Presa in carico della cronicità Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico Collegio di Direzione Dottoressa Emanuela Orsi 25 maggio 2018

Il Policlinico di Milano L’Ospedale Maggiore Policlinico di Milano è uno degli ospedali in attività tra i più antichi d'Italia, fondato dal duca Francesco Sforza nel 1456… Il paziente è sempre rimasto al centro dell’operato del Policlinico, che oggi è il primo Istituto di ricovero e cura a carattere scientifico (IRCCS) pubblico d’Italia per qualità e produttività scientifica. Centro di formazione universitaria e di ricerca, in collaborazione con l’Università degli Studi di Milano, il Policlinico è un ospedale di riferimento per pazienti tutte le fasi della vita, già dai mesi che precedono la nascita e fino all’età più avanzata.

Alta specializzazione per 50+ patologie Sono oltre 50 i centri di riferimento finalizzati alla cura e alla ricerca scientifica, riconosciuti e accreditati anche a livello internazionale, grazie alle tecnologie, alla numerosa casistica che l’Ospedale offre e alle competenze dei professionisti che lavorano in équipe multidisciplinari. 900 posti letto 46 mila ricoveri ordinari 42 mila attività diurne DH/BIC/MAC 23 mila interventi chirurgici PRESTAZIONI AMBULATORIALI 3.000.000

Il processo di Presa in Carico in Policlinico Gestione della richiesta di Presa in Carico pz noto: appuntamento verifica arruolabilità (VA) nuovo pz: appuntamento VA e internista per valutazione Riconoscimento di pz noti grazie allo storico presso la struttura Arruolamento Verifica arruolabilità, raccolta anagrafica, firma consensi e Patto di Cura Amministrativi incontrano il paziente Il tempo medico è attivato solo su pz già verificati. Per i pz noti, nella maggior parte dei casi, non è necessario inserire una visita extra Compilazione del PAI pz noto: preparazione “da remoto” nuovo pz: necessità di prima visita specialistica Clinical manager team Risolti i problemi tecnici più urgenti, ora stiamo procedendo alla presa in carico di tutti i pz già verificati Prescrizioni Amministrativi di percorso/ Call Center Regionale Prenotazione delle prescrizioni del PAI Gestione PIC Comunicazione delle prenotazioni e checkup/ rilevazione parametri/ aderenza Ruolo del Case Manager in fase di definizione Aggiornamento del PAI a seguito di rivalutazione/ nuovi episodi Software utilizzato Lombardia Informatica

Gestione della richiesta di Presa in Carico Numero dedicato 02.5503.3189, Lun – Ven 8.30 - 10.30 Email dedicata presaincarico@policlinico.mi.it Richiesta da sito (con form online) www.policlinico.mi.it

Formazione diffusa FAD obbligatoria per tutto il personale Materiali pubblicitari Regionali

Il paziente diabetico Esempio tipologie modelli PAI DIABETE TIPO 1 NON COMPLICATO DIABETE TIPO 1 COMPLICATO DIABETE TIPO 1 CON MICROINFUSORE DIABETE TIPO 2 NON INS. TRATTATO NON COMPLICATO DIABETE TIPO 2 INS. TRATTATO NON COMPLICATO DIABETE TIPO 2 INS. TRATTATO CON COMPLICANZE Importanza della multidisciplinarietà Le co-patologie più frequenti: pazienti … - con comorbilità cardiaca e nefrologica - con trapianto di fegato Policlinico centro di riferimento per trapianti di Rene, Fegato, Polmone, Midollo

Presa in carico del pz diabetico Paziente nuovo Patologia: Diabete Mellito nuova diagnosi Altri specialisti Primo accesso Valutazione dati ematochimici PAZIENTE VERIFICATO Visita Diabetologica Conferma diagnosi, tipizzazione + stratificazione grado complessità. Visita cardiologica Referto e PAI esami ematochimici 6 mesi Prescrizioni Accessi succes-sivi ECG Fondo oculare Visita diabetologica SI NO IP team diabetologia + Dietista Visita nefrologica Visita oculistica Visita chirurgia vascolare SECONDO PERTINENZA CLINICA Intervento multidisci-plinare? Avvio Percorsi educativi Stratificazione gravità comorbidità Presa in carico? Modifica PAI e attivazione percorso diabetologico (non prevalenza diabete) Altre patologie?

Presa in carico del pz diabetico Avvio Percorsi educativi PERCORSO CRONICITA' Diabete Tipo 2 non insulino-trattato non complicato-CLASSE GRAVITA' : INIZIALE-1 PATOLOGIA   Mensile Ogni 2 mesi Ogni 3 mesi Ogni 4 mesi Ogni 6 mesi Ogni anno (dopo 1 visita) Ogni 2 anni Percorso piede X Percorso autocontrollo Percorso dieta (se obeso) (se non obeso) Ipoglicemia (se farmaci a rischio ipoglicemia)

Presa in carico del pz diabetico Esempio PAI - (1/2) Ambulatorio e Strumenti PERCORSO CRONICITA' Diabete Tipo 2 non insulino-trattato non complicato-CLASSE GRAVITA' : INIZIALE-1 PATOLOGIA   Mensile Ogni 2 mesi Ogni 3 mesi Ogni 4 mesi Ogni 6 mesi Ogni anno (dopo 1 visita) Ogni 2 anni Visita Diabetologica X Scarico dati SMBG Piano Terapeutico Visita Educazione IP Visita Dietologica Visita Podologica Valutazione DE Test Monofilam. Visite Altre Spec Fondo oculare X ECG

Presa in carico del pz diabetico Esempio PAI - (2/2) Laboratorio PERCORSO CRONICITA' Diabete Tipo 2 non insulino-trattato non complicato-CLASSE GRAVITA' : INIZIALE-1 PATOLOGIA   Mensile Ogni 2 mesi Ogni 3 mesi Ogni 4 mesi Ogni 6 mesi Ogni anno (dopo 1 visita) Ogni 2 anni Hb glicata X Glicemia Colesterolo tot Colesterolo HDL Trigliceridi Colesterolo LDL Creatinina Uricemia Albuminuria Esame urine Ast/alt/gammagt Emocromo (non LEA) TSH riflesso

Presa in carico del pz diabetico Follow-up complicanze: Retinopatia Gestione Oculistica Prima visita SI DME confermato Esecuzione OCT Esecuzione fundus NO Retinopatia diabetica? Sospetto DME? NO NO Controllo Fundus a due anni Controllo a 12 mesi SI Retinopatia non proliferante Retinopatia moderata Retinopatia avanzata Controllo a 12 mesi Controllo a sei mesi Controllo a tre mesi Gestione Oculistica

Presa in carico del pz diabetico Follow-up complicanze: cardiopatia Esecuzione ECG ECG positivo per IC silente? Controllo a 1 anno Esecuzione TdS Controllo ECG a 1 anno Gestione cardiologica NO SI TdS positivo? ECG indicativo per IVS/SVS? Esecuzione ECOCG ECOCG non patologico ECOCG patologico Ottimizzazione terapia (condivisione con Cardiologi) ECG indicativo per disturbo conduzione/ ritmo? Controllo a giudizio clinico

Presa in carico del pz diabetico Follow-up complicanze: nefropatia Albuminuria Calcolo GFR Range Macroalb.? Range Microalb.? GFR < 30 ml/min/1,7m2? NO SI Verifica (2 su 3) Verifica (2 su 3) Visita nefrologica Visita Nefrologica (esclusione Nefropatie non-diabetiche) Ottimizzazione terapia Controllo 6 mesi/1 anno Raggiungimento target su tutti i fattori di rischio

Presa in carico del pz diabetico Co-patologie: approccio multidisciplinare CARDIOLOGICO OCULISTICO NEFROLOGICO Esecuzione ECG ECG positivo per IC silente? Controllo a 1 anno Raggiungimento target su tutti i fattori di rischio CV Esecuzione TdS Controllo ECG a 1 anno Raggiungimento target su tutti i fattori di rischio CV Visita cardiologica NO SI TdS positivo? Esecuzione fundus Retinopatia diabetica? Controllo Fundus a due anni Retinopatia non proliferante Controllo a 12 mesi Retinopatia moderata Controllo a sei mesi Retinopatia avanzata Visita oculistica GFR è < 30 ml/min/1,73 m2 Calcolo GFR GFR < 30 ml/min/1,73? Raggiungimento target su tutti i fattori di rischio Visita nefrologica

Grazie per l’attenzione