“LA RIABILITAZIONE DEL PZ USTIONATO IN FASE POST ACUTA” Ft Roberta Pini Ft Balestri Elena Dott.ssa Rosina Biondo UOMR Ospedale M. Bufalini Cesena Riccione, 20 Maggio 2018 1

Disclosure Non ho alcun conflitto di interesse effettivo o potenziale in relazione a questa presentazione

TRATTAMENTO RIABILITATIVO IN FASE POST ACUTA Il paziente viene monitorato in tutta la sua fase cicatriziale Seguire ed orientare la cicatrizzazione Infondere un maggiore senso di sicurezza nel pz e nei familiari Per intervenire tempestivamente o preventivamente per qualsiasi necessità

OBIETTIVI A LUNGO TERMINE Ottenere dal paziente il max delle sue capacità funzionali residue Reinserimento del paziente nella società Correzione funzionale ed estetico delle deformità

PENSIERI DEL PAZIENTE DURANTE LA FASE POST ACUTA Quando guarirò completamente? Per quanto tempo dovrò venire a fare fisioterapia? Come vanno le cicatrici?Tornerò come prima?

Ambito dell’intervento riabilitativo -serie di bilanci -ortesi -massaggio -mobilizzazioni -idrokinesiterapia -terapia fisica -terapia occupazionale …..

BILANCI CUTANEO: - consolidamento zone innestate - aree di cicatrizzazione ed eventuali complicazioni - eventuali amputazioni - aspetto delle zone di prelievo - aree in via di detersione ORTOPEDICO: - accertamento di eventuali limitazioni articolari o esiti di fratture concomitanti al trauma NEUROLOGICO: - ricerca di eventuali amiotrofie generalizzate, paralisi periferiche, patologie neurologiche preesistenti (Parkinson, SM, Emiplegia, etc.)

Cicatrici normotrofiche risultato del normale processo di riparazione cutanea La cicatrice assume caratteristiche paragonabili alla cute circostante in termini di colore, spessore e plicabilità cicatrici ipopigmentate o iperpigmentate che scompaiono nel giro di poche settimane cicatrici atrofiche aspetto sottile e rugoso; epitelio fragile e sottile; derma non elastico Soggette ad escoriazioni

cicatrici ipertrofiche Le cicatrici ipertrofiche sono rosse e spesse e possono comportare prurito o dolore. Non si estendono oltre i contorni della ferita, ma aumentano di spessore nell’arco di 6 mesi dall’evento traumatico. Limitano inoltre i movimenti se posizionate nei pressi di un’articolazione. Si sviluppano ogni volta che si ha un danno del derma profondo Massa anelastica, eritematosa, pruriginosa

retrazioni cicatriziali Il tessuto ustionato si retrae a causa della forza retraente dei fibroblasti e della flessione dei muscoli nel processo naturale di rimarginazione. Si presentano rosse, in rilievo, dure al tatto, e generalmente formano briglie e cordoni che limitano il movimento. Le regioni anatomiche apparentemente più soggette allo sviluppo di una retrazione sono rappresentate da mani, collo, ascelle, AASS (gomiti), anche, AAII (cavo popliteo)

cheloidi come le cicatrici ipertrofiche, sono il risultato di uno sbilanciamento nella produzione di collagene durante il processo di cicatrizzazione. A differenza delle cicatrici ipertrofiche, i cheloidi si espandono oltre i margini della ferita, anche in maniera indefinita. Costituite da tessuto cicatriziale che oltrepassa i limiti della ferita Non regrediscono spontaneamente In rilievo, irregolare, pruriginosa, dolorosa

L’arrossamento delle cicatrici è un momento fisiologico dell’iter della cicatrizzazione e corrisponde alla prima fase infiammatoria. fase cicatriziale: iniziale liberazione di mediatori della flogosi conseguente alla lisi delle cellule necrotiche, a cui segue la nascita di fenomeni di origine vascolare (formazione di edema per l’aumentata permeabilità); aumento di produzione di collagene con la formazione di nuovi vasi sanguigni: si forma così il tessuto di granulazione riorganizzazione del tessuto cicatriziale che si conclude quando la cicatrice risulta piatta, bianca ed inattiva perdendo ogni aspetto infiammatorio.

la tipologia di trattamento varia a seconda del tipo di cicatrice, della fase di maturazione della stessa e tenendo conto dei fattori che possono insorgere durante la cicatrizzazione

FKT FASE POST ACUTA Rieducazione selettiva e globale -massaggi/linfodrenaggi -stretching -splint -mobilizzazioni -esercizi di diversa entità a seconda delle sedi ustionate -terapia fisica -terapia occupazionale -idrokinesiterapia -RPG -TNM

MASSAGGI Si utilizzano creme/olio prescitti dai medici specialisti: Dermatologo, Fisiatra, Chirurgo Plastico. Frizioni circolari / semicircolari facendo attenzione a non slittare (per evitare la formazione di flittene) sulle zone della neocute ispessita dove la cicatrice tende a formare rigonfiamenti che possono degenerare in cheloidi

massoterapia Strumento fondamentale per mantenere la mobilità tessutale, attraverso lo scollamento dei piani cutanei e sbrigliamento dei cordoni cicatriziali

obiettivi Migliorare la vascolarizzazione Ridurre l’edema Azione antalgica Ridurre il prurito Aumentare l’elasticità della cute Recupero della sensibilità Ridurre le aderenze cicatriziali Azione preventiva sulla fibrosi

Frizioni: Circolari o semicircolari Nelle zone della neocute ispessita dove la cicatrice tende a formare rigonfiamenti che possono degenerare in cheloidi Non slittare sulla neocute (per evitare la formazione di flittene)

Pressioni: Effettuate con pollice o più dita Ridurre contratture Mobilizzare le aderenze cicatriziali

Pinzamento: pollice in opposizione alle altre dita Sollevare il tessuto cicatriziale in successione, per tutta la lunghezza della cicatrice Efficace nella riduzione delle aderenze superficiali

Scollamento: Rotolamento trasversale Cicatrice tra pollici e indici (e le altre dita), poi spostarsi da un’estremità all’altra della cicatrice in modo da vascolarizzarla Permette di rompere le aderenze epidermiche

Impastamento: Movimento di spinta che mobilizza tutti i piani Rompere le aderenze profonde Pressione leggera/intermedia a seconda delle aree da trattare

Stiramento: Eseguito con i pollici Per ricercare l’elasticità Movimento alternato di stiramento-rilascio Nel senso della lunghezza della cicatrice Produrre l’impallidimento del tessuto senza generare dolore

Il massaggio è utile sulla cicatrice, ma anche sulla muscolatura satellite alla sede di lesione -effetto trofico -effetto rilassante

desensitizzazione Ri-Prendere contatto con la cute ustionata Ripristinare la sensibilità Il pz una volta addestrato può farla a casa da solo

STRETCHING Per ricercare l’elasticità Produrre l’impallidimento del tessuto senza generare dolore (allungamento)

Il prurito è un evento che molto spesso i pazienti lamentano. Il motivo di questa situazione è da ricondursi al processo di cicatrizzazione: durante questo processo c’è un momento in cui inizia la rigenerazione delle terminazioni nervose e la formazione di nuovi vasi sanguigni. E’ sconsigliato comunque grattarsi nelle zone interessate per evitare ulteriori ferite. Se il prurito persiste ed e’ insopportabile è importante comunicarlo al medico durante il follow up.

CONTACT MEDIA Lamine di silicone Maschere semirigide di silicone (viso) bendaggi

Non è consigliato utilizzare creme sull’area da trattare, subito prima dell’applicazione delle lamine di silicone perché queste potrebbero interferire con la prestazione del prodotto Fare attenzione a non stringere troppo il bendaggio contro la cicatrice perché ciò può provocare un’irritazione/lesione della cicatrice stessa e dell’area circostante

MASCHERE DI SILICONE Per distribuire meglio il carico pressorio Per aumentare la pressione su cicatrici ipertrofiche Per migliorare l’evoluzione e la qualita’ delle cicatrici

GUAINE ELASTOCOMPRESSIVE “guidano l’evoluzione della cicatrizzazione”

L’effetto compressivo, affinchè sia efficace, non deve esercitare una pressione inferiore a 15 mmHg e non deve superare i 40 mmHg in quanto ostacolerebbe il ritorno venoso. Quando la cicatrice perde il colore rosso perde anche la tendenza a diventare ipertrofica. La terapia compressiva deve quindi iniziare prima che la cicatrice abbia il tempo di organizzarsi in senso ipertrofico, cioè non appena gli innesti cutanei sono attecchiti ed asciutti.

L’elastocompressione deve rispettare l’equilibrio tra: EFFICACIA e TOLLERANZA Durata e intensità (edema e ulcere) Attenzione a creme o sostanze oleose

Novità: TNM Applicazione del TNM sulle cicatrici da ustione: integrazione con il protocollo riabilitativo del CTO di Torino-caso clinico”- SCIENZA RIABILITATIVA 2016; 18(3): 18-25 – Danila Toscano, Daniela Arena, Maurizio Stella, Dario Gavetti, Maria Vittoria Actis “…………………….le aree più difficili, grazie all’applicazione del TNM, hanno presentato un recupero più precoce”

SPLINT In fase post acuta vengono utilizzati per effettuare un’azione di allungamento sul tessuto cicatriziale. Strumento di supporto alle tecniche riabilitative

MOBILIZZAZIONI passive attive assistite attive Esercizi di diversa entità a seconda delle sedi ustionate

TERAPIA FISICA Ultrasuoni Ad esempio Defibrosante Antiedemigeno Antalgico

VACUUMTERAPIA Aspirazione dell’area cicatriziale Scollamento cutaneo a pressione negativa con l’applicazione di un triplo massaggio: scorrimento, pressione e suzione Agisce sul circolo linfatico e sull’elasticità dei tessuti Applicato a cicatrici retraenti e adese Effetto ammorbidente Scollamento cicatrici

vacuumterapia Nelle cicatrici adese e quando c’è ipertrofia (solo sui bordi) non prima del sesto mese dalla chiusura delle lesioni

LINFODRENAGGIO Riduce l’edema Riduce il dolore Facilita la mobilizzazione

RPG -rilassante -permette l’allungamento di catene muscolari I suoi effetti sono: -rilassante -permette l’allungamento di catene muscolari -migliora la postura ed agisce su atteggiamenti viziati -riduce il dolore

IDROKINESITERAPIA I suoi effetti sono: -rilassante -riduce il dolore -riduce il prurito -riduce l’edema -facilita la mobilizzazione

SUPPORTO TERMALE Bagni,docce filiformi,idromassaggio in acqua sulfurea Effetti: -riducono i processi che portano all’ispessimento cicatriziale -riducono lo stato infiammatorio -riducono il dolore

Effetti dell’acqua sulfurea Azione rilassante Azione antalgica Azione antiedemigena Azione elasticizzante Azione idratante Azione sbiancante Azione rigenerante Azione di riduzione del prurito Azione ammorbidente del tessuto cicatriziale

l’efficacia terapeutica delle acque minerali SULFUREE dipende in parte dalle loro proprietà fisiche, chimiche e chimico-fisiche. Il periodo e il momento per poter iniziare dei cicli termali lo deciderà il Medico (dermatologo o Fisiatra). Solitamente viene consigliato dopo circa 6-7 mesi dalla dimissione, quando le cicatrici iniziano a diventare più chiare e cioè dello stesso colore delle altre zone cutanee.

TERAPIA OCCUPAZIONALE -reinserimento del paziente nella società -recupero dell’autonomia Il paziente ustionato tende all’inattività e all’isolamento E’ importante aiutare il paziente a riprendere le normali attività della vita quotidiana (anche durante la sua ospedalizzazione:mangiare da solo,lavarsi…….)

Sequele patologiche in fase post acuta sono strettamente correlate ai seguenti fattori: -lunga ospedalizzazione -esiti funzionali e/o estetici -età -stato sociale -supporto familiare -precedenti psicologici/psichiatrici …………………………

FASE DEGLI ESITI Si prosegue col trattamento delle cicatrici fino alla completa stabilizzazione degli esiti funzionali Dove la terapia riabilitativa non riesce a raggiungere esiti funzionali significativi si ricorre alla chirurgia plastica (funzionale)

Concludendo……………….. Una riabilitazione precoce ed intensa riduce la tendenza alla retrazione cicatriziale Può diminuire la frequenza degli interventi chirurgici Per un buon esito del trattamento riabilitativo del paziente ustionato è indispensabile: -Lavoro di equipe tra le varie figure professionali -Collaborazione del paziente e dei suoi familiari

PENSIERI DEI PAZIENTI AL TERMINE DI QUESTO LUNGO PERCORSO: Ho ripreso in mano la mia vita Ora sto bene Grazie di tutto……

Grazie per l’attenzione Disegno di una bambina ustionata