TB e Immigrazione: Un problema da globale a locale Luigi R Codecasa Centro Regionale di Riferimento per la Tubercolosi Villa Marelli A.O. Niguarda Ca’Granda - Milano

Iniziamo dai ringraziamenti Per lo strenuo lavoro sul campo: CRR-TB Villa Marelli: Castellotti PF; Ferrarese M; ATS Milano Faccini M., Senatore S., Ciconali G Tutte le AS del CRR-TB e della ATS Per l’analisi dei dati: Università agli Studi di Milano: Repossi AC; Centanni S Università Karolinska, Stoccolma: Ferrara G; Università agli Studi di Perugia: Murgia N; Università Federico II, Napoli: Adriano Grossi Luigi R CODECASA CENTRO REGIONALE PER LA TB- VILLA MARELLI/ASST NIGUARDA e STOP TB ITALIA

14/09/17 6

……d’altronde riusciamo sempre a fare del nostro peggio!

L’ 8.3% della popolazione totale Immigrati in Italia Regolari : circa 5 mln Irregolari : 5 -700.000? Totali : 5.5-6 milioni L’ 8.3% della popolazione totale Caritas/Migrantes, Immigrazione – Dossier Statistico 2010

Casi di TBC per Paese di nascita Nel 2008 sono stati notificati 2026 casi di TBC in cittadini stranieri a fronte dei 2102 casi in italiani. Sono in diminuzione i casi di TBC in persone provenienti dall’Africa, mentre risultano in aumento i casi provenienti dall’Est europeo. La popolazione proveniente dalla Romania conta il maggior numero assoluto di casi di TBC (oltre 500). Numero casi di TB per Paese di nascita dal 1999 al 2008 D.G. Prevenzione Sanitaria Ufficio Malattie Infettive e Profilassi Internazionale Fonte: La tubercolosi in Italia. Rapporto 2008 – www.salute.gov.it

Gori et al. unpublished data Variation of incidence rate of tuberculosis in immigrants from different countries (/100,000 inhabitants) North Africa 141 North Africans 150 Brazil 70 Brazilians 480 Peru 288 Peruvians 1061 Philippines 314 Philippines 141 Gori et al. unpublished data

Casistica Villa Marelli Totale Immigrati Italiani

Andamento casi

Macro-aree di provenienza

Casistica Immigrati Villa Marelli

Casi vs presenza in Italia

Attività di screening

Casi diagnosticati mediante screening

Casi diagnosticati mediante screening

END TB STRATEGY Piano mondiale di eradicazione della TB dalla Organizzazione Mondiale della Sanità: riduzione del 90% (<10/100.000) dell'incidenza della TB entro il 2035 Strategia di eradicazione nei Paesi a bassa endemia: gruppi a rischio. Che in un ottica di End TB strategy devono essere mirati alla identificazione della infezione tubercolare latente nei gruppi a rischio Getahun et al. Eur Respir J, 2015 21

PAESI A BASSA ENDEMIA: SCREENING DEI MIGRANTI In questi Paesi sono stati implementati i programmi di screening Pareek, BMC medicine, 2016 22

Metodologie di screening per LTBI: quale è la migliore? Questionario anamnestico a score? Solo casi attivi e sintomatici o con storia nota di contatto Rx torace?  Solo soggetti con lesioni in esito probabilmente attribuibili a Tb pregressa mai trattata TST? Interferenza del BCG in quasi tutti i Paesi degli immigrati. Rischio di negatività in immunodepressi QFT?  Alti costi. Prelievo sgradito a molte popolazioni (specie Africa Occidentale). Rischio di negatività in immunodepressi

Metodologie di screening per LTBI: quale è la migliore? Necessaria valutazione delle diverse popolazioni “a rischio”. Ricordarsi che “intention to test is intention to treat” Ergo: Immunodepressi (pazienti individuali) : fare tutto subito per aumentare la sensibilità (TST+QFT+Rx torace) Rifugiati e senza fissa dimora (interventi sociali): grandi numeri e problemi organizzativi, necessaria gradazione degli interventi TST Rx Torace? QFT Rx Torace? TST QFT  Rx Torace?

Metodologie di screening per LTBI: quale è la migliore? Popolazioni a rischio: come valutare l’ampiezza dell’intervento? Numeri delle popolazioni Provenienza geografica (Paesi ad alta endemia?) Tipologia: Richiedenti asilo/rifugiati Senza fissa dimora Distribuzione sul territorio CARA, CAS SPRAR Dormitori

Metodologie di screening per LTBI: quale è la migliore? Popolazioni a rischio: come valutare l’ampiezza dell’intervento? Qual è il livello di “alta endemia” per ritenere utile l’intervento di ricerca della LTBI in una popolazione? >200/100.000 come in alcuni Paesi nordici? > 100/100.000 (WHO)? > 50 (o 40)/100.000? Fino a che età del soggetto positivo siamo disposti a trattarlo per la LTBI? Solo fino a 5 aa? Solo fino a 18 aa Solo fino a 35 aa? Tutti ?

Metodologie di screening per LTBI: quale è la migliore? Popolazioni a rischio: come valutare l’ampiezza dell’intervento? Organizzazione dell’accesso Individuale A gruppi (chi li gestisce?) Risorse umane e strutturali disponibili Organizzazione sanitaria Interventi “esterni” (unità mobili?) Interventi nelle strutture sanitarie del Territorio (esistono ancora?) Interventi nelle strutture ospedaliere Capacità di risposta rapida Capacità di gestire popolazioni particolari

Metodologie di screening per LTBI: quale è la migliore? POSSIAMO PERMETTERCI DI EFFETTUARE LA RICERCA DELLA LTBI SEPARATAMENTE DALLA RICERCA DELLA TB ATTIVA? NEGLI IMMUNODEPRESSI? NO NEI SENZA FISSA DIMORA? NEI MIGRANTI? SI ALLO SBARCO (SOLO TB ATTIVA) NO DOPO LA DISTRIBUZIONE NELLE VARIE REGIONI

SCREENING NEI SFD-PIANO FREDDO Criteri di inclusione: tutti i SFD richiedenti accesso ai dormitori con TM positivo, RX torace negativa e di età inferiore ai 35 anni. SSFD Richiesta di accesso a dormitorio TM e visita medica Neg Accesso Pos ≥ 10 mm RX torace Altri accertamenti > 35 anni - Accesso ≤ 35 anni - Accesso + QFT Dati raccolti: età, sesso e Paese di Origine ITL intesa come positività al QFT-GIT I Paesi di origine sono stati suddivisi in regioni geografiche I dati di incidenza dei Paesi di origine sono stati suddivisi in classi (100– 150/100,000; 151/100,000–250/100,000; 251/100,000– 350/100,000, e ≥350/100,000 ab anno) Tutti i SSFD di età inferiore ai 35 anni che hanno fatto richiesta di accesso al dormitorio con test M positivo con cut off a 10 mm e RX torace negativa sono stati sottoposti a test quantiferon. Sono stati raccolti i dati demografici e il Paese di origine. È stato quantificato il costo dell’ intervento secondo il tariffario SSN 29

EPIDEMIOLOGIA Incidenza di TB attiva nei Paesi di origine considerata: 2012, dati OMS (anno a metà del periodo di osservazione) Qui rappresentata l incidenza di TB attiva mondiale del 2012 , anno considerato per l’analisi WHO Global Tuberculosis report 2013 30

PPD da Nov 2009 a Apr 2017

RISULTATI Screened population were composed by young (aged 16-35), males (88.14%), coming from African regions (33.18% from West Africa, 19.81% from Mediterranean Africa, 14.80% from East African countries), 12% East Europe and 15,5% from Asia 10 individuals (0.38%) out of 2666 were HIV positive. 1322 migrants (49.59%) tested negative; 1339 (50.23%) were positive 5 (0.19%) had indeterminate results. QFT negative individuals had a median TST induration diameter of 15 mm QFT positive reported a larger induration of 19 mm Sono stati inclusi 2081 soggetti, il 53,6% dei quali è risultato avere l’ infezione tb latente; un risultato maggiore rispetto ai dati riportati in letteratura 32

30% I soggetti provenivano prevalentemente dalle regioni dell’ africa 33

POSITIVITA’ AL QFT NEI SFD PER FASCE DI INCIDENZA TB Incidence in the country of birth 0-50 493 (18.57%) 99 (20.08%) 1 51-150 1092 (41.13%) 634 (58.06%) 5.51 (4.29-7.08) <0.0001 151-250 682 (25.69%) 347 (50.88%) 4.12 (3.16-5.38) 251-350 353 (13.3%) 234 (66.29%) 7.83 (5.73-10.69) >350 35 (1.32%) 23 (65.71%) 7.63 (3.67-15.86) Nr soggetti Nr POSITIVI QFT OR

Table 3. TB incidence and % of QFT positive by country of birth Number tested % QFT Positive Ethiopia 247 40 82.50% Somalia 286 198 73.74% Eritrea 93 141 64.54% Senegal 137 107 64.49% Morocco 103 191 64.40% Guinea 178 66 63.64% Nigeria 108 172 63.37% Gambia 284 114 60.53% Romania 94 59.12% Camerun 238 46 58.70% Ivory Coast 121 52.07% Mali 60 51.46% Afganistan 189 144 48.61% Pakistan 231 125 47.20% Ghana 72 59 40.68% Bangladesh 225 120 38.33% Tunisia 31 65 30.77% Serbia 23 42 21.43% Egypt 17 228 16.23% Albania 16 70 11.43%

ITBL Quale Terapia? SFD Nr Tot Nr conclusioni % Tot SFD 2596 1644 63,3 INH x 6 mesi 1679 926 55 RMP x 4 mesi 10 6 60 RMP+INH x 3 mesi 388 297 76,5 Rifinah x 3 mesi 519 415 79,9

ITBL RISULTATI ATTUALI-RIFUGIATI Dal febbraio 2016 a oggi, 1682 pazienti provenienti dallo screening per rifugiati/richiedenti asilo sono stati sottoposti a QFT 1084 sono risultati POSITIVI 594 sono risultati NEGATIVI 1094* sono stati avviati alla terapia per l’infezione tubercolare (ITBL) Dei 851 di cui è già disponibile l’outcome: 739 hanno completato la terapia (87%)  39 non si sono presentati per iniziare la terapia  34 sono stati persi al follow up 31 sono stati trasferiti altrove prima di completare la terapia  4 hanno sospeso per effetti collaterali * 10 avevano esiti mai trattati di TB o hanno rifiutato il QFT

SOLUZIONI CREAZIONE DI UNA TASK FORCE “IGIENE+SPECIALISTI” PER EFFETTUARE GLI SCREENING NEI CENTRI (TST; RX torace con apparecchio mobile, prelievi, dispensazione dei farmaci) PRESENZA DI COMUNITA’ O CASE PROTETTE PER I MALATI ALLA DIAGNOSI (“CASI NON CONTAGIOSI”) O ALLA DIMISSIONE DALL’ OSPEDALE COLLABORAZIONE DELLE ASSOCIAZIONI PER SEGUIRE CHI DEVE FARE LA TERAPIA CURATIVA O PREVENTIVA (INCENTIVI? A CHI?) POSSIBILITA’ DI COMPLETARE I TRATTAMENTI CURATIVI E PREVENTIVI NELLA COMUNITA’ INIZIALE SENZA SPOSTAMENTI PER EVITARE IL RISCHIO DI ABBANDONO

CONSIDERAZIONI Lo screening è efficace perché permette di identificare precocemente: soggetti con malattia attiva evitando la trasmissione “attuale” e soggetti con ITBL da trattare preventivamente evitando trasmissioni “future” I soggetti fragili completano meno degli altri le terapie per instabilità sociale ma la diagnosi preventiva (minor gravità, maggior stabilità) si correla a risultati migliori

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