Quando il problema diventa cronico Dott.ssa F. Zucchetti Dott.ssa M.L. Melzi 1

Paziente nato a termine da parto eutocico. Al Minal – 3 anni ANAMNESI: Paziente nato a termine da parto eutocico. Alla nascita ittero trattato con fototerapia. Sviluppo psico-motorio nella norma. Anamnesi patologica remota silente. A 6 mesi di vita ricovero presso altro Centro per IVU da E. Coli Esami ematochimici: ALT 321 U/L, AST 188 U/L, GGT 117 U/L, bilirubina 0,76 mg/dl. Sierologia HAV: infezione pregressa (madre con IgG per HAV pos IgM neg), HBsAg (assente), ab antiHCV (negativi); sierologie CMV: IgG pos, IgM neg; sierologia toxoplasma ed EBV (non immune). 2

Al Minal – 3 anni Per il persistere dell’ipertransaminasemia il paziente è stato inviato presso il nostro Centro (10 mesi di vita) In considerazione del quadro clinico, sono stati eseguiti approfondimenti ematochimici volti ad indagare le cause più comuni di ipertransaminasemia nel bambino Accertamenti ematologici (emocromo, coombs diretto e indiretto): nella norma. Funzionalità renale: nella norma. Funzionalità pancreatica: nella norma. Assetto lipidico: nella norma. Cupremia, ceruloplasminemia, ammoniemia, ferritina: nella norma. Alfafetoproteina: nella norma. 3

Autoimmunità (ANA, ENA, ASMA, AMA, LMK): negativa. Al Minal – 3 anni Accertamenti metabolici (aminoacidi plasmatici e urinari, acidi organici urinari, sostanze riducenti urinarie, isoelettrofocusing della transferrina): nella norma. Autoimmunità (ANA, ENA, ASMA, AMA, LMK): negativa. Test del sudore: negativo. Sono state inoltre ripetute sierologie virali: HAV infezione pregressa. HBsAg: negativo. HCV: negativo. Toxoplasmosi: negativo HSV1-2: negativo. EBV: negativo. Parvovirus B19: negativo. Rosolia: negativo. HEV: negativo. CMV: IgG positive, IgM negative, CMV-DNA positivo su urine e saliva, CMV-DNA su Guthrie card della nascita negativo. 4

Iniziata terapia con vanganciclovir Al Minal – 3 anni A 12 mesi di vita: persistenza di viremia CMV elevata e peggioramento dell’ipertransaminasemia Iniziata terapia con vanganciclovir Riduzione fino a negativizzazione della carica virale plasmatica e lento miglioramento delle transaminasi (sospesa dopo 6 settimane) Nuovo peggioramento delle transaminasi a 1 mese dalla sospensione della terapia: Eseguita biopsia epatica con riscontro di istologia compatibile con epatite virale in risoluzione (PCR per CMV su campione bioptico: negativa), CMV DNA negativo su sangue. 5

Eseguiti ulteriori accertamenti ematochimici con riscontro di Al Minal – 3 anni Eseguiti ulteriori accertamenti ematochimici con riscontro di positività in PCR di HHV 6 Contattato dott. Baldanti (Responsabile Laboratorio di virologia Molecolare del San Matteo di Pavia): In considerazione della persistente negatività di CMV su sangue e su istologico con positività di CMV solo su urine, ritiene meno probabile che il quadro sia attribuibile a una infezione da CMV. Ritiene invece che possa avere significato clinico la positività di HHV6-DNA riscontrato agli esami di luglio in quanto il virus HHV-6 ha uno spiccato tropismo epatico ed è frequentemente responsabile di ipertransaminasemia persistente. 6

al controllo del 16/11/17 AST/ALT 261/339 U/l; Al Minal – 3 anni Bambino in follow-up clinico ed ematochimico c/o Ambulatorio Pediatrico. Ai controlli clinici seriati persistente ipertransaminasemia, seppur ad andamento fluttuante. al controllo del 16/11/17 AST/ALT 261/339 U/l; all’ultimo controllo (01/12/17) AST/ALT ridotte a 51/38 U/l. Restanti esami di funzionalità epatica e indici di colestasi sempre nella norma. Viremia HHV 6 peristentemente positiva. Eseguiti esami ematici per escludere immunodeficit: nella norma. Attualmente il bambino si mantiene in buone condizioni generali, non presenta organomegalia. Accrescimento staturo-ponderale normale caratterizzato da peso > 95° c.le, altezza 75-90° c.le.  7

E’ necessario intraprendere una terapia specifica? Edoardo – 6 mesi E’ necessario intraprendere una terapia specifica? Dobbiamo ripetere una biopsia epatica? E’ normale questa lenta clearance del virus HHV6 in un bambino apparentemente sano? Che ruolo ha avuto l’infezione da CMV? 8

Grazie per l’attenzione! 9