Il sistema sanitario Insieme di istituzioni, attori e risorse umane /materiali che concorrono alla promozione, al recupero e al mantenimento della salute

I TRE PRINCIPALI SOTTO-SISTEMI SANITARI 1) SOTTOSISTEMA DELLA DOMANDA composto dalla popolazione che esprime bisogno di salute e richiede prestazioni 2) SOTTOSISTEMA DELLA PRODUZIONE/OFFERTA ove vengono prodotti e distribuiti servizi e prestazioni sanitarie 3) SOTTOSISTEMA DEL FINANZIAMENTO nel quale si raccolgono e distribuiscono le risorse monetarie per il funzionamento del sistema più ampio IL FUNZIONAMENTO DEL SISTEMA SANITARIO È SPESSO CONTADDITORIO PERCHÉ GLI INTERESSI DEI VARI ATTORI CHE VI OPERANO SONO RIVOLTI A SCOPI DIVERSI

Le attività svolte dal sistema sanitario: PREVENZIONE PRIMARIA: elimina l’insorgenza di malattie e evidenzia i fattori di rischio PREVENZIONE SECONDARIA: individua precocemente le malattie e ne arresta l’evoluzione DIAGNOSI E CURA: individua le cause dello stato patologico, le rimuove o ne rallenta il decorso RIABILITAZIONE: recupera le capacità funzionali di un organismo e cerca di impedirne la cronicità LO STATO DI SALUTE NON DIPENDE SOLO DAL FUNZIONAMENTO DI TALI ATTIVITÀ MA DA MOLTEPLICI FATTORI SIA POSITIVI (esercizio fisico, uso del casco, ecc) CHE NEGATIVI (alcool, fumo, ecc)

Le quattro classi dei fattori di salute Patrimonio genetico Ambiente Cultura, economia e stile di vita Uso dei servizi sanitari IL SISTEMA SANITARIO DEVE QUINDI FARSI PROMOTORE ANCHE DI POLITICHE SANE

Per funzionare il s.s. usa risorse economiche e le trasforma in prestazioni IL SUO SCOPO È DI PRODURRE SALUTE: ogni spesa dovrebbe dunque tradursi in un ammontare di salute LA VALUTAZIONE DEL S.S VIENE NORMALMENTE EFFETTUATA SULLA BASE DI 4 PARAMETRI

L’EFFICIENZA: rapporto prestazioni/risorse Riguarda l’investimento economico nel processo produttivo di servizi L’EFFICACIA: rapporto salute/prestazioni Misura il contributo dei servizi al miglioramento dello stato di salute I COSTI: rappresentati dalla spesa sanitaria pro-capite L’EQUITÀ: o uguaglianza di accesso alle cure IL S.S. IDEALE DOVREBBE OFFRIRE UNA GIUSTA COMBINAZIONE FRA QUESTI 4 FATTORI

I TRE DIVERSI MODELLI DI SISTEMI SANITARI SISTEMA MUTUALISTICO – I principali destinatari sono i lavoratori. Il trattamento si differenzia in relazione alle varie categorie occupazionali. Il principale erogatore di prestazioni sono le mutue assicurative private o para-statali. Prestazioni circoscritte in relazione alla partecipazione assicurativa. CONTRIBUTIVO SISTEMA SANITARIO NAZIONALE – Destinataria è l’intera popolazione residente. È lo Stato che si fa carico della gestione ed erogazione dei servizi sanitari. Prestazioni estese e omogenee in funzione della residenza/cittadinanza. FISCALE

INDENNITÀ DI MATERNITÀ ASSICURAZIONI PRIVATE DI MALATTIE – Sistema finanziato attraverso PREMI pagati da soggetti che liberamente sottoscrivono polizze. Tale sistema non realizza alcuna forma di solidarietà. USA e SVIZZERA sono gli unici due paesi dove si è realizzato un sistema di questo tipo su modalità differenti. NEI SISTEMI DI WELFARE, ACCANTO AI SISTEMI SANITARI SUDDETTI, ESISTONO ALMENO DUE PRESTAZIONI MONETARIE CONNESSE ALLA SALUTE/MALATTIA: INDENNITÀ DI MALATTIA INDENNITÀ DI MATERNITÀ

SOGGETTI – ATTORI ISTITUZIONALI COMUNI A TUTTI I TIPI DI S.S I CITTADINI, fruitori di prestazioni e contribuenti diretti o indiretti ORGANI CENTRALI E PERIFERICI DELLO STATO, che formulano e approvano la normativa sanitaria SOGGETTI ECONOMICI, che acquistano e vendono prestazioni. Sono pubblici o privati e il loro fine è l’intermediazione di acquisto/vendita STRUTTURE DI EROGAZIONE, ospedali, ambulatori, laboratori, ecc.

Il sistema sanitario italiano Articolazione attori/strutture su tre livelli di governo A livello centrale operano parlamento, Governo e Ministero della Salute Il ministero è affiancato da organi tecnici (CSS, ISS,ASSR) Il Ministero deve elaborare il PSN che deve essere poi approvato dal governo per diventare operativo Al parlamento spetta l’approvazione delle leggi sanitarie e la definizione delle risorse a livello nazionale Il Ministero interagisce con LA CONFERENZA STATO-REGIONI, organo che gestisce i rapporti fra livello centrale e livello periferico (definizione accordi sul finanziamento del SSN) REGIONI: approvano le leggi regionali ma soprattutto il PSR che dura 3 anni, nominano i Direttori a capo delle ASL e decidono la ripartizione delle risorse finanziarie a livello locale ASL: gestiscono i rapporti con aziende ospedaliere, medici di base, liberi professionisti, Aziende e Case di cura convenzionate CITTADINI: finanziano il SSN attraverso la tassazione generale o i Ticket

I tre livelli di assistenza SERVIZI MEDICI DI BASE Medico di base/pediatra. Indirizzano ai servizi e divengono “ordinatori di spesa” (46.000/7.200 – 8 per 10.000 abitanti). Non possono superare i 1.500 assistiti (800 bambini). SERVIZI SANITARI DI SECONDO LIVELLO ospedali e servizi specialistici. Vi sono: aziende ospedaliere autonome dalla ASL, presidi direttamente gestiti dalle ASL, policlinici universitari, istituti scientifici di cura. lLe prestazioni specialistiche ambulatoriali sono gestite dai medici ospedalieri e dagli specialisti interni ed esterni. SERVIZI SANITARI DI TERZO LIVELLO rivolti a malattie e interventi rari o che presuppongono attrezzature costose Ruolo particolare ricopre L’ASSISTENZA FARMACEUTICA convenzionata. Essa dipende dalla legge finanziaria annuale. Il FINANZIAMENTO è in larga parte di competenza delle Regioni (solo il 5% dallo Stato)

Finanziamento / Spesa Finanziamento in larga parte regionale. Finanziamento statale limitato (circa 5%) Spesa sanitaria pubblica circa pari al 6% del PIL (entità in linea con la media UE ma sotto quella di molti paesi industrializzati) Crescita della spesa sanitaria pubblica rispetto al bilancio dello Stato

Evoluzione storica: Italia e paesi comparabili XIX SEC: urbanizzazione porta al peggioramento delle condizioni di vita; al sovraffollamento dei nuclei urbani e al rischio conseguente di epidemie – 1832 EPIDEMIA DI COLERA/primo intervento di sanità in termini moderni. Industrializzazione porta al peggioramento delle condizioni lavorative e all’aumento degli infortuni. Organizzazione di pratiche di igiene collettiva, aumento numero dei medici e espansione delle strutture di cura. La chiesa “garantisce” assistenza mentre i movimenti politici sperimentano le prime forme di mutualismo sanitario: fondi assicurativi a schema volontario STIMOLO ALLO STATO CHE NEL TEMPO ISTITUISCE L’ASSICURAZIONE PUBBLICA E OBBLIGATORIA CONTRO LE MALATTIE (Gran Bretagna nel 1793 / Italia nel 1886) Prima tutela contro la perdita di reddito / Poi prestazioni in denaro furono integrate con prestazioni mediche

XX secolo Affermazione della medicina in ambito accademico; Miglioramento condizioni igieniche; Aumento scolarizzazione e conseguente comportamento sanitario della popolazione POST ’45 Rafforzamento quantitativo e qualitativo istituzione sanità In tutti i paesi la spesa sanitaria rispetto al PIL più che raddoppia Aumento del tasso di occupazione nel settore sanitario Copertura sanitaria quasi totale anche nei paesi a sistema mutualistico (99% della popolazione)

SICUREZZA SOCIALE/SISTEMA SANITARIO NAZIONALE IDEA ASSOCIATA ALLA GRAN BRETAGNA E A LORD BEVERIDGE (1946 NATIONAL HEALTH SERVICE) L’ITALIA, PUR A SISTEMA OCCUPAZIONALE, E’ IL PRIMO PAESE DELL’EUROPA MERIDIONALE A AFFERMARE L’UNIVERSALISMO IN SANITA’ A LIVELLO EUROPEO E’ AVVENUTA UNA PROGRESSIVA OMOLOGAZIONE DEI COMPORTAMENTI SANITARI COME INTERVENTO SEMPRE MAGGIORE DELLO STATO DIMENSIONE MIX COME RILEVANTE: PUBBLICO/PRIVATO/SOCIALE LO STATO EMANA LE DISCIPLINE NORMATIVE PRINCIPALI L’ESPANSIONE DELL’INTERVENTO PUBBLICO HA TEMPI, FORME E INTENSITA’ DIFFERENTI DA PAESE A PAESE RILEVANTE RUOLO DELLE PROFESSIONI MEDICHE, DEI PARTITI, DELLE ASSOCIAZIONI DI CATEGORIA.

EVOLUZIONE DEL SISTEMA SANITARIO ITALIANO RUOLI FORTI CHE INCIDONO SUL CAMBIAMENTO: PARTITI, MOVIMENTI POLITICI, PROFESSIONI MEDICHE, ASSOCIAZIONI, APPARATO BUROCRATICO PARTITI DI SINISTRA E SINDACATI HANNO STIMOLATO LA DIREZIONE STATALISTA LA PROFESSIONE MEDICA A LUNGO, INVECE, HA DIFESO L’ORIENTAMENTO AL MERCATO L’APPARATO BUROCRATICO HA GIOCATO UN RUOLO MENO NETTO E TALVOLTA AMBIGUO TRASFORMAZIONE DA SISTEMA MUTUALISTICO A SISTEMA SANITARIO NAZIONALE LENTA E PER TAPPE

TAPPE DELLA TRASFORMAZIONE ITALIANA 1958 – Istituzione del Ministero della Sanità affiancato dall’Istituto superiore di sanità (organo tecnico) Legge 132/1968 – istituzione enti ospedalieri (L’estensione dell’assistenza ospedaliera a tutti i cittadini diviene effettiva solo nel 1974 con il trasferimento delle competenze alle regioni) Legge 349/1977 – soppressione degli enti mutualistici con funzione di assistenza sanitaria Legge 833/1978 – istituzione del SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE: unica assicurazione nazionale estesa a tutti i cittadini Istituzione conseguente del FONDO SANITARIO NAZIONALE con configurazione decentrata su tre livelli. STATO, REGIONI, COMUNI

ELEMENTI CHE HANNO ACCONSENTITO IL PASSAGGIO DALLE ASSICURAZIONI OCCUPAZIONALI AL S.S.N INDEBOLIMENTO DELLA CORPORAZIONE MEDICA CON LA “BUROCRATIZZAZIONE” DEL “MEDICO DELLA MUTUA” PROGRESSIVO DISSESTO FINANZIARIO E ORGANIZZATIVO DELLE CASSE MUTUE AVANZATA DEL PARTITO COMUNISTA ITALIANO DURANTE GLI ANNI ’70 A LIVELLO REGIONALE E POI NAZIONALE LA CREAZIONE DELLE REGIONI A STATUTO ORDINARIO E L’ATTIVAZIONE CONSEGUENTE DI NUOVI GRUPPI DI GOVERNO PERIFERICO

D. lgs. 502/1992 e 517/1993 Decentramento riportato dai Comuni alle Regioni Finanziamento da assegnazione su base storica e originata dal basso (rimborso in base ai giorni di ricovero) al vincolo di bilancio EX ANTE con remunerazione a tariffa Dall’Unità sanitaria locale all’Azienda sanitaria locale o Azienda ospedaliera Dall’Assemblea generale e al Comitato di gestione al Direttore generale dell’Azienda

Trends più o meno attuali… 2001 – riforma del titolo V – ridefinizione dei poteri Stato e Regioni Asse spostato verso interventi di tutela e promozione di salute piuttosto che di organizzazione sanitaria Introduzione di meccanismi automatici di copertura del deficit sanitario da parte delle Regioni basati su TASSAZIONE LOCALE Affiancamento del governo nazionale all’operato regionale (Piano di rientro) Commissariamenti in caso di deficit strutturale e incapacità di sviluppare il piano di rientro in accordo con lo Stato