CONVEGNO INTERREGIONALE SIE TRIVENETO SINDROMI MIELODISPLASTICHE Verona, 29 maggio 2008 SINDROMI MIELODISPLASTICHE Caso clinico Ematologia Trieste

SINDROMI MIELODISPLASTICHE Caso clinico Uomo di 67 anni, forte fumatore, dislipidemico. 1995: splenectomia post-traumatica Maggio 2007: sindrome coronarica acuta. Luglio 2007: by-pass aorto coronarico Ottobre 2007, ricovero in Medicina: Sindrome febbrile persistente Poliartralgie Edema arto inferiore Ematologia Trieste

SINDROMI MIELODISPLASTICHE Caso clinico Al ricovero: Buone condizioni generali Tumefazioni dolenti a caviglie, polsi e articolazioni metat.-falangee Possibile TVP arto inferiore Trattamento iniziale: Nadroparina Amoxicillina- ac.clavulanico Indometacina Ematologia Trieste

SINDROMI MIELODISPLASTICHE Caso clinico Laboratorio: Leucociti 7.000/mmc Hb: 10.6 g/dl MCV: 92 fl Piastrine: 154.000/mmc VES: 72 mm/h PCR: 174 mg/dl Laboratorio: Coombs diretto: pos. IgG Ipergamma policlonale ANA + 1:160, pattern granulare Anti DNA: assenti C3: 160 mg/dl C4: 8 mg/dl Sedimento urinario attivo LDH: 324 U/L Ematologia Trieste

SINDROMI MIELODISPLASTICHE Caso clinico VII giornata: Comparsa di porpora palpabile arti inferiori Leucociti: 6.200/mmc (N:30%, L:60%) Hb: 8.6 g/dl MCV: 99 fl Piastrine: 90.000/mmc Biopsia cute: vasculite leucocitoclastica Ematologia Trieste

SINDROMI MIELODISPLASTICHE Caso clinico ASPIRATO MIDOLLARE Midollo normo-iperecellulato, alcuni micromegacariociti, eritropoiesi normomaturante, depositi di pigmento ferrico, granulopoiesi lievemente ridotta, ma maturante a PMN, infiltrato linfoide (~10%), blasti < 5% CITOGENETICA Cariotipo complesso: del(7),+8,del(5) IPSS: Intermedio-2 Ematologia Trieste

SINDROMI MIELODISPLASTICHE Caso clinico X giornata: Crioglobuline: ass. Colonscopia: “vasculite” sigma Febbre ed ulteriore calo ponderale Poliartralgie migranti persistenti HB in ulteriore discesa (7.8 g/dl) Leuco 5.100/mmc (N: 1%, L: 96%) Reticolociti: 2.4/‰ (57.000/mmc) XI giornata: Metilprednisolone 80 mg. e.v. G-CSF 1 fiala s.c. per 5 giorni Levoxacin 500 mg. Epoietina 10.000 u. s.c. tre/sett. Ematologia Trieste

SINDROMI MIELODISPLASTICHE Caso clinico XXIII giornata (dimissione): Clinicamente asintomatico Emocromo Leucociti 4.140/mmc (formula norm.) HB: 11.1 g/dl Piastrine: 70.000/mmc PCR: 7 mg/dl Ematologia Trieste

SINDROMI MIELODISPLASTICHE Caso clinico Diagnosi alla dimissione: Connettivite sistemica indifferenziata Vasculite leucocitoclastica Granulocitopenia transitoria (da farmaci?) Verosimile MDS (citopenia con displasia multilineare?) Cardiopatia ischemica Terapia: Prednisolone 37,5 mg. Epoietina 10.000 UI due volte/sett. ASA 100 mg. Ematologia Trieste

SINDROMI MIELODISPLASTICHE Caso clinico Dopo 1 mese dalla dimissione: Grave astenia Calo ponderale Sindrome febbrile da 1 sett. Cute ed articolazioni indenni Leuco: 2.200/mmc N:3%, L:79%, Blasti:15% HB: 7.1 g/dl Piastrine: 52.000/mmc Ferritina: 2168 μg/l PCR: 22 mg/dl Ematologia Trieste

SINDROMI MIELODISPLASTICHE Caso clinico Aspirato midollare: Midollo ipercellulato Micromegacariociti Eritro-granulo: displastiche Blasti mieloidi pari al 50% Biopsia osteomidollare: Midollo ipercellulato Numerosi micromegariociti Eritropoiesi ridotta e displastica Granulopoiesi displastica Quota blastica del 40%, CD34 e 117+ Ematologia Trieste

SINDROMI MIELODISPLASTICHE Caso clinico Caratteristiche generali Campione midollare ad alta cellularità: 213x103/ml Formula citometrica: Linfociti: 15% Monociti: 0,9% Cell. mieloidi: 32,3% Blasti: 51% Presenza di blasti mieloidi MPO positivi, CD13+,CD33+,CD34+dim, CD117 +, CD20neg , CD14 neg, Hla-Dr neg, CD7neg, CD19neg, CD56neg. Popolazione di blasti mieloidi CD117+CD33+CD13+CD34+dim : 39% dei leucociti Quadro compatibile con LMA-M1 Ematologia Trieste

SINDROMI MIELODISPLASTICHE Caso clinico Trattamento di supporto: Metilprednisolone 40 mg. Posaconazolo Piperacillina-tazobactam 4.5 g. tre/die Vancocina 2 g. Amikacina 1 g. Allopurinolo 300 mg. Supporto trasfusionale G-CSF Amfotericina 3 mg/kg Terapia di induzione: FLAI In +10 dalla terapia: Shock cardiogeno e arresto cardiaco Ematologia Trieste

SINDROMI MIELODISPLASTICHE Caso clinico Sindrome mielodisplastica con esordio atipico Fenonomeni autoimmuni prevalenti: Febbre e artrite Vaculite cutanea e mucosa del colon ANA+ Coombs+ Ipergammaglobulinemia Flogosi e riduzione complemento Sedimento urinario attivo Iniziale risposta alla terapia steroidea Rapida evoluzione in LMA Ematologia Trieste

SINDROMI MIELODISPLASTICHE Caso clinico Temi di discussione Subset di pazienti con MDS e fenomeni autoimmuni Disfunzione del sistema immune nella MDS Efficacia della terapia immunosoppresssiva MDS + autoimmunità: prognosi peggiore? Anomala risposta T all’antigene o anomala interazione B e T cellulare può determinare una disregolazione autoimmune e lo sviluppo di fenomeni autoimmuni. La disregolazione immune può viceversa precedere e favorire lo sviluppo del clone displastico. Ci può essere anche un fenomeno immune contro la cellula staminale e in questi pazienti la T. immunsoppressiva può determinare una risposta ematologica. Una sindrome vasculitica sistemica nei pz. Mds determina una aggravamento prognostico, ancora più evidente se in questi Pz. non c’è risposta allo steroide. Nei pz. Con risposta ematologica allo steroide la prognosi è migliore. Indicazione alla terapia immunosopressiva nei pz. Con MDS+fenomeni autoimmuni. Usualmente i fenomeni autoimmuni avvengono in corso della MDS. In rari casi possono precedere la MDS. Manifestazioni cutanee in MDS: Specifiche: cute leucemica Non specifiche: Infettive, Sweet syndrome, vasculite leucocitoclastica, Cute leucemica e Sweet asssociate a peggior prognosi. Le manifestazioni cutanee in generale si associano a MDS HR, in partocolare se associate ad ipergammaglobulinemia. Ematologia Trieste