Sindrome emofagocitica e riattivazione del CMV in un paziente affetto da T-PLL Dr. Anna Pascarella UO Ematologia - Venezia

Signor M., anni 69 nato e vissuto a Venezia ex fumatore ipertensione arteriosa e glaucoma dal 2000 Novembre 2006: malessere, febbricola, sudorazione notturna, calo ponderale (7 -8 Kg in 3 mesi) Marzo 2007: ricovero in UO Medicina generale per accertamenti

Marzo 2007 Esame obiettivo: negativo Emocromo: pancitopenia B12 & folati: normali Screening infettivologico: negativo (CMV, EBV, Toxo IgG) Screening autoimmunità: ANA 1:80, ENA, FR, ANCA negativi Markers tumorali: negativi LDH VN <225, ALP<104

Biopsia osteomidollare 07/03/2008

CD 3 CD 4 CD 20 CD 8

“Frustolo di osso spugnoso inglobante midollo emopoietico a cellularità del 70%, con marcata riduzione degli elementi trilineari, e con infiltrato diffuso costituito da elementi linfoidi di piccola taglia, pari all’80% della cellularità totale, a fenotipo CD3+, CD4+, CD5+, CD7+, CD8-, CD56+/-, CD20-, CD34-, TdT-, fibre reticoliniche diffusamente aumentate (grado 3); quadro morfologico compatibile con T-cell prolymphocytic leukemia.”

TAC torace-addome … piccole formazioni linfonodali mediastiniche al di sotto dei valori critici … ecostruttura epatica finemente disomogenea con nel contesto alcune piccole formazioni ipodense … milza di dimensioni aumentate, nel contesto alcune lesioni focali in parte cercinate … formazioni linfonodali in corrispondenza della finestra interaortocavale e in adiacenza all’ilo renale destro

Marzo 07

Marzo 07

Aprile 2007 Trasferimento in Ematologia con diagnosi di T-PLL Completa accertamenti: Cariotipo: 46XY 18/18 metafasi Fenotipo compatibile con la diagnosi istologica: 60% Ly midollari che per l’88% hanno fenotipo CD2+ CD3+ CD4+ CD5+ CD7+ CD8 - TCR alfa e beta (s.periferico): non evidenza di popolazioni T clonali. PCR dei geni per la catena gamma utilizzando primers specifici per la regione varabile VJ gamma e RT-PCR dei geni delle regioni variabili della catena beta.

Inizia CHOP-Campath profilassi a 4 farmaci: aciclovir cp 400 mg x 2 ciprofoxacina cp 500 mg x 2 sulfametossazolo-trimetoprim cp 800/160 mg x 2/die alterni itraconazolo soluzione orale 200 mg x 2 Monitoraggio CMV antigenemia pp65 x 2/sett.

Agosto 2007 Giorno 2 del IV CHOP-Campath: riattivazione CMV (pp65 positiva 3 cellule) Ricovero M. Infettive: ganciclovir ev 5 mg/kg x 2/die per 2 settimane: negativizzazione pp65 CD4 16/mm3  prosegue antivirale: valganciclovir 900 mg/die

Settembre 2007 remissione completa STOP CHOP-Campath Ristadiazione di malattia BOM, fenotipo midollare, TAC remissione completa STOP CHOP-Campath

Settembre 07

Settembre-Novembre 2007 Episodi febbrili (fino a 39°C) senza segni di infezione LDH, beta2M, ALP

Novembre 2007 Ricovero in Ematologia Esami iniziali: Screening infettivologico: negativo Hb10.5, PLT 76, GB 1690, N 1080 ALT 60, AST 47, ALP 168, bili 0.61/0.20, LDH 265 beta2M 5.61 PT 100%,fgn 128, D-Dimero 6.39 Trigliceridi: 333 Ferritina: 2515

Prima ipotesi diagnostica ripresa di T-PLL

Novembre 07

ma… BOM/ fenotipo/TCR: escludono infiltrato linfocitario Aspirato midollare: cellularità ridottissima, non diagnostico

Seconda ipotesi diagnostica Sindrome emofagocitica

infatti… Ricovero in Ematologia Esami iniziali: Screening infettivologico: negativo Hb10.5, PLT 76, GB 1690, N 1080 ALT 60, AST 47, ALP 168, bili 0.61/0.20, LDH 265 beta2M 5.61 PT 100%,fgn 128, D-Dimero 6.39 Trigliceridi: 333 Ferritina: 2515

Sindrome emofagocitica Conosciuta anche come: HLH “hemophagocytic lymphohistiocytosis” e MAS “macrophage activation syndrome” Definita come “sindrome clinica da iperincrezione citochinica secondaria all’insufficienza del sistema immunitario con iperattivazione macrofagica” i cui caratteri comuni sono: Emofagocitosi Citopenie Iperferritinemia Ipofibrinogenemia Infiltrazione d’organo “multi-organ failure” Janka G, Hematology 2005

richiesti 5 o più per la diagnosi Criteri diagnostici Histiocyte Society: “HLH 2004 criteria” www.histio.org/society/protocols Febbre Splenomegalia Bi-tricitopenia (Hb<9, PLT<100, N<1.0) Ipertrigliceridemia (>3.0 mmol/L) e/o ipofibrinogenemia (<1.5 g/L) Emofagocitosi midollare Ridotta/assente attività NK Iperferritinemia (>500 ug/L) Incremento del CD25 solubile richiesti 5 o più per la diagnosi

Classificazione HLH genetica HLH acquisita HLH familiare Difetti genetici noti (perforina, munc 13-4, sintassina 11) Difetti genetici non noti Sindromi da immunodeficienza Chediak-Higashi S. (CHS) Griscelli S. (GS) X-linked lymphoproliferative S. (XLP) HLH acquisita Agenti esogeni (infezioni, tossine) IAHS (infection associated) Prodotti endogeni (danno tissutale, metaboliti) Malattie autoimmuni MAS (macrophage activation syndrome) Neoplasie LAHS (lymphoma associated)

Patogenesi Predisposizione “Triggers” ambientali HLH genetica : Difetto della funzione citotossica acquisita: malattie autoimmuni riduzione della attività NK “Triggers” ambientali infezioni: virus, soprattutto EBV batteri, parassiti (leishmania viscerale), funghi neoplasie: linfomi T/NK > B farmaci: FANS, ASA, antiepilettici, NPT, Sali d’oro, anti-TNFa, anti-CD52 HLH attivazione macrofagica “cytokine storm” tossicità d’organo

Al centro del meccanismo patogenetico c’è il deficit della funzione NK e CTL che è determinato da mutazioni in geni codificanti molecole che regolano la capacità litica (perforina, munc13-4, sintassina 11) con conseguente iperattivazione macrofagica, infiltrazione e danno d’organo.

Signor M.: ulteriori accertamenti Sierologia per i virus: parvovirus B19, HHV6, adenovirus, parainfluenza 1-2-3, influenza A-B, coxsackie Sierologia per Leishmania donovani PCR per CMV-DNA, EBV-DNA, HHV8-DNA Perforina: espressione citofluorimetrica, immunoistochimica, analisi mutazionale gene PRF1 Attività NK: test di citotossicità contro K562 Nessuna infezione in atto è stata documentata, la perforina era espressa sia in citofluorimatria che come IHC e non sono state evidenziate alterazioni del gene prf-1 pur non potendo escludersi mutazioni delle sequenze regolatorie. L’attività NK è stata valutata come capacità litica in presenza di IL2 su cellule K562. E’ risultata presente ma ridotta rispetto al controllo. (Gentile collaborazione con la Prof. Parolini dell’università di Brescia)

Signor M.: segni di “organ failure” Midollo: aplasia severa PLT < 10.000 /mm3 : n. 19 giorni WBC <500 e PMN < 100/mm3: n.11 giorni (shock settico da E. Coli) Fegato: ittero, ipoalbuminemia, coagulopatia

HLH-2004 * ** *** * Dexa 10 mg/mq per 3 gg ** VP-16 150 mg/m2 ev *** CSA 6mg/Kg/die per mantenere ciclosporinemia 200 ug/L

ug/L VN 30-290 ug/L Dexa IgVena VP-16 CSA

“continuation therapy” Plt 213 HLH-2004 Plt 9 termine “initial therapy” Plt 71

terapia di continuazione secondo HLH 2004 Gennaio 2008 Hb 8.8, GB 1880, PLT 160000, trigliceridi 116, fibrinogeno 694, ferritina 3465, bilirubina 0.91, LDH 203. TAC: negativa BOM: negativa Aspirato midollare: immagini di emofagocitosi terapia di continuazione secondo HLH 2004

Gennaio 08

Riattivazione CMV: pp65 45 cellule Aprile 2008 in corso terapia di “continuazione” con CSA, VP16, DEXA In corso profilassi antiinfettiva: sempre ciprofloxacina, Bactrim, da 10 giorni sospeso valganciclovir e ripreso aciclovir, monitoraggio pp65 Riattivazione CMV: pp65 45 cellule ganciclovir e stop HLH 2004

ripresa del trattamento HLH 2004 e profilassi con valganciclovir Maggio 2008 Dopo 1 mese di sospensione della HLH 2004: Ricomparse immagini TAC patologiche Ferritina in aumento Febbricola Crasi ematica sempre normale ripresa del trattamento HLH 2004 e profilassi con valganciclovir

Le 4 questioni poste dal Signor M. Diagnosi iniziale: LAHS “lymphoma assoociated hemophagocytic syndrome”? La diagnosi di HLH in Novembre 2007 non si associa a ripresa di malattia e risponde alla terapia immunosoppressiva Il CMV può aver avuto un ruolo come “trigger” dell’HLH? Quale la migliore profilassi anti-CMV nel Sig. M.?

Marzo 2007:LAHS Hb 9.3 mg/dl bilirubina 0.66 mg/dL GB 5130 /mm3 creatinina 0.81 N/Ly 1170/3310 ferritina 3758 ug/L PLT 85000 prot.totali 5.75 g/dL LDH 341 U/L gamma 8.4 % AST 93 PT 71 ALT 56 PTT 43 “ ALP 271 fibrinogeno 168 LDH VN <225, ALP<104

LAHS-T/NK Sopravvivenza mediana: 36; 40; 69 gg (Han AR, Ann Hematol 2007; Tong H, Leuk Lymphoma 2008; Takahashi, Nippon Rinsho 2000) CD 52 è espresso sulle cellule monocito-macrofagiche Casi aneddotici di HLH responsiva ad alemtuzumab … ma anche citato come “trigger” nel Signor M. l’associazione CHOP-Campath può aver controllato in fase iniziale il meccanismo di emofagocitosi?

HLH Il linfoma è stato il “trigger” nel Signor M. ma la HLH si è inesorabilmente ripresentata con andamento svincolato dal decorso della malattia e con risposta alla terapia immunosoppressiva

CMV Riconosciuto come possibile “trigger”, nel Signor M. non pare aver avuto un ruolo patogenetico. La sua riattivazione ripetuta ci ha indotto a optare per un trattamento “off-label” profilattico, anziché per la standard “pre-emptive”.

Grazie a… Dr. G. Capitanio Prof. T. Chisesi A. Patologica - Venezia Dr. C.A. Mione Radioterapia - Venezia Prof. T. Chisesi Dr. A. Polacco Dr. M.Vespignani Sig.ra S. Sannicolò Ematologia - Venezia Dr. G. Rossi – Ematologia Prof.ssa S.Parolini – Biotecnologie Dr.ssa P.Mella - Pediatria Spedali Civili e Università degli Studi Brescia Prof. M. Luppi Ematologia - Modena