LE NEFROPATIE PARENCHIMALI Corso di laurea in Tecniche di Laboratorio Biomedico A.A. 2016-2017 Anno di Corso II Integrato: Fisiopatologia Nefrologia: metodologia clinica e terapia farmacologica e strumentale Docente: dott Giorgio Canepari Lezione n°8 LE NEFROPATIE PARENCHIMALI

La funzione renale può essere alterata per cause funzionali (apparentemente transitorie) o per malattie che interessano in modo irreversibile il tessuto renale (NEFROPATIE PARENCHIMALI). 1. Nefropatie funzionali: Riduzione acuta della filtrazione glomerulare emodinamica o ostruttiva: i parametri della filtrazione glomerulare : emodinamici (P.A., P. Venosa) o la pressione nel sistema di deflusso dell’urina, sono fuori dal range di autoregolazione renale) Proteinuria in corso di sindrome infiammatoria Da alterata permeabilità reversibile della barriera glomerulare 2. Nefropatie parenchimali Glomerulari,Vascolari, Tubulo-interstiziali

Malattie renali nei pazienti con Insufficienza renale terminale (dialisi) Glomerulonefriti Pielonefriti N

FATTORI PATOGENETICI PRINCIPALI Nefropatie parenchimali: Glomerulopatie FATTORI PATOGENETICI PRINCIPALI IMMUNOLOGICI IC circolanti o in situ.. Anticorpi anti MBG. Complemento. Linfociti INFIAMMATORI Macrofagi Piastrine Mediatori della flogosi e fattori di crescita: EMODINAMICI e REOLOGICI: Ipertensione arteriosa sistemica. Ipertensione glomerulare Disfunzione endoteliale.

SINDROMI GLOMERULARI Segni e sintomi Presenza di: SINDROME URINARIA MINIMA. (alterazioni urinarie isolate) SINDROME NEFRITICA CRONICA. SINDROME NEFRITICA ACUTA. SINDROME NEFROSICA. SINDROME NEFRITICA A RAPIDA PROGRESSIONE Segni e sintomi Presenza di: Ematuria (micro-macro) Proteinuria Riduzione del Filtrato Glomerulare (+ o – rapida) Ipertensione Edemi Combinati in modi e proporzioni differenti

LA BIOPSIA RENALE

LESIONI GLOMERULARI ELEMENTARI SEDI COINVOLTE ENDOTELIO MEMBRANA BASALE EPITELIO MESANGIO Tecniche istologiche: Microscopia ottica Immunofluorescenza Microscopia elettronica

LESIONI GLOMERULARI ELEMENTARI IMMUNOFLUORESCENZA MEDIANTE ANTICORPI SPECIFICI FLUORESCEINATI. SI EVIDENZIANO : ANTICORPI , COMPLEMENTO ,CATENE LEGGERE, FIBRINOGENO. PATTERNS: PERIFERICO : LINEARE INTRAMEMBRANOSO: GRANULARE , SIMIL – LINEARE. MESANGIALE : GRANULI E A ZOLLE. SUB ENDOTELIALE, SUB EPITELIALE: GRANULARE E A ZOLLE TUBULARE : GRANULARE

IMMUNOFLUORESCENZA I.F.: Pattern simil lineare Sindrome di Goodpasture Clinicamente S. nefritica a rapida progressione immunofluorescenza con anti-IgG; x200). I.F.: Pattern simil lineare

IMMUNOFLUORESCENZA I.F.: Pattern sub endoteliale e sub epiteliale Glomerulonefrite proliferativa diffusa in Lupus Eritematoso Sistemico Clinicamente: S. nefritica a rapida progressione Immunofluorescenza con anti-IgG; x400. I.F.: Pattern sub endoteliale e sub epiteliale

Istologia renale IMMUNOFLUORESCENZA Glomerulonefrite lupica tipo IV: lesioni membrano-proliferative I.F.: Pattern sub endoteliale e sub epiteliale

IMMUNOFLUORESCENZA I.F.: Pattern intramembranoso Glomerulopatia membranosa Clinicamente: Sindrome Nefrosica immunofluorescenza con anti-IgG; x100. I.F.: Pattern intramembranoso

IMMUNOFLUORESCENZA I.F.: Pattern mesangiale Glomerulonefrite IgA Clinicamente S. nefritica immunofluorescenza con anti-IgA; x200). I.F.: Pattern mesangiale

LESIONI GLOMERULARI ELEMENTARI INDAGINE ULTRASTRUTTURALE. STUDIO ACCURATO DELLE MEMBRANE BASALI. STUDIO ACCURATO DEI DEPOSITI ( MORFOLOGIA E STRUTTURAZIONE ). STUDIO ACCURATO DELLA MORFOLOGIA CELLULARE.

MICROSCOPIA ELETTRONICA Glomerulo normale Glomerulopatia a lesioni minime (X 800). Clinicamente: Sindrome nefrosica

MICROSCOPIA ELETTRONICA Depositi immuni intraglomerulari EXTRAMEMBRANOSI

Istologia renale Microscopia ottica Colorazioni utilizzate: PAS Tricromica di Masson AFOG (Fucsina Acida Arancio G) PTHA (Acido fosfotungnstico Eosina) Ematossillina eosina Impregnazione argentica Rosso congo

Istologia renale Microscopia ottica Tricromica di Masson H&E, Impregnazione argentica PAS

Istologia renale Microscopia ottica Glomerulo normale Colorazione PAS (periodic acid Shiff)

Istologia renale Microscopia ottica Glomerulosclerosi focale Colorazione PAS (periodic acid Shiff)

Istologia renale Microscopia ottica Depositi immuni intraglomerulari con diverse colorazioni PAS IMMUNOFLUORESCENZA AFOG

Istologia renale Microscopia ottica PAS Depositi immuni Glomerulonefrite lupica tipo IV: lesioni membrano-proliferative

Istologia renale Microscopia ottica Depositi immuni PTAH Glomerulonefrite lupica tipo IV: lesioni membrano-proliferative

Istologia renale Microscopia ottica PTAH Depositi immuni Glomerulonefrite lupica tipo IV: lesioni membrano-proliferative

Istologia renale Microscopia ottica Depositi immuni AFOG Glomerulonefrite lupica tipo IV: lesioni membrano-proliferative

Istologia renale Microscopia ottica Colorazione PAS Tricromica di Masson Glomerulonefrite membrano proliferativa

INQUADRAMENTO LABORATORISTICO GENERALE SCOPI : IDENTIFICARE RICHIAMI D’ORGANO QUALI COMORBILITA’ O PATOLOGIE ATTINENTI. IDENTIFICARE MALATTIE SISTEMICHE QUALI POSSIBILI CAUSE DI GN SECONDARIA. IDENTIFICARE EVENTUALI CONTROINDICAZIONI ALLA BIOPSIA RENALE. IDENTIFICARE E VALUTARE PER GRAVITA’ I SEGNI DI EVENTUALE INSUFFICIENZA RENALE

INQUADRAMENTO LABORATORISTICO GENERALE: PROFILO BIOCHIMICO E RENALE UREA, CREATININA, TRANSAMINASI , LDH. BILIRUBINA , GLICEMIA,URICEMIA NA, K, CL, CA , P , MG , EQUILIBRIO ACIDO / BASE,ALP. AMILASI ,LIPASI, PT + ELETTROFORESI PROT. PLASMATICHE PROFILO EMATOLOGICO-COAGULATIVO EMOCROMO , RETICOLOCITI, STRISCIO DEL PERIFERICO, APTOGLOBINA, PT , PTT , AT III°, FIBRINOGENO, T DI STILLICIDIO PROFILO INFETTIVOLOGICO MARKERS DI INFEZIONE BATTERICA E VIRALE TAMPONI NASALE , VES,PCR, PCT PROFILO URINARIO ES URINE UROCOLTURA SODIURIA, POTASSIURIA, PROTEINURIA ANALISI QUALITATIVA PROTEINURIA (MICROALBUMINURIA , INDICE DI SELETTIVITA’, PROFILO PROTEICO URINARIO)

PROFILO IMMUNOLOGICO FORMULA LEUCOCITARIA ANA ENA ( SSA SSB ARNP SCL70 ) AntiDNA (TEST DI FARR , CHRYTHIDIA) Immuno Complessi Circolanti Ac anti Membrana Basale Glomerulare ANCA Ac anti fosfolipidi / Anticoagulante Lupico / BETA 2 GP1 Comple3mento (C3, C4 , CH 50) RA TEST Ac anti citrullina CRIOGLOBULINE IMMUNOFENOTIPO LINFOCITARIO TEST DI COOMBS.

TERAPIA DELLE GLOMERULOPATIE E RUOLO DI MONITORAGGIO DEL LABORATORIO CICLOSPORINA TACROLIMUS ( FK 506) RITUXIMAB ( ANTI CD 20 )

SECONDARIETA’ Le malattie glomerulari possono essere PRIMITIVE ( IDIOPATICHE ) SECONDARIE AD ALTRE PATOLOGIE. GLOMERULONEFRITI SECONDARIE associate a: INFEZIONI NEOPLASIE COLLAGENOPATIE EMOPATIE DIABETE

Nefropatie parenchimali: N Nefropatie parenchimali: N. tubulointerstiziali La pielonefrite acuta e cronica Con il termine pielonefrite si intende un’infezione batterica aspecifica (non TBC) del rene che coinvolge il parenchima, i calici e la pelvi. A sua volta questa può essere ostruttiva o non ostruttiva e in entrambe le condizioni la forma può essere acuta o cronica. La forma cronica non ostruttiva comprende la nefropatia da ( o “associata a” ) reflusso vescico ureterale. Heptinstall 1992.

Pielonefrite acuta La sintomatologia può variare da un quadro cistitico, associato con lieve dolore al fianco, all’addome acuto, all’urosepsi. dolore lombare febbre disturbi minzionali: disuria, stranguria, pollachiuria batteriuria e/o piuria Frequenza Clinica 1999 – 2004 (casistica S Giovanni Bosco Torino) N di casi

Pielonefrite acuta Media 38.1±18.5 anni Casistica della Divisione di Nefrologia Ospedale San Giovanni Bosco Torino

Pielonefrite acuta : edema del rene, aree pallide ascessuali esorbitano dalla superficie di taglio

Ascessi renali

Ascessi renali

Pielonefrite acuta cilindro costituito da granulociti neutrofili nel sedimento urinario

PATOGENI % In grande maggioranza batteri di origine intestinale (Gram -) (Efstathiou. Arch Int Med 2003, 163,1206)

E. Coli showing flagella

enterococchi

Parametri clinici e di laboratorio Pielonefrite acuta Parametri clinici e di laboratorio Rapporto rene dx/sin 92/64 (1.4) Forme bilaterali 24 (12.5%) Trapianto renale 7 Leucociti/mm3 15353±6626 Durata leucocitosi (giorni) 7.9±20.2 Leucocituria 107/185 (57.8%) PCR (mg/dl) 12.5±5.9 Urocoltura positiva: 41/175 (23.4%) E. coli 37, Klebsiella pneumoniae 2, Staphylococcus aureus 1, Enteroccocchi 1 Emocoltura positiva 28/137 (20.4%) E. coli 24, Acinetobacter 1, Proteus 1, S. saprophytiticus 1, S hominis 1 Casistica della Divisione di Nefrologia Ospedale San Giovanni Bosco Torino

Association of Selected Variables with Pyelonephritis Variabile N pazienti controlli Odds Ratio p Frequenza dell’attività sessuale >3/sett 39.3 20.2 6.7 <0.001 Nuovo partner nei ultimi 12 mesi 32.9 15.8 2.6 Spermicidi 28.7 17.2 1.9 <0.01 Precedenti infezioni urinarie 69.4 49.7 2.3 Storia di infezioni urinarie nella madre 38.6 21.6 Fumo 36.8 24.8 1.8 Difficoltà a trattenere le urine 45.9 22.2 3 Scholes, D. et. al. Ann Intern Med 2005;142:20-27

Evoluzione a breve termine Ascessi intrarenali Ascessi perirenali Urosepsi Evoluzione a lungo termine: nefropatia interstiziale cronica Cicatrici Ipertensione arteriosa Insufficienza renale cronica

L’evoluzione in pielonefrite cronica è caratterizzata dalla formazione di retrazioni cicatriziali (scars)

Determinanti dell’evoluzione cicatriziale Presenza di lesioni alla diagnosi. Ritardo diagnostico. Accuratezza della gestione diagnostico terapeutica all’esordio.

Protocollo di follow up delle pielonefriti acute nell’adulto. indici di flogosi esame urine funzione renale urocoltura ecografia Scintigrafia renale DMSA ( SPECT)