IPERTENSIONI ENDOCRINE

IPERTENSIONE ARTERIOSA Category Systolic BP mmHg Diastolic BP Optimal < 120 < 80 Normal 120 – 129 80 - 84 High normal 130 – 139 85 - 89 Grade 1 Hypertension (mild) 140 – 159 90 - 99 Grade 2 Hypertension (moderate) 160 – 179 100 - 109 Grade 3 Hypertension (severe)  180  110 Isolated Systolic Hypertension  140 < 90

IPERTENSIONE ARTERIOSA ESSENZIALE (idiopatica o primaria) Fattori genetici (30% della variazione di PA nelle popolazioni) Introito di sale Eccesso di alcool Obesità Razza nera Personalità IPERTENSIONE ARTERIOSA SECONDARIA Malattie del parenchima renale Ipertensione renovascolare Contracettivi orali Feocromocitoma Iperaldosteronismo primitivo Sindrome di Cushing Altri disordini endocrini (ipotiroidismo, ipertiroidismo, iperparatiroidismo; etc..) Sindrome delle apnee notturne (sleep apnea) Coartazione aortica

Complicanze dell’ipertensione 1. Principale fattore di rischio per malattia cardiovascolare precoce 2. Aumentato rischio di Scompenso cardiaco Ipertrofia ventricolare sinistra (si associa ad aumentata incidenza di scompenso cardiaco, aritmie, morte per infarto del miocardio, morte cardiaca improvvisa) Ictus cerebri Insufficienza renale cronica con progressione della malattia renale verso gli stadi terminali Situazioni di emergenza (improvviso aumento della PA)

Quando sospettare una ipertensione secondaria?

PRINCIPALI CAUSE DI IPERTENSIONE ARTERIOSA CON IPOTASSIEMIA Iperaldosteronismo primitivo Ipertensione nefrovascolare Terapia con diuretici Sindrome di Cushing Alcune forme di iperplasia surrenalica congenita Difetti di 11beta idrossilasi e 17alfa idrossilasi Tumori secernenti renina IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO (Sindrome descritta da Conn nel 1955) DEFINIZIONE: Condizione di eccessiva ed inappropriata secrezione di aldosterone da parte della glomerulare del surrene che si accompagna a soppressione dell’attività reninica plasmatica (PRA), ipertensione arteriosa ed ipopotassiemia. PREVALENZA: Nei soggetti con ipertensione lieve la prevalenza è il 2% Ipertensione di grado moderato o severo  8% e 13% Età: 30-50 anni, può essere comunque rilevato a qualsiasi età Si osserva una maggior incidenza di adenoma nelle donne (F:M = 2:1), non differenze tra i due sessi nei casi di iperplasia

EZIOLOGIA: Adenoma corticosurrenalico (60%) (probabilmente quasi il 10% degli adenomi sono sensibili all’azione dell’AT II) Iperplasia surrenalica Iperplasia bilaterale (detta anche iperaldosteronismo idiopatico) (35%) Iperplasia primitiva dei surreni (in genere monolaterale) ( 5%) Iperplasia sensibile ai glucorticoidi (<1%) (difetto genetico che porta alla sintesi di aldosterone nella fascicolata, sensibile all’ACTH = Iperaldosteronismo familiare di tipo I) Carcinoma corticosurrenalico (<1%) L’eziologia più frequente è un adenoma oppure un iperplasia bilaterale, le altre forme sono rare

QUANDO SOSPETTARE UN IPERALDOSTERONISMO ? PAZIENTE CON IPERTENSIONE ED UNA O PIÙ DELLE SEGUENTI CONDIZIONI IPOPOTASSIEMIA (spontanea o indotta da diuretici) Ipertensione resistente alla terapia (almeno 3 farmaci inclusi i diuretici) Massa surrenalica Sospetto di una qualsiasi ipertensione secondaria (storia di ipertensione o ictus in una familiare stretto di età inferiore ai 50 anni) Valutando tutti gli individui con ipertensione di grado moderato o severo il numero di pazienti con iperaldosteronismo salirebbe Solo in pochissimi casi l’iperaldosteronismo primario non è associato ad ipertensione. In caso di ipokaliemia vanno esclusi il vomito protratto e la sindrome di Bartter (La S. di BARTTER include ipokalemia, alcalosi metabolica, aumento della renina, iperaldosteronismo, dovuta a un difetto genetico dell’assorbimento tubulare del sodio)

ECCESSIVA SECREZIONE DI ALDOSTERONE   eccessivo riassorbimento di NaCl ed H2O  perdita di K  perdita di H+    aumento del volume extracellulare ipopotassiemia alcalosi metabolica  aumento delle resistenze vascolari Ipertensione Arteriosa soppressione della produzione di renina Solo inizialmente sia ha ritenzione di Na ed acqua con possibilità di edemi, perché interviene un meccanismo di compenso ( escape dall’azione dei mineralcorticoidi), che ripristina l’escrezione di Na e riduce parzialmente il volume extracellualre riportandolo verso i valori nomali. Nelle condizioni di cronica ipersecrezione di aldosterone si ha una lieve e persistente espansione di volume senza edemi. Meccanismi responsabili “escape”: AUMENTATA secrezione di ANP indotta dall’ipervolemia; Natriuresi pressoria, produzione locale di prostaglandine

QUADRO CLINICO Ipertensione arteriosa 100% solitamente di grado medio-severo Ipopotassiemia Alcalosi metabolica Sintomi e Segni di Ipopotassiemia Astenia, apatia, cefalea, Debolezza e crampi muscolari, Segno di Trousseau positivo Segno di Chvostek positivo fino alla paralisi flaccida Palpitazioni e dispnea Aritmie cardiache Polidipsia, poliuria con nicturia Ridotta tolleranza glucidica

DIAGNOSI Esami laboratoristici Ipopotassiemia (<3.5 mEq/l o comunque valori sempre < 4 mEq/l ) Aumento della potassiuria (>30 mEq/24 ore) Lieve ipernatriemia (è raro trovare valori < 139 mEq/l; di frequente 143-147 mEq/l) Alcalosi metabolica Attività reninica plasmatica (PRA) La renina viene determinata nel plasma con una tecnica enzimatica con la quale si rileva la quantità di angiotensina I generata in vitro per unità di tempo in condizioni standard di pH e temperatura per cui si parla di attività reninica plasmatici (PRA ng/ml/h) La PRA varia da circa 0.77 a 4.6 nmol/l per ora (1-6 ng/ml/h). Comunque questi valori “normali” sono in realtà strettamente correlati alla postura ed alla quantità di sodio assunto. PRA è tipicamente bassa nei pazienti con eccesso primario di mineralcorticoidi (< 1 ng/ml/h) E’ aumentata nei casi terapia diuretica, ipertensione renovascolare o maligna, o nei rari tumori secernenti renina

DIAGNOSI STRUMENTALE TC o RMN addome accuratezza diagnostica per l’adenoma dell’80-95%. Segni radiologici indicativi di adenoma o lesione maligna Lesione unilaterale > 4 cm può essere indicativa di carcinoma Lesione unilaterale ipodensa in un giovane è indicativa di adenoma La presenza di lesioni bilaterali non è sempre diagnostica di iperplasia (es. lesione funzionante da un lato e non funzionante dall’altro lato) Lesioni < 1 cm non sono sempre evidenziate  (limite di risoluzione 0,5 cm) Scintigrafia surrenalica con selenio- o iodo- colesterolo (dopo desametazone) Accuratezza diagnostica 70-90%. Non è sensibile per lesioni < 1,5 cm. Il desametazone sopprime il parenchima surrenalico ACTH dipendente facilitando la captazione del farmaco dal parte della glomerulare, in modo da evidenziare l’area di autonomia funzionale  captazione monolaterale in caso di adenoma  bilaterale in caso di iperplasia bilaterale I carcinomi di solito non captano, per cui si può avere assenza di captazione bilaterale (sia dal lato della lesione identificata alla TC che dall’altro lato per soppressione funzionale del parenchima sano)

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELL’IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO Altre cause di ipertensione arteriosa con ipopotassiemia In presenza di bassa renina 1. Eccesso di altri mineralcorticoidi : • Alcune forme di iperplasia surrenalica congenita (difetto di 11beta idrossilasi, 17alfa idrossilasi) • Tumori secernenti DOC o corticosterone • S. di Cushing • Resistenza ai glucocorticoidi • Eccessiva ingestione di liquirizia (inibisce la 11idrossisteroidodeidrogenasi tipo 2 -HSD11B2- e quindi la conversione renale di cortisolo a cortisone) e Sindrome da apparente eccesso di mineralcorticoidi forma genetica (difetto di HSD11B2) • Eccessiva assunzione di mineralcorticoidi 2. S. di Liddle (pseudoipoaldosteronismo) (anomalia genetica, autosomica dominante, che coinvolge i canali del sodio a livello del tubulo collettore determinando un aumentato riassorbimento di sodio e, in molti casi, perdita di potassio) Severa ipertensione con ipopotassiema ed alcalosi metabolica, bassa PRA e PA In tali casi l’aldosterone è normale o basso

In presenza di renina alta-normale 1. Reninoma 2. Ipertensione maligna 3. Ipertensione nefrovascolare 4. Ipertensione in trattamento con diuretici 5. Estrogeni In tali casi l’aldosterone è alto: IPERALDOSTERONISMO SECONDARIO RENINOMA: Tipico dei giovani (età media 22 anni) Severa ipertensione con ipopotassiemia ed alta PRA La TC è di solito diagnostica mentre ci sono solo piccole differenze nell’iperplasia bilaterale. Deve essere misurato sempre il cortisolo (per essere sicuri della sede del prelievo). La sua concentrazione nelle vene surrenaliche (maggiore del 25% circa a destra) risulta 10 volte maggiore rispetto alla periferia

TERAPIA DELL’IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO L’ADENOMA viene trattato CHIRURGICAMENTE : Surrenectomia monolaterale per via laparoscopica In pazienti che non possano essere avviati alla chirurgia od in attesa di essa si effettua terapia medica con Diuretici risparmiatori di potassio Spironolattone (da 12.5-50 mg x 2/die, max 200 mg x 2/die) Effetti collaterali : azione antiandrogena In alternativa: Amiloride (da 5 mg fino a 15 mg x 2 /die) Possibile l’aggiunta di piccole dosi di diuretico tiazidico Eventuale aggiunta di ace-inibitori o calcio antagonisti Restrizione sodica (<100 mEq/die) La supplementazione di potassio non è efficace nel migliorare la potassiemia L’IPERPLASIA viene trattata con terapia MEDICA: Diuretici risparmiatori di potassio: Spironolattone oppure Amiloride Eventuale aggiunta di piccole dosi di tiazidico o ace-inibitori o anche di calcio antagonisti Iperaldosteronismo sopprimibile con glucorticoidi terapia medica con: Desametazone (0.5- 2 mg /die) o Prednisone Eventuale aggiunta di diuretici risparmiatori di potassio

IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE Definizione Ipertensione arteriosa associata a stenosi di una o entrambe le arterie renali, la cui correzione è seguita da una normalizzazione o riduzione della pressione arteriosa. La dimostrazione di una stenosi dell’arteria renale in un paziente iperteso non implica necessariamente che la stenosi sia la causa dell’ipertensione. Un portatore di arteria renale stenotica non è necessariamente iperteso Prevalenza Interessa circa il 3% della popolazione ipertesa (1-15%) Prevalenza < 1% nelle forme di ipertensione lieve o moderata La sua prevalenza sale al 10-45% : nei pazienti con ipertensione ad insorgenza acuta, severa e/o refrattaria alla terapia nei pazienti portatori anche di vasculopatia ateromasica ostruttiva agli arti inferiori EZIOPATOGENESI Le cause più comuni di stenosi delle arterie renali sono: Aterosclerosi 80-85% dei casi, più spesso età >50 anni Displasia fibromuscolare 15-20% dei casi, più spesso donne < 30 anni Le stenosi aterosclerotiche sono più spesso prossimali (ostiali o paraostiali) Le lesioni fibrodisplastiche (possono originare dall’intima, dalla media o dall’avventizia) sono per lo più distali

Sospetto di ipertensione renovascolare Severa o refrattaria ipertensione (con emorragie retiniche, o edema papillare), o con coinvolgimento renale (creatinina > 1,5 mg/dl) Improvviso aumento della pressione arteriosa in un soggetto con precedente ipertensione stabile Insorgenza prima della pubertà o dopo i 50 anni Improvviso aumento della creatinina non spiegabile, o dopo l’inizio di terapia con ACE inibitore Moderata-severa ipertensione in pazienti con ateromasia diffusa, specie se > 50 anni, od in pazienti con asimmetria delle dimensioni renali (rene piccolo,  9cm: correlato nel 75% dei casi con malattia occlusiva dei grossi vasi) Soffio addominale (sensibilità 40%, specificità 99%) Familiarità negativa per ipertensione Moderata- severa ipertensione in pazienti con episodi ricorrenti di edema polmonare acuto o scompenso cardiaco congestizio inspiegabile [aumento del post-carico dovuto all’ipertensione, incapacità del ventricolo ipertrofico a rilassarsi in diastole (disfunzione diastolica con o senza disfunzione sistolica), sodio-ritenzione per attivazione del SRRA e disfunzione renale] Meno comune nella razza nera

SCREENING per IPERTENSIONE RENOVASCOLARE Funzione renale normale o quasi normale Rischio elevato (es. improvvisa elevazione della PA in paziente con precedente ipertensione stabile, severa o refrattaria ipertensione, dopo esclusione di altre cause) ANGIOGRAFIA RENALE eseguita con la tecnica di sottrazione digitale; indagine di elezione per la diagnosi di stenosi delle arterie renali: consente la completa visualizzazione del circolo renale chiarendo la natura e la sede della stenosi. In molti casi però metodi minimamente invasivi sono valide alternative all’angiografia TC spirale tramite una ricostruzione tridimensionale fornisce delle immagini multiplanari dell’arteria renale e del suo lume. Sensibilità 98%, Specificità 94%, ANGIO-RMN Fornisce immagini di poco inferiori a quelle angiografiche limitatamente al tratto prossimale delle arterie : sensibilità 100%, specificità 96% (falsi negativi) per il riconoscimento di stenosi delle arterie renali principali. Una risposta negativa non esclude un interessamento dei vasi intra-renali

SCREENING per IPERTENSIONE RENOVASCOLARE Funzione renale normale o quasi normale Rischio moderato TC spirale ANGIO-RMN Eco-Doppler (la scelta dipende da esperienza e disponibilità locali) Se il test è negativo è molto improbabile che il paziente abbia una ipertensione nefrovascolare, se è positivo può essere seguito da una arteriografia o se la stenosi è bilaterale da una venografia con dosaggio della renina nelle vene renali Rischio basso Test con ace inibitore: scintigrafia o dosaggio della renina plasmatica TC spirale, ANGIO-RMN, Eco-Doppler = NON INDICATI per le popolazioni a basso rischio Un test con sensibilità e specificità del 95% ha un valore predittivo positivo solo del 16% se la prevalenza della malattia è dell’1%

SCREENING per IPERTENSIONE RENOVASCOLARE Insufficienza renale La valutazione deve essere effettuata solo nei pazienti con rischio di ischemia renale. Insufficienza renale progressiva, episodi ricorrenti di edema polmonare acuto, ipertensione non controllata Angiografia convenzionale è a rischio di embolia e di insufficienza renale acuta. L’esame preferibile è l’Eco-Doppler In caso di mancata visualizzazione: ANGIO-RMN, meglio evitare la TC spirale che richiede molto mezzo di contrasto SIGNIFICATO CLINICO DELLA STENOSI Riscontro angiografico di stenosi maggiore del 75% di una od entrambe le arterie renali (>50% se con dilatazione post-stenotica) suggerisce la presenza di IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE La decisione di correggere la stenosi (tramite angioplastica per cutanea o chirurgia) dipende dal fatto che la stenosi sia emodinamicamente significativa e possa esserci beneficio dall’intervento

TERAPIA La diagnosi è stabilita dall’immagine vascolare, che mostra una stenosi > 75% Il trattamento ottimale della ipertensione dovuta a stenosi dell’arteria renale rimane incerto TERAPIA MEDICA Farmaci di elezione: ACE-inibitori o antagonisti recettoriale dell’ATII L’associazione di ace-inibitore + diuretico tiazidico porta al raggiungimento dell’effetto terapeutico voluto in circa il 90% dei casi Attenzione il venir meno dell’azione vasocostrittrice dell’ATII sull’arteriola efferente del rene stenotico può ridurre marcatamente la filtrazione glomerulare, con possibilità di insufficienza renale acuta (nelle stenosi bilaterali) reversibile alla sospensione del farmaco. Tale effetto risulta più evidente associando diuretici che inducono una deplezione di volume. Buon effetto anche di beta bloccanti e calcio antagonisti Rivascolarizzazione tramite angioplastica transluminale percutanea Tecniche chirurgiche di rivascolarizzazione

FEOCROMOCITOMA Neoplasia secernente catecolamine, derivante dalle cellule cromaffini neuroectodermiche INCIDENZA: 0.2% dei pazienti ipertesi nel 10% dei casi è scoperto occasionalmente La sua diagnosi ha notevole importanza: potenziale letalità quando misconosciuto curabile in oltre il 90% dei casi se riconosciuto e rimosso Localizzazione del feocromocitoma midollare del surrene (90%) extrasurrenalico (10%) (varie localizzazioni dalla base del cranio al pavimento pelvico, le più frequenti: organo di Zuckerkandl (biforcazione aorta addominale) altri localizzazioni paraaortiche addominali mediastino posteriore vescica Nel bambino la sede extrasurrenalica è più frequente (35%) Paraganglioma, localizzato più spesso testa e collo, specie nei corpi carotidei, lungo il nervo vago o paragangli giugulo timpanici, solitamente non secernenti.

EZIOPATOGENESI Sporadico 70% dei casi Bilaterale nel 10% dei casi Familiare 30 % dei casi Bilaterale o multiplo nell’80% dei casi - Neoplasie Endocrine Multiple (MEN) di tipo 2 - Sindrome di von Hippel Lindau (vHLS) - Neurofibromatosi di tipo I (NFI) - Feocromocitoma/Paraganglioma familiare (capo, collo, base cranica) ANOMALIE GENETICHE ALLA BASE DELLE FORME FAMILIARI: Sindromi a trasmissione autosomica dominante MEN 2a e 2b (mutazioni germinali del protoncogene RET, cromosoma 10) (feocromocitona nel 50% dei casi) vHLS : angiomatosi retinica, emangioblastoma cerebellare, cisti renali e pancreatiche, carcinoma renale a cellule chiare, feocromocitoma nel 10-20% dei casi. (gene oncosoppressore difettivo sul cromosoma 3) NFI tipo 1 (feocromocitoma nel 5% dei casi; ma nel 20-50% dei casi di NFI con ipertensione) Feocromocitoma/Paraganglioma (mutazione del gene per le subunità B C e D del complesso mitocondriale II, ossia succinato deidrogenasi subunità B (SDHB), subuntà C (SDHC) e D (SDHD)

Chi valutare per le forme familiari Età alla diagnosi 35 anni Feocromocitoma extrasurrenalico o paraganglioma Lesioni multiple Malignità Storia familiare di feocromocitoma o paraganglioma Pazienti che devono essere valutati per sospetto feocromocitoma: Tutti i soggetti con presenza di triade (cefalea, sudorazione, tachicardia), indipendentemente dalla presenza di ipertensione storia famigliare di feocromocitoma segni o sintomi di MEN (anche MEN1) con massa surrenalica incidentale con ipertensione scarsamente responsiva alla terapia standard con parossismi ipertensivi con ipertensione, tachicardia, o aritmia in risposta all’anestesia o a farmaci che possano scatenare la crisi

Feocromocitoma maligno Il feocromocitoma surrenalico può essere maligno in circa il 30% dei casi Le forme extra-surrenaliche sono più facilmente maligne La diagnosi di malignità dipende dalle caratteristiche cliniche: Capacità di dare metastasi (ossa, fegato, polmoni) Invasività locale (tuttavia l’assenza di invasione locale non preclude la possibilità di dare metastasi) L’istologia in genere non è dirimente (anche le forme benigne presentano spesso displasia e segni di invasione della capsula e dei vasi) L’analisi del contento di DNA (tetraploidia o aneuploidia) è usata per identificare la potenziale malignità Immonoreattività per Ki-67/MIB-1 (elevata attività proliferativa) viene talvolta usata come indice di malignità. Nelle forme benigne Ki-67< 1%

QUADRO CLINICO Triade sintomatologica classica: Cefalea, sudorazione, palpitazioni La presenza di tutti e tre questi sintomi associati ad ipertensione arteriosa è altamente indicativa di feocromocitoma Tuttavia può avere una svariata sintomatologia Pallore Ipotensione ortostatica riduzione del volume circolante e ridotta capacità di adattamento delle resistenze periferiche allo stimolo posturale Annebbiamento del visus, edema della papilla Perdita di peso Polidipsia, poliuria Iperglicemia Eritrocitosi Disturbi psichici Cardiomiopatia

CRISI PAROSSISTICHE Possono essere SPONTANEE o o SCATENATE da Esercizio, piegamenti Vestiario stretto Minzione (sospettare un feocromocitoma vescicale) Defecazione Palpazione dell’addome o del tumore Induzione di anestesia Gravidanza e parto Farmaci: istamina, tiramina, glucagone, naloxone, ACTH, guanetidina, metilxantine (teofillina e caffeina) nicotina, alcool metoclopramide (plasil) antidepressivi triciclici, fenotiazine mezzi di contrasto radiologici

Caratterizzate dai seguenti sintomi: Cefalea (40-80%) Sudorazione profusa (37-71%) Palpitazioni (44-71%) Pallore (44-71%) Nausea Tremori Ansietà Dolori addominali e/o toracici Astenia Dispnea Flush cutanei Disturbi visivi Frequenza variabile da più volte al giorno, ad 1 crisi ogni 2-3 mesi nella maggior parte dei casi almeno 1 volta la settimana Durata solitamente meno di 15 min e raramente 1 ora o più Durante tali episodi talvolta la pressione può raggiungere anche valori >250/150 mmHg che possono portare a gravi complicanze

COMPLICANZE Insufficienza del ventricolo sinistro Cardiopatia dilatativa reversibile Infarto del miocardio Aritmie Shock cardiogeno Edema polmonare acuto Accidenti cerebrovascolari Ileo paralitico (raro)

DIAGNOSI Esami laboratoristici: Dosaggio nelle urine 24 ore delle catecolamine e/o metaboliti Catecolamine libere (Epinefrina, Norepinefrina, Dopamina) Metanefrine Dosaggio delle metanefrine plasmatiche Dosaggio delle catecolamine plasmatiche. Livelli totali di catecolamine plasmatiche > 2000 pg/ml sono diagnostici, compresi tra 950 e 2000 pg/ml sono altamente suggestivi Le metanefrine frazionate plasmatiche hanno una elevata buona sensibilità (pochi falsi negativi) per cui sono indicate nei pazienti ad alto rischio (con sindromi familiari o con massa surrenalica) Le catecolamine + metanefrine urinarie hanno una elevata specificità (pochi falsi positivi) e buona sensibilità per sono indicate come test di prima istanza per i pazienti a basso rischio. Possono essere necessari test Test di stimolo con GLUCAGONE (1 mg ev) (può scatenare una crisi ipertensiva) Non effettuare il test al glucagone in caso di livelli basali di catecolamine plasmatiche superiori a 1000 pg/ml pressione arteriosa maggiore di 160/90 mmHg Test di soppressione con CLONIDINA (0,3 mg per os) Nei pazienti con feocromocitoma le catecolamine non si riducono e possono anche aumentare dopo somministrazione di clonidina

ESAMI STRUMENTALI TC o RMN addome (sensibilità 98-100%) Il 90% dei feocromocitomi sono surrenalici ed il 95% intraddominali TC torace : In caso di quadro addominale negativo Scintigrafia con MIBG Visualizza le lesioni multiple o extrasurrenaliche extraaddominali Il MIBG (meta-iodio-benzil-guanidina, analogo della guanetidina) subisce un processo di uptake da parte dei granuli cromaffini e si concentra all’interno delle cellule evidenziando il tumore. Alternativamente al MIBG può essere effettuata una scintigrafia con octreotide (il feocromocitoma possiede recettori per la somatostatina) PET (tomografia ad emissione di positroni) con 11C-idrossiefedrina , o 18Fluorodesossiglucosio, o 6 [18F]fluorodopamina buona sensibilità per la localizzazione in caso di MIBG negativo

TERAPIA LA TERAPIA DEL FEOCROMOCITOMA È CHIRUGICA. Solitamente sono benigni per cui possono essere escissi completamente. Dopo la chirurgia si ha normotensione nel 75% dei casi. LA TERAPIA MEDICA SI EFFETTUA: 1. In preparazione all’intervento: a1/a2 antagonisti : fenossibenzamina (non in commercio in Italia) a1 antagonisti : prasozina o doxazosina Iniziare con bassi dosaggi ed aumentare gradualmente fino ad adeguato controllo della pressione arteriosa e dei sintomi. Un adeguato alfa blocco è anche importante per evitare o ridurre il rischio postoperatorio di crisi ipotensiva b bloccanti (propanololo) da usare solo dopo aver iniziato la terapia con alfa-bloccanti, in caso di tachicardia od aritmie L’uso di b bloccanti da solo può indurre una crisi ipertensiva (viene bloccato l’effetto vasodilatante b2, mentre è presente una forte stimolazione dei recettori alfa1 vasocostrittori)

TERAPIA In caso di crisi ipertensiva Fentolamina ev (alfa bloccante a breve emivita) Nifedipina sublinguale (calcio antagonista) Nei casi inoperabili Terapia cronica con: Alfa bloccanti Beta bloccanti Calcio antagonisti ALTRI TRATTAMENTI del FEOCROMOCITMA MALIGNO TERAPIA con 131MIBG : nei feocromocitomi maligni metastatici o in localizzazioni primitive non resecabili chirurgicamente Radioterapia esterna può essere utilizzata per le metastasi scheletriche CHEMIOTERAPIA Poco applicata in quanto il feocromocitoma maligno raramente risponde alla chemioterapia, casi di remissione si sono tuttavia osservati dopo trattamento con ciclosfamide, vincristina e dacarbazina FOLLOW UP Rischio di recidiva della neoplasia 10% Disseminazioni metastatiche si osservano spesso dopo diversi anni dalla rimozione del tumore primitivo, in apparenza benigno Misurazioni periodiche della pressione arteriosa e dosaggio delle catecolamine ogni anno.