Disturbi d’Ansia Università degli Studi di Roma Tor Vergata Cattedra di Psichiatria Disturbi d’Ansia Dott. Emanuela Bianciardi

L’Ansia “Saturno”, Francisco Goya 1820

Ansia Emozione spiacevole che consiste in un sentimento di penosa aspettativa e allarme di fronte a un pericolo reale o potenziale, immediato o imminente, associata a sintomi fisici di iperattività neurovegetativa e a un comportamento di evitamento. Manuale di Psichiatria 2007

Ansia e Paura La paura è un’emozione primordiale reattiva di fronte a un pericolo esterno, definito, chiaramente riconosciuto dal soggetto. Secondo questa definizione, nella paura, a differenza dell’ansia, si identifica un oggetto-stimolo chiaramente definito (ansia con oggetto). Tuttavia la sostanziale differenza tra ansia e paura sembrerebbe relativa alla proiezione del timore nel futuro: l’ansia è attesa penosa per un evento non sempre chiaramente rappresentato, proiettato nel futuro; nella paura invece l’evento minaccioso è attuale e di regola chiaramente percepito.

Comprensibile reattività Ansia normale e Ansia patologica L’ “Ansia normale” è un segnale di allerta, un’emozione di difesa sperimentata da ogni essere umano in condizioni fisiologiche di fronte a situazioni che rappresentano un pericolo oggettivo. Presenta le seguenti caratteristiche termina alla sospensione dello stimolo ansiogeno Comprensibile reattività Funzione adattiva la reazione è adeguata allo stimolo ansiogeno mette a disposizione le risposte psicologiche, somatiche e comportamentali funzionali al superamento dell’ostacolo transitorietà

Ansia normale e Ansia patologica L’Ansia diventa “patologica” quando presenta le seguenti caratteristiche Anziché ottimizzarne le risorse, ne determina un blocco paralizzante Incomprensibile reattività Polarizzazione dell’attenzione sulla preoccupazione per se stessi L’intensità e la durata della reazione d’ansia sono inappropriate allo stimolo Lo stimolo ansiogeno è percepito come minaccia alla propria integrità Compromissione della performance del soggetto

I segni e i sintomi somatici dell’Ansia Cardiovascolari: tachicardia, palpitazioni, sbalzi pressori, dolori precordiali, crisi vasocostrittive.. Respiratori: dispnea, tosse stizzosa, singhiozzo, disfonia, sbadigli.. Gastrointestinali: costrizione faringea, spasmi gastrici e intestinali, dolori, nausea, vomito, diarrea, fame o sete parossistica.. Genito-urinari: stranguria, tenesmo vescicale, poliuria, pollachiuria, alterazioni del ciclo mestruale.. Neuromuscolari: crisi di tremore, fascicolazioni muscolari facciali, cefalea.. Sensitivo-sensoriali e cutanei: iperestesie, parestesie, crisi di prurito, acufeni, sudorazione profusa, visione offuscata, vertigini..

I segni e i sintomi psichici dell’Ansia Si può dire che il soggetto in preda all’ansia viva l’ansia, non la pensi L’ansia patologica disorganizza le capacità cognitive del soggetto atte a far fronte al pericolo Essa invade, quanto più è grave, lo stato d’animo strutturando un umore ansioso In questo stato d’animo, ogni vissuto evocato da stimoli interiori o provenienti dall’ambiente esterno, assume un significato univoco di minaccia e di pericolo

I segni e i sintomi psichici dell’Ansia Emotivo-affettivi: paura di impazzire, morire, perdere il controllo; dubbio, scoraggiamento, incertezza, allarme, apprensione; previsioni pessimistiche paura del futuro; irritabilità Disturbi cognitivi: eccesso di vigilanza che determina un aumento dell’ attenzione “aspettante” (nei confronti del pericolo temuto); difficoltà di concentrazione (sui temi che esulano dallo stimolo ansiogeno); disturbi quantitativi e qualitativi della memoria Disturbi della coscienza dell’Io: depersonalizzazione (somato-, allo-, auto-psichica)

I segni e i sintomi mimici e comportamentali Espressione e mimica del viso tesa e preoccupata; Segni di agitazione (irrequietezza, muoversi continuamente, torcersi le mani, mordersi le unghie); Condotte di evitamento dello stimolo ansiogeno; Immobilizzazione di fronte allo stimolo ansiogeno

“Maledetto il giorno che t’ho incontrato” Ansia “Maledetto il giorno che t’ho incontrato” Carlo Verdone (1992)

Ansia

Epidemiologia “Vecchia”, Sebastiao Salgado

Disturbi d’Ansia - Epidemiologia Un individuo su quattro soddisfa i criteri diagnostici per almeno un disturbo d’ansia La prevalenza lifetime è compresa tra l’8% e il 25% Il rapporto maschi/femmine è di 1 : 2 o 3 I disturbi d’ansia sono più frequenti nei soggetti separati/divorziati e vedovi in confronto a soggetti sposati e single mai sposati (Andrews et al., 2001; Meyer et al., 2000) Percentuali di prevalenza più elevate sono state rilevate tra i soggetti disoccupati e tra le casalinghe (Bijgl et al., 1998; Andrews et al., 2001) Meno del 50% di questi disturbi è riconosciuto e trattato dal medico di famiglia (Wittchen et al., 1994)

Eziologia “The olives trees”, Vincent Van Gogh 1889

Artemisia Gentileschi 1620 Disturbo di Panico “Maria Maddalena”, Artemisia Gentileschi 1620

“Orfeo, trovatore stanco”, Clinica “Orfeo, trovatore stanco”, Giorgio De Chirico 1970

Disturbo di Panico - clinica Il disturbo di panico è caratterizzato dalla comparsa spontanea e inattesa (senza una situazione scatenante) di attacchi di panico la cui frequenza può variare da molteplici attacchi nell’arco della giornata a pochi attacchi nel corso di un anno Qualora non fossero soddisfatti tutti i criteri del DSM, lo stesso sistema classificativo ammette la possibilità di attacchi di panico paucisintomatici, non meno importanti dal punto di vista clinico, che si manifestano tipicamente con vertigini isolate o difficoltà respiratorie e sentimento di irrealtà; meno tipicamente si accompagnano a sensazioni di perdita del controllo e alterazioni gastrointestinali.

Disturbo di Panico - clinica Gli attacchi di panico si manifestano con delle crisi di angoscia acuta e ricorrente, accompagnate da altri sintomi di particolare intensità, di ordine psichico e neurovegetativo con frequenza e gravità variabili. I sintomi psichici comprendono sensazione di soffocare, di svenire, di catastrofe imminente, di caldo, di freddo, di oppressione toracica e al precordio, vertigini, nausea, crampi addominali, cefalea, paura di morire, di impazzire e perdere il controllo, sentimenti di derealizzazione, di depersonalizzazione, déjà vu. I sintomi neurovegetativi sono: tachicardia, sudorazione, polipnea, aumento della pressione sistolica, tremori, ipertermia, pollachiuria, diarrea

Disturbo di Panico - clinica Possono essere presenti alterazioni cognitive e manifestazioni comportamentali a volte clamorose come pseudoconvulsioni, fughe, agitazione psicomotoria e anche aggressività. In presenza di iperventilazione possono insorgere anche sintomi di ipocapnia (vertigini, debolezza, fame d’aria) che prolungano il processo. Nell’attacco di panico il soggetto vive e ricorda l’esperienza acuta e drammatica come “altro da sé”, come qualcosa di estraneo a se stesso e alle sue motivazioni.

Disturbo di Panico - clinica a rimanere confinato a casa. Tipicamente il Disturbo di Panico esordisce con un attacco “a ciel sereno”. La persistenza e la frequenza degli attacchi provoca nel paziente uno stato di ansietà e paura continua che cresce lentamente all’avvicinarsi delle situazioni temute (ansia anticipatoria); egli inizia ad attuare comportamenti di rassicurazione (farsi accompagnare) o a evitare situazioni temute, fino, in alcuni casi, a rimanere confinato a casa. L’ansia anticipatoria può organizzarsi progressivamente in un Disturbo d’Ansia generalizzata; in altri casi possono insorgere preoccupazioni ipocondriache che spingono il paziente a ripetuti esami e accertamenti diagnostici con un parziale effetto rassicurante. A seguito dell’evitamento e della limitazione della vita quotidiana, possono insorgere anche sintomi depressivi.

Attacco di panico “Fuori dal mondo”, Giuseppe Piccioni 1999

Attacco di panico

Commenti sul filmato Abbiamo osservato difficoltà a parlare, confusione, difficoltà di concentrazione Questi soggetti possono provare depressione o depersonalizzazione durante un attacco I timori di morte a causa di un problema cardiaco o respiratorio a volte rappresentano il principale oggetto dell’attenzione del paziente durante gli attacchi di panico Tipicamente i pazienti che si presentano al Pronto Soccorso per tale sintomatologia sono giovani e in ottima salute fisica Nonostante ciò affermano con insistenza di essere sul punto di morire per un attacco cardiaco

Agorafobia Plaza de Toros, Madrid

Agorafobia Il disturbo di panico è spesso accompagnato da agorafobia L’agorafobia è la fobia di tutte le situazioni o luoghi nei quali il soggetto pensa sia difficile o impossibile scappare o ricevere aiuto, nell’eventualità che sopravvenga una crisi d’ansia. Manuale di Psichiatria 2007 Gli agorafobici hanno paura di uscire da soli, ma anche di stare soli a casa Hanno paura di essere intrappolati nel traffico, di usare i trasporti pubblici, di fare lunghi viaggi, di trovarsi in luoghi affollati, di sedersi nella poltrona del dentista, del barbiere o dell’estetista, di andare in ascensore, di stare in una coda

Il grado di limitazione sociale ne risulta grave Agorafobia L’agorafobico evita la situazione fobogena ed esige la vicinanza di una persona, per lo più un familiare che l’accompagni, lo rassicuri, lo protegga Il grado di limitazione sociale ne risulta grave Gli individui gravemente affetti possono rifiutarsi di lasciare la casa e possono essere terrorizzati dall’idea di diventare pazzi

Agorafobia “Copycat”, Jon Amiel 1995

Agorafobia

Classificazione DSM-IV Marty Feldman (Igor) Frankenstein junior, Mel Brooks 1974

I Criteri diagnostici DSM IV per l’attacco di panico Disturbo di Panico Diagnosi I Criteri diagnostici DSM IV per l’attacco di panico Un periodo definito di intensa paura, durante il quale almeno 4 dei seguenti sintomi si sono sviluppati improvvisamente e hanno raggiunto il picco nell’arco di 10 minuti 1) Palpitazioni, cardiopalmo o tachicardia 2) Sudorazione 3) Tremori o scosse 4) Dispnea o sensazione di oppressione 5) Sensazione di soffocamento 6) Dolore o fastidio al petto 7) Nausea o disturbi addominali 8) Sensazione di sbandamento, instabilità, stordimento o svenimento 9) Derealizzazione o depersonalizzazione 10) Paura di perdere il controllo o di impazzire 11) Paura di morire 12) Parestesie (sensazione di torpore o di formicolio) 13) Brividi o vampate di calore

I criteri diagnostici DSM IV per l’agorafobia Disturbo di Panico Diagnosi I criteri diagnostici DSM IV per l’agorafobia Ansia relativa all’essere in luoghi o situazioni dai quali può essere difficile allontanarsi o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di un attacco di panico; i timori agorafobici riguardano tipicamente l’essere fuori casa da soli, in una folla o in coda, su un ponte e il viaggiare in autobus, treno o automobile B) Le situazioni vengono evitate o sono sopportate con notevole disagio o ansia C) L’ansia o evitamento fobico non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale (fobia sociale, fobia specifica, DOC, disturbo post-traumatico da stress e disturbo d’ansia di separazione)

Diagnosi differenziale Disturbo di Panico Diagnosi differenziale Disturbi medici Malattie cardiovascolari (anemia, angina pectoris) Malattie polmonari (asma, embolia polmonare) Malattie neurologiche (epilessia, attacco ischemico transitorio) Malattie endocrine (diabete, ipertiroidismo) Intossicazioni da droghe e farmaci (amfetamine, cocaina) Astinenza da droghe (alcool, oppiacei)

Epidemiologia e Decorso Woody Allen Manhattan 1979

Disturbo di Panico Epidemiologia L’età media di esordio ha una frequenza bimodale: tra i 15e i 19anni; e tra i 25 e i 30 La prevalenza lifetime per il disturbo di panico è di 1,5-5% La prevalenza per l’attacco di panico è di 3-5,6% Le donne sono da 2 a 3 volte più colpite dagli uomini

Disturbo di Panico Decorso Il disturbo, se non trattato, ha un decorso cronico caratterizzato da fluttuazioni nell’intensità dei sintomi e variabilità nella frequenza degli episodi critici Prospetticamente a 5 anni l’incidenza delle remissioni è del 39% (Yonkers et al., 1998) A 6-10 anni il 30% dei pazienti che hanno ricevuto un trattamento è in remissione, il 40-50% sta meglio ma lamenta ancora sintomi importanti e il 20-30% non è migliorato o è peggiorato. (American Psychiatric Association, 2000)

Agorafobia Decorso L’agorafobia sembra strettamente collegata, nella maggior parte dei casi al disturbo di panico Se il disturbo di panico viene trattato, l’agorafobia migliora nel tempo L’agorafobia senza storia di disturbo di panico è spesso invalidante e cronica I disturbi depressivi e la dipendenza da alcool spesso complicano il decorso dell’agorafobia

Le Fobie “Testa di Medusa”, Caravaggio 1590

Le Fobie Correlato psicopatologico della paura, della quale conserva il rapporto con l’oggetto scatenante, che rimane chiaro e conosciuto dal soggetto. Presenta le seguenti caratteristiche: emozione mista di timore, ripugnanza, raccapriccio, disgusto, fino al terrore e all’orrore, nei confronti di qualcosa che normalmente non provoca tale reazione; coscienza di malattia; il soggetto riconosce l’assurdità della propria reazione; messa in atto di condotte di evitamento dell’oggetto fobico: esistono diverse gravità di evitamento, da una moderata (affronta l’oggetto se necessario ma con disagio) a una grave (non può affrontare neanche le rappresentazioni grafiche o mentali dell’oggetto). Manuale di Psichiatria, 2007

Le Fobie Il DSM IV presenta, oltre all’agorafobia, altre due forme: la fobia specifica e la fobia sociale La fobia specifica è definita come una paura forte e persistente di un oggetto o di una situazione ben definita, come animali, luoghi elevati, tuoni, il buio, volare, gli spazi chiusi, la vista del sangue e delle ferite.. La fobia sociale è definita come una paura forte e persistente di situazioni sociali nelle quali la persona è esposta a persone non familiari o al possibile giudizio degli altri, provando sensazioni di imbarazzo. Le persone affette da fobia sociale provano timori di umiliazione in situazioni sociali come parlare in pubblico o conversare durante un appuntamento

La condotta di evitamento Le condotte di rassicurazione Le Fobie Caratteristiche cliniche  Le condotte fobiche Sono comportamenti volontari, utilizzati per evitare la situazione, gli animali o l’oggetto temuto, al fine di controllare l’ansia che questi provocano La condotta di evitamento Quando il fobico vede o “percepisce” lo stimolo fobogeno diviene preda di una grave crisi d’ansia che si manifesta in tutti i suoi aspetti L’individuo può limitare i propri movimenti fino a rinchiudersi in casa Le condotte di rassicurazione Consistono nell’ottenere la vicinanza di una persona “percepita” dal paziente come garante di una protezione efficace; a volte tale funzione rassicuratrice è assolta da un oggetto evocatore di protezione per il paziente

Caratteristiche cliniche Le Fobie Caratteristiche cliniche Il principale reperto all’esame dello stato mentale del paziente fobico, è la presenza di una paura irrazionale ed egodistonica di una specifica situazione, attività o oggetto I pazienti sono in grado di descrivere il modo in cui riescono ad evitare il contatto con la situazione fobica Viene comunemente identificata da questi soggetti una depressione che può essere presente fino ad un terzo dei pazienti fobici

Fobia del traffico

Classificazione DSM IV “Lunch on a skyscraper”, Charles C. Ebbets 1932

“Pretty Woman”, Garry Marshall (1990) Fobia dell’altezza “Pretty Woman”, Garry Marshall (1990)

Fobia dell’altezza

Epidemiologia e Decorso “Il colosso”, Francisco Goya 1808

Le Fobie Epidemiologia La prevalenza della fobia specifica e dell’11% La prevalenza della fobia sociale è del 3-13% La fobia specifica è il più comune disturbo mentale tra le donne ed il secondo fra gli uomini La fobia sociale colpisce più frequentemente le donne rispetto agli uomini Il picco di esordio per le fobie specifiche è a 20-25 anni Per le forme tipo ambiente naturale, sangue, iniezioni e ferite il picco è tra i 5-9 anni Il picco di esordio per la fobia sociale è fra i 10 e 20 anni

I disturbi fobici si possono associare ad una rilevante morbilità Le Fobie Decorso I disturbi fobici si possono associare ad una rilevante morbilità In base al grado in cui il comportamento fobico interferisce con il funzionamento, i pazienti possono presentare una dipendenza finanziaria dagli altri e diversi gradi di compromissione della vita sociale, del successo lavorativo, e nei più giovani, dei risultati scolastici Lo sviluppo associato di disturbi correlati a sostanze influenza negativamente il decorso e la prognosi dei disturbi fobici

Disturbo Ossessivo-Compulsivo “Domination”, Giorgio De Chirico 1927

è oggetto di continua rimuginazione Ossessione E’ una rappresentazione mentale (immagine, idea..) che ha le seguenti caratteristiche: intrude nelle catene associative, contro la volontà del paziente, in modo iterativo, stereotipato e persistente (psichismo parassita) è oggetto di continua rimuginazione è riconosciuta dal soggetto come patologica: egli sa che sono rappresentazioni della sua mente, ma non le riconosce appartenenti al suo patrimonio ideo-affettivo; sono ego-distoniche è vissuta con angoscia, spesso con ribrezzo e senso di colpa, come immorali, indecenti e criminali è controbattuta dal soggetto, che cerca di cacciarla dalla mente con ogni sforzo, ma inutilmente (psichismo di difesa) G. Vella 1994

Disturbo Ossessivo-Compulsivo Le ossessioni più comuni sono: Contaminazione (es.timore di ammalarsi stringendo la mano) Dubbio (incertezza su ogni circostanza anche insignificante della vita quotidiana) Controllo (es.intensa angoscia nel vedere gli oggetti disposti in maniera asimmetrica o disordinata) Impulsi aggressivi (es.paura di ferire il proprio figlio o urlare delle oscenità in chiesa) Bisogno di simmetria Le ossessioni vanno distinte dal pensiero dominante che è egosintonico

Compulsioni Sono comportamenti o azioni mentali ripetitive che: vengono compiuti in risposta a un’ossessione, o secondo regole molto rigide sono diretti a evitare qualche fatto grave o semplicemente a ridurre il disagio del soggetto sono collegati in modo non realistico con ciò che sono designati a neutralizzare o a prevenire, oppure sono chiaramente eccessivi non sono di per sé piacevoli, anzi spesso provocano sofferenza e imbarazzo, causando un’elevata perdita di tempo la resistenza acompiere queste compulsioni è inizialmente elevata, ma tende a diminuire nel tempo, per una sorta di resa

Compulsioni I più frequenti comportamenti compulsivi consistono nel ripetuto lavarsi, mettere in ordine, controllare (washing, ordering, checking), oltre all’accumulo di oggetti inutili (hoarding). Tipici atti mentali compulsivi sono il ripetuto pregare, contare, dire parole fra sé e sé, rimanendo in silenzio.

Disturbo Ossessivo-Compulsivo

Epidemiologia e Decorso “Things to come”, Herbert Bayer 1938

Disturbo Ossessivo-Compulsivo Epidemiologia E’ difficile stabilire con precisione l’età in cui si sono strutturati e manifestati i sintomi ossessivi Si ritiene tuttavia che i sintomi possano anche iniziare nell’infanzia, ma si manifestano con maggior frequenza nell’adolescenza o nella prima giovinezza (20 anni circa) Si instaurano a volte in modo lento e insidioso, altre volte in modo improvviso e acuto, talora in relazione ad un avvenimento considerato in sé banale, ma che, per il paziente, assume un significato altamente emotivo e psicotraumatico

Disturbo Ossessivo-Compulsivo Epidemiologia La prevalenza per il disturbo ossessivo-compulsivo è di 2 – 3 % La prevalenza nei pazienti ambulatoriali delle cliniche psichiatriche è di 10 % Uomini e donne hanno lo stesso rischio di essere affetti I pazienti che presentano sia ossessioni che compulsioni costituiscono circa il 75% di tutti i soggetti colpiti I pazienti ossessivo-compulsivi si rivolgono spesso al medico di base anziché allo psichiatra

Disturbo Ossessivo-Compulsivo Decorso Il disturbo ossessivo-compulsivo ha un decorso cronico, ma con molte oscillazioni nell’intensità della sintomatologia Il 30% circa dei pazienti presenta un significativo miglioramento dei sintomi Il 40% circa ha un modico miglioramento Il 30% circa presenta una sintomatologia costante o presenta un peggioramento dei sintomi Una prognosi negativa è indicata da un cedimento alle compulsioni, dall’esordio infantile, dalla presenza di compulsioni bizzarre, dalla coesistenza di un disturbo depressivo maggiore, convinzioni deliranti o un disturbo di personalità Il suicidio è un rischio per tutti i soggetti con disturbo ossessivo-compulsivo