Centro Trapianto Midollo Osseo Caso clinico Fabio Benedetti Centro Trapianto Midollo Osseo Verona

anamnesi I donna, età 58 anni, Professione: infermiera A.Fam: madre deceduta per Mieloma APR: tonsillectomia all’età di 21 anni asportazione fibroadenoma mammario nel 1983 Ipertesa in terapia con Ca antagonisti TVP nel 2000 trattata con Coumadin per 6 mesi

anamnesi II DD: aplasia? displasia? infezione? inizio sintomi: ottobre 2004 (astenia, qualche ecchimosi arti inferiori) esami di routine: pancitopenia ricovero presso altro Ospedale per accertamenti DD: aplasia? displasia? infezione?

sintomi e segni riferiti astenia non adenopatie superficiali febbricola ricorrente ecchimosi arti inferiori rare petecchie

esami ematochimici (1) Anemia (Hb 7,5 g/dl, MCV 101) Piastrinopenia (20.000/mL) Globuli bianchi 2.220/mL - PMN 230/mL - Ly 2180/mL Azotemia 14 mg/dl, creatininemia 0,6 mg/dl Bilirubinemia 1 mg/dl, ALP 65 mU/ml, GT 24 mU/ml ALT 13 mU/ml, AST 30 mU/ml Na 142 mEq/L, K 3.8m Eq/L, Cl 104 mEq/L Ca 9,4 mg/dl, P 4,34 mg/dl

esami ematochimici (2) VES 19, PCR 8 Protidemia totale 67 g/L Albuminemia 3,2 g/L Elettroforesi proteine sieriche: albumina 60%, 1 4%, 2 9%,  11%, 15% 2-M aumentata (2,6 mg/L) LDH nella norma (335 mU/mL) Uricemia 7.2

Accertamenti diagnostici Biopsia ossea: midollo prevalentemente eritroide, diplastico, ma maturante Tentativo di Diagnosi: midollo in rigenerazione dopo aplasia

opzioni terapeutiche Terapia trasfusionale? Terapia trasfusionale +EPO+G-CSF?

opzione terapeutica scelta G-CSF 1 f sc/die per 20 giorni trasfusioni: 6 GRC+ PLTS EPO 4000 u sc 2 volte sett x 2 mesi risposta al G-CSF: nessuna risposta all’EPO: modesta (<1 g)

manca la diagnosi: MO e BOM del 7-12-2004 Mielocentesi: poco valutabile per scarsa cellularità, rapporto M/E 1/3, mielopoiesi e megacariopoiesi assenti, eritropoiesi ricca e displastica, con corpi di Jolly, mitosi, picnosi etc), assenti forme immature, linfociti di aspetto maturo 40% Biopsia ossea: midollo ipoplasico, cellularità 20%, presenti le tre linee maturanti, rapporto M/E 1:3, trama reticolare esile, ricca componenete macrofagica e infiltrato di linfociti CD8+ conclusioni: ipoplasia in fase rigenerativa? Probabile displasia

Ulteriori accertamenti: che fare? cariotipo in data 15-12 -2004 46, XX, del (5)(q22q31) in 15 metafasi punto di rottura prossimale a 5q33-q34 46, XX in 14 metafasi conclusioni: MDS

5q- syndrome: clinical characteristics Fenaux P. et al Hematology 2006

conclusioni: mielodisplasia MO e BOM del 23-12-2004 Mielocentesi: scarsa cellularità, rapporto M/E 1/1, mielopoiesi scarsa con megacariopoiesi quasi assenti, eritropoiesi ricca e displastica, forme immature attorno al 5% Biopsia ossea: midollo ipoplasico, cellularità 20-30%, presenti le tre linee maturanti, rapporto M/E 1:1, trama reticolare esile, ridotta la componente macrofagica e l’infiltrato di linfociti CD8+ conclusioni: mielodisplasia

WHO MDS classification Vardiman JW et al, Blood 2002

Greenberg P, et al. Blood. 1997:89(6):2079-88. International Prognostic Scoring System Greenberg P, et al. Blood. 1997:89(6):2079-88.

Come proseguire? allotrapianto lenalinomide terapia di supporto terapie alternative (5-azacitidina, decitabina) allotrapianto fratello HLA identico

Progression to acute leukemia and survival

ALLO RIT Donatore: - fratello, 49 anni, HLA identico, sesso maschile Status paziente e malattia al trapianto: ECOG 0-1, pancitopenia severa blastosi midollare 5%, non comorbidità Condizionamento: Thiotepa 330 mg ev gg -6 Fludara 50 mg ev gg -4, -3 Endoxan 3000 mg ev gg -4, -3 Profilassi GvHD: CSA+ short MTX

Risposta ad ALLO RIT(1) Attecchimento al gg +15 (PLTS e GB) +1 mese, chimerismo (FISH) P/D=3/1000, VNTR 100% D +2 mesi, chimerismo (FISH) P/D=6/1000, VNTR 100% D +6 mesi, chimerismo (FISH) P/D=1/1000, VNTR 100% D stop CSA, no GVHD, performance status eccellente +9 mesi, chimerismo (FISH) P/D=0/1000, VNTR 100% D +12 mesi, chimerismo (FISH) P/D=0/1000, VNTR 100% D

Present status (>3° anni) PS 100% no GVHD cronica qualità di vita eccellente cariotipo/chimera: VNTR: 100% donatore (Mielo, linfociti T) FISH 1000/1000 donatore

considerazioni Allotrapianto è una terapia efficace nelle MDS valutazione rischio/beneficio (IPSS score, età, comorbidità) RIT è preferibile nei pazienti con età >55 anni terapia della “5q- syndrome”: ruolo dei nuovi farmaci (Lenalinomide, Decitabina, 5-Azacitidina)) e loro eventuale integrazione con le procedure trapiantologiche (bridge therapy to Tx)

grazie per l’attenzione

MDS: cumulative risk of AML evolution according to the WPSS Ulrich G and al. Canc Treat Rev 2007