawrentschuck N et al BJU Int 2009 57-100% 44-96% Pepe P et al Clinical Genitourinary Cancer2015 82% 100% 55% 100% Futterer JJ et al Eur Urol 2015 87% 98%

Biopsia della prostata MRI/TRUS fusion targeted biopsy Aumenta la detection rate per CaP clinicamente significativo (PI-RADS 4-5) Riduce il rischio di overdiagnosis/overtreatment Riduzione delle agobiopsie non necessarie Aumenta la detection rate dei carcinomi della zona anteriore Migliore detection rate per CaP per singolo prelievo bioptico Utile nella rivalutazione dei pazienti in Sorveglianza Attiva e nei candidati a trattamento focale

Biopsia della prostata Diagnosi CaP clinicamente significativo: Gleason score > 7 – Greatest Percentage of Cancer > 50% 86% Baco E et al Urol Oncol 2014 55% Tonttila PP et al Eur Urol 2015 77% de Gorski et al J Urol 2015 70-90% Akar O et al Diagn Interv Radiol 2015 Metanalisi WU J et al Oncotarget 2015 Riduzione delle biopsie non necessarie 10% Moore CM et al Eur Urol 2013 31% Pepe P et al Clinical Genitourinary Cancer 2015

Biopsia della prostata MRI/TRUS fusion targeted biopsy Aumenta la detection rate per CaP clinicamente significativo (PI-RADS 4-5) Riduce il rischio di overdiagnosis/overtreatment Riduzione delle agobiopsie non necessarie Aumenta la detection rate dei carcinomi della zona anteriore Migliore detection rate per CaP per singolo prelievo bioptico Utile nella rivalutazione dei pazienti in Sorveglianza Attiva e nei candidati a trattamento focale

Biopsia della prostata Detection rate per singolo prelievo bioptico mMRI/TRUS fusion targeted biopsy vs random biopsy 20.6% vs 11.7% 15.7% vs 6.7% 40.7% vs 7.0% Pinto PA et al J Urol 2011 Pepe P et al Anticancer Research 2013 Pepe P et al Clinical Genitourinary Cancer 2015

Biopsia della prostata MRI/TRUS fusion targeted biopsy Aumenta la detection rate per CaP clinicamente significativo (PI-RADS 4-5) Riduce il rischio di overdiagnosis/overtreatment Riduzione delle agobiopsie non necessarie Aumenta la detection rate dei carcinomi della zona anteriore Migliore detection rate per CaP per singolo prelievo bioptico Utile nella rivalutazione dei pazienti in Sorveglianza Attiva e nei candidati a trattamento focale

Biopsia della prostata CaP della zona anteriore Macrosezioni istologiche mMRI Incidenza: ~ 15% Fine SW et al Histopathology 2012

Biopsia della prostata Detection rate CaP zona anteriore 499 pz: CaP zona anteriore nel 50% dei casi (PSA > 10 ng/ml) Volkin D et al BJU Int 2014 211 pz: CaP zona anteriore 81% (diametro mediano 10 mm) Baco E et al Urol Oncol 2014 168 pz: CaP zona anteriore 20% Pepe P et al Arch Ital Urol Androl 2014 755 pz Radtke JP et al Prostate Cancer Prostatic Dis 2015

Biopsia della prostata MRI/TRUS fusion targeted biopsy Aumenta la detection rate per CaP clinicamente significativo (PI-RADS 4-5) Riduce il rischio di overdiagnosis/overtreatment Riduzione delle agobiopsie non necessarie Aumenta la detection rate dei carcinomi della zona anteriore Migliore detection rate per CaP per singolo prelievo bioptico Utile nella rivalutazione dei pazienti in Sorveglianza Attiva e nei candidati a trattamento focale

Biopsia della prostata Conclusioni 1 mMRI/TRUS fusion prostate biopsy • Costosa e poco diffusa • Non sostituisce (ad oggi) gli schemi standard di agobiopsia • Approccio multidisciplinare (personale dedicato) • Tecnica “cognitiva” vs “ fusion”: ruolo centrale della mMRI • Prelievo anteriore: approccio transperineale maggiormente accurato • Tecnica in-bore: praticata da pochissimi centri di radiologia

Biopsia della prostata Conclusioni 2 MRI/TRUS fusion prostate biopsy • Rebiopsia prostatica (GR B) • Accuratezza della mMRI nella diagnosi di CaP clinicamente significativo • Aumento detection rate di CaP della zona anteriore • Rivalutazione nei pazienti in SA

Biopsia della prostata

Biopsia della prostata