La chirurgia nel carcinoma del pancreas Massimo Falconi Chirurgia del Pancreas Università Vita e Salute Ospedale San Raffaele IRCCS Milano

C’era un tempo in cui i chirurghi erano barb(ie)ari! By courtesy of Caravaggio

Con questa epidemiologia e, soprattutto, questi risultati 100 patients with pancreatic cancer 35 patients with liver metastases 35 patients locally advanced 30 with borderline/resectable disease 20 patients will be resected 5 patients will survive at 5 years!

Abbastanza per piangere e cambiare strada!

Una affermazione vera Margin-negative surgical resection is the only potentially curative technique for pancreatic cancer. Patients with margin-positive resections; with visceral, peritoneal, or pleural metastases; or with metastases to nodes beyond the field of resection derive no benefit from resection.

Ma spesso venduta bene Margin-negative surgical resection is the only potentially curative technique for pancreatic cancer. Patients with margin-positive resections; with visceral, peritoneal, or pleural metastases; or with metastases to nodes beyond the field of resection derive no benefit from resection.

…… ed incompleta Margin-negative surgical resection is the only potentially curative technique for pancreatic cancer. Patients with margin-positive resections; with visceral, peritoneal, or pleural metastases; or with metastases to nodes beyond the field of resection derive no benefit from resection.

Un vecchio modo di ragionare che non ci fa andare oltre Morphology

Una definizione anatomica per le arterie (I)

…e per le vene … (II)

E nella pratica clinica abbiamo stabilito la definizione di …. Resectable Resection Adjuvant antitumoral therapy

Upfront surgery Pro Non perdere la finestra terapeutica della chirurgia Rispettiamo la propensione psicologica del paziente Cons Alta probabilità di resezione vascolare se malattia vicina ai vasi Alta probabilità di margini patologici positivi Rischio di inferenza negativa della chirurgia sulla successiva terapia adiuvante

Scimmiottando i calciatori che rincorrono una palla…..

Non riconosciamo il diverso e offriamo la stessa opzione terapeutica Non riconosciamo il diverso e offriamo la stessa opzione terapeutica. PD. A 50 yr. old Example T size # +ve Nodes Uncinate Margin Differentiation Predicted Survival 1 yr 2 yrs 3yrs 1 2 cm 0/10 R0 well 86% 66% 53% 2 4cm 76% 47% 32% 3 R1 69% 36% 21% 4 moderate 63% 28% 15% 5 poor 18% 7% 6 4/10 6% 1% Brennan MF, et al. Ann Surg. 2004 Aug;240(2):293-8.

Non riconosciamo il diverso e offriamo la stessa opzione terapeutica Non riconosciamo il diverso e offriamo la stessa opzione terapeutica. PD. A 50 yr. old Example T size # +ve Nodes Uncinate Margin Differentiation Predicted Survival 1 yr 2 yrs 3yrs 1 2 cm 0/10 R0 well 86% 66% 53% 2 4cm 76% 47% 32% 3 R1 69% 36% 21% 4 moderate 63% 28% 15% 5 poor 18% 7% 6 4/10 6% 1% Brennan MF, et al. Ann Surg. 2004 Aug;240(2):293-8.

Non riconosciamo il diverso e offriamo la stessa opzione terapeutica Non riconosciamo il diverso e offriamo la stessa opzione terapeutica. PD. A 50 yr. old Example T size # +ve Nodes Uncinate Margin Differentiation Predicted Survival 1 yr 2 yrs 3yrs 1 2 cm 0/10 R0 well 86% 66% 53% 2 4cm 76% 47% 32% 3 R1 69% 36% 21% 4 moderate 63% 28% 15% 5 poor 18% 7% 6 4/10 6% 1% Brennan MF, et al. Ann Surg. 2004 Aug;240(2):293-8.

Non riconosciamo il diverso e offriamo la stessa opzione terapeutica Non riconosciamo il diverso e offriamo la stessa opzione terapeutica. PD. A 50 yr. old Example T size # +ve Nodes Uncinate Margin Differentiation Predicted Survival 1 yr 2 yrs 3yrs 1 2 cm 0/10 R0 well 86% 66% 53% 2 4cm 76% 47% 32% 3 R1 69% 36% 21% 4 moderate 63% 28% 15% 5 poor 18% 7% 6 4/10 6% 1% Brennan MF, et al. Ann Surg. 2004 Aug;240(2):293-8.

Dovremmo andare avanti, ma come?

Intanto affinando la definizione anatomica per le arterie (I)

E per le vene … (II)

Perchè riconosciamo un’area di rischio di resezione incompleta Positive surgical margin SMV SMA Tumor

Ma potremmo fare di più Biology Morphology

Borderline resectable non solo legato ad Anatomy, ma anche alla B(iology) Katz MH. et al. J Am Coll Surg. 2008 May;206(5):833-46.

Una vecchia storia ….. Verona, 1996 - 2006 224 patients % survival (months) ED (# 43) 19.2 9 LS (# 181) 80.8 28.1 Definition of early death: pts who died for the disease within 12 months Barugola G, et al. Ann Surg Oncol. 2009 Dec;16(12):3316-22.

Fattori associati ad una “early death” Barugola G, et al. Ann Surg Oncol. 2009 Dec;16(12):3316-22.

Probabilità di una “early death” Barugola G, et al. Ann Surg Oncol. 2009 Dec;16(12):3316-22.

Probabilità di una “early death” Barugola G, et al. Ann Surg Oncol. 2009 Dec;16(12):3316-22.

Probabilita di una “early death” Barugola G, et al. Ann Surg Oncol. 2009 Dec;16(12):3316-22.

Probability of an “early death” Barugola G, et al. Ann Surg Oncol. 2009 Dec;16(12):3316-22.

La nascita di una storia d’amore non proprio ortodossa Clinico Ecoendoscopista Patologo

Con l’aiuto di una “mano” artificiale Study Stage Type «Grade»

Dove casca l’asino: su una scelta culturale, ma anche, purtroppo ….. Limiti: EUS±FNA poco disponibile Ittero visto come priorità Non riproducibilità del fattore G

E allora un dato vecchio ma nuovo

E allora un dato vecchio ma nuovo sulla OS (1) Yang JJ, et al. WJG. 2015 Mar;21(9):2807-15

E allora un dato vecchio ma nuovo su …. (2) Yang JJ, et al. WJG. 2015 Mar;21(9):2807-15

Borderline resectable non solo per Anatomy, ma anche per B(iology) e C(ondition) Katz MH. et al. J Am Coll Surg. 2008 May;206(5):833-46.

Primary antitumoral therapy antitumoral therapy (?) Nella pratica clinica l’introduzione di una nuova definizione e di un aprroccio più onco(logico) Borderline Primary antitumoral therapy (neoadjuvant!?) Resection Adjuvant antitumoral therapy (?)

Un però …

Ma un C come completamento! Tzeng CWD, et al. J Gastrointest Surg 2014, 18: 16-25

C(ompletamento) vs. Survival Tzeng CWD, et al. J Gastrointest Surg 2014, 18: 16-25

Dalla teoria ad un ipotetico vantaggio?

Recent data despite still retrospective (III) OS, Local Recurrence, Distant Recurrence Roland CL, et al. Ann Surg Oncol 2015 Apr;22(4):1168-75

Recent data despite still retrospective (III) OS, Local Recurrence, Distant Recurrence Roland CL, et al. Ann Surg Oncol 2015 Apr;22(4):1168-75

Recent data despite still retrospective (III) OS, Local Recurrence, Distant Recurrence Roland CL, et al. Ann Surg Oncol 2015 Apr;22(4):1168-75

La verità su down sizing/staging Pro Meno probabilità di resezioni vascolari Meno probabilità di margini positivi Rischio ridotto di inferenza negativa della chirurgia sulla successiva terapia adiuvante Un down staging sul fattore N Cons Assenza di risultati da studi prospettici e dati non convincenti sulla radiochemioterapia Andiamo contro la propensione psicologica del paziente Possiamo “perdere” l’opzione chirurgica

Ma qualche dato con le nuove schedule o farmaci? Folfirinox (± modified) Gemcitabine + nab-paclitaxel

Anche se retrospettivo…. il più numeroso Ferone C, et al. Ann Surg; 2015;261:12–17

Anche se retrospettivo…. il pre ed il post Ferone C, et al. Ann Surg; 2015;261:12–17

Anche se retrospettivo…. la pathology Ferone C, et al. Ann Surg; 2015;261:12–17

E anche se retrospettivo…. la OS Ferone C, et al. Ann Surg; 2015;261:12–17

Ma un ultimo fattore C per c......o

Il rischio di morte per chirurgia per ca del pancreas negli ospedali italiani nel 2010-2012 Volume (n°ospedali) Very high (6) High (17) Medium (37) Low (76) Very low (408) Definizione > 141 58-141 27-57 10-26 <9 Balzano GP, et al. AISP study

Il rischio di morte per chirurgia per ca del pancreas negli ospedali italiani nel 2010-2012 Volume (n°ospedali) Very high (6) High (17) Medium (37) Low (76) Very low (408) Definizione > 141 58-141 27-57 10-26 <9 Casi 10,936 1,977 2,388 2,165 2,120 2,286 Balzano GP, et al. AISP study

Il rischio di morte per chirurgia per ca del pancreas negli ospedali italiani nel 2010-2012 Volume (n°ospedali) Very high (6) High (17) Medium (37) Low (76) Very low (408) Definizione > 141 58-141 27-57 10-26 <9 Casi 10,936 1,977 2,388 2,165 2,120 2,286 Mortalità per chirurgia Non resettiva 4.6% 10.6% Resettiva 3.8% 11.7% Se trattamento in very high volume: 39.7% di interventi non resettivi evitati 9.2% di interventi resettivi evitati 56.7% morti evitate Balzano GP, et al. AISP study

Nella chirurgia del ca del pancreas è veramente l’ora di….