interviene principalmente nella Ruolo dell'infermiere nel percorso assistenziale dello Scompenso Cardiaco L'infermiere interviene principalmente nella fase dell'Assistenza (Caring), anche attraverso il monitoraggio dei trattamenti in tutte le fasi del follow up, in particolare individuazione precoce di segni/sintomi di riacutizzazione (sentinella) 1 1

stadio ACC/AHA e classe NYHA Indicazioni di attività secondo LG RER 2011 (con specifiche da PDTA AUSL MO) stadio ACC/AHA e classe NYHA professionisti Ruolo STADIO C Infermiere educazione sanitaria (pz/familiari), in particolare verifica aderenza terapeutica farmacologica e non farmacologica; Valutazione periodica dei parametri, es PA, FC, peso corporeo; Monitoraggio del paziente tramite: contatto telefonico (da semestrale a settimanale o al bis., per valutazione della compliance alla tp, sintomatologia, peso, malattie intercorrenti; Controllo ambulatoriale (da semestrale a mensile o al bisogno) o domiciliare periodico (da mensile a settimanale) Punto di riferimento per il pz a fronte del peggioramento o del mancato rispetto dei parametri 2 2

Scompenso STADIO C Il ruolo dell’infermiere si configura, in relazione alla classe funzionale NYHA ed alle condizioni complessive del paziente come disease management o case management In relazione a questi parametri, il setting può essere ambulatoriale o domiciliare e il monitoraggio può avvenire anche telefonicamente

Principali Attività rivolte ai pazienti con Scompenso Stadio C Educazione sanitaria del paziente e dei familiari, in particolare la verifica dell’aderenza e persistenza alla terapia farmacologica Valutazione periodica (almeno ogni 3 mesi in alternanza alle visite del MMG) dei parametri (es. peso, PA…) e della presenza di sintomi sentinella per riacutizzazioni Monitoraggio del paziente con contatto telefonico Nel ruolo di disease-manager o case-manager, l’infermiere diventa un punto di riferimento organizzativo per il paziente e i caregiver

Attività dell’Infermiere nello stadio C del pDTA * Valutazione almeno trimestrale, in alternanza alle visite del MMG STADIO C NYHA I-II-III e le principali integrazioni con: MMG valutazione clinico anamnestica richiesta es. strumentali/lab di I livello richiesta consulenza specialistica identificazione eziologica richiesta ricovero ospedaliero quando indicato attivazione percorso di GI e trasmissione nominativi dei pz presso l'archivio informatizzato impostazione e/o adeguamento terapia follow-up clinico strumentale personalizzato diagnosi precoce riacutizzazione e individuazione fattori precipitanti Specialista valutazione clinico anamnestica, strumentale (ecocardio) e laboratoristica per la conferma/esclusione della diagnosi di SC; identificazione di eziologia, fattori precipitanti/favorenti e stratificazione prognostica; impostazione e/o adeguamento tp farmacologica; follow up clinico e strumentale in collaborazione col MMG; programmazione procedure terapeutiche non farmacologiche (ICD, CRT-P, CRT-D); intervento in caso di peggioramento clinico senza pronta risposta alla tp o per comparsa di complicanze. La cadenza delle attività è correlata allo stadio di gravità dello Scompenso. Nella declinazione del PDTA modenese la frequenza degli interventi e l’integrazione di attività tra infermiere e MMG non sono sempre chiaramente definiti.

Gli strumenti propri della attività infermieristica sullo Scompenso INELUDIBILI Cartella integrata (Cartacea e/o Informatizzata) Scala Morisky Strumenti rilevazione parametri vitali ed antropometrici Incontri di gruppo ed individuali per educazione terapeutica Percorsi facilitati specialistica ambulatoriale Schema follow-up Database gestionale 6

Gli strumenti propri della attività infermieristica sullo Scompenso ACCESSORI Scale valutazione attività fisica, alimentazione, alcol, fumo…. Questionario Qualità della Vita Materiale Informativo (Brochure, volantini…) 7

Raccomandazioni per l’educazione e Counselling: il percorso continua nel caring infermieristico Il counselling deve essere adeguato al paziente, allo stadio della malattia, prospettive di cura ed eventuali comorbilità L’obiettivo è promuovere il self care (pz e/o caregivers) conoscenze –competenze-motivazione Caratteristiche della patologia Spiegare origine dei sintomi Come identificare precocemente i segni di instabilizzazione e cosa fare Identificare specifici segni e sintomi: aumento della stanchezza, peggioramento della dispnea, comparsa di edemi. Peso quotidiano e come procedere in caso di incremento significativo: modalità di contatto con il care manager, modifiche alla dieta, assunzione di liquidi, diuretico Indicazione all’uso di ogni farmaco Spiegare il razionale di ogni farmaco, effetti collaterali e le possibili conseguenze della mancata assunzione. Reiterare lo schema della terapia Modificare i fattori di rischio di progressione Cessazione del fumo, controllo glicemico e PA, attività motoria, peso, assunzione di alcool Importanza dell’aderenza Individuare e cercare di risolvere eventuali ostacoli all’osservanza delle prescrizioni dei farmaci e stili di vita 8

Terapia nella lettera di dimissione

Esempio di possibile scheda di terapia Ore 8 Ore 12 Ore 18 Ore 20 Ora 21 Kanrenol 100mg 1 cp Dilatrend 6,25mg ½ cp Cardioasa 100mg 1 cp dopo pranzo Lansox 30mg Lasix 25mg 2 cp Minitran 10mg Togliere Mettere Deltacortene 5mg 1cp x 5 giorni poi stop Pradif 0,4mg Zyloric 300mg Pravastatina 40mg En gocce 5 gocce al bisogno Spiriva 1 puff Seretide

Esempio di possibile scheda di terapia Sera Minitran Mettere Pradif 0,4mg 1 cp Pravastatina 40mg 1 cp En 5 gocce al bisogno Seretide 1 puff Pomeriggio Kanrenol 100m 1 cp Dilatrend 6,25mg ½ cp Zyloric 300mg 1 cp Pranzo Cardioasa 100mg 1 cp dopo pranzo Lasix 25mg 2 cp Mattino dilatrend 6,25mg ½ cp Lansox 30mg 1 cp Lasix 25mg 1 cp Minitran Togliere Deltacortene 5mg 1cp x 5 giorni poi stop Seretide 1 puff

Un esempio di caring integrato Franco, paziente poco compliante

Franco… ANAGRAFICA STILE DI VITA COPATOLOGIE 79 anni Vedovo Vive solo Due figli maschi Fascia di reddito 1 STILE DI VITA Fumatore attivo (20 sigarette/die) BMI 31 Vita sedentaria COPATOLOGIE Due pregressi ricoveri per SCC FE 30% IPB Pregresso Ictus

Terapia di Franco Ore 8 Ore 12 Ore 18 Ore 20 Ore 22 Dilatrend 6,25mg 1 cp Lanoxin 1,25mg Lasix 1cp Luvion 100mg ASA 1 cp dopo pranzo Pradif 0,4 mg Tavor 1 mg

Problemi aperti Franco…. Episodi di ipertensione difficilmente controllabile, ricoveri ripetuti per SCC Scarsa aderenza alla tp e allo stile di vita consigliato Visite spesso saltate o rimandate Familiari poco presenti Scarsa aderenza al programma del PDTA

Franco: quale gestione? PZ INFERMIERE MMG SPECIALISTA

Gestione integrata: quale ruolo per il MMG? Richiesta consulenza specialistica Follow up personalizzato Impostazione tp farmacologica chiara (e adeguamento)

Gestione integrata: quale ruolo per lo Specialista? Conferma diagnostico/terapeutica Impostazione follow up Programmazione visite e controlli

INFERMIERE Gestione integrata: quale ruolo per l’Infermiere? Presa in carico del pz dal punto di vista assistenziale, controllo parametri vitali. Coinvolgimento famigliari. Case management: gestione dell’organizzazione di visite e controlli Educazione sanitaria: alimentazione corretta, aderenza alla tp farmacologica