Uso corretto degli antibiotici Leo Venturelli, pediatra, Bergamo

ANTIBIOTICO TERAPIA IN: Perchè corretto? ANTIBIOTICO TERAPIA IN: 44% dei raffreddori 46% di URI 75% di bronchiti Antibiotic Prescribing for Children With Colds, Upper Respiratory Tract Infections, and Bronchitis Ann-Christine Nyquist, Ralph Gonzales, John F. Steiner, and Merle A. Sande JAMA. 1998;279(11):875-877.

E in Italia? Le prescrizioni di farmaci L’associazione amoxicillina+acido clavulanico è risultata il principio attivo più prescritto , seguita dall’amoxicillina , dal beclometasone e dal cefacloro Nei bambini > 1 anno l’associazione amoxi+clavulanico è il farmaco più prescritto, seguito dall’amoxicillina. A. Clavenna et al.: Il profilo prescrittivo della popolazione pediatrica italiana nelle cure primarie, R&P 2004; 20: 224-244

prescrizioni 20 principi attivi potrebbero essere sufficienti a coprire i più frequenti bisogni terapeutici dei bambini Claritromicina e azitromicina (rispettivamente 2a e 3a voce di spesa), 5 cefalosporine e 4 cortisonici inalatori sono responsabili del 51% della spesa totale. Metà della spesa è dunque determinata da pochi farmaci, di “2a scelta” (macrolidi, cefalosporine) o spesso impiegati in maniera non appropriata (cortisonici inalatori). Inoltre, se tra questi farmaci fosse stato prescritto, per ognuno dei 3 sottogruppi, quello meno costoso, la spesa totale sarebbe diminuita del 14%. i bambini di età ≤ 1 anno sono quelli che più frequentemente hanno ricevuto una prescrizione farmacologica (76% dei casi) Da: A. Clavenna et al.: Il profilo prescrittivo della popolazione pediatrica italiana nelle cure primarie, R&P 2004; 20: 224-244

Commenti (prof Pisacane, Univ Napoli) È prescritto almeno 1 antibiotico al 56% della popolazione in età pediatrica e, se si considera la fascia di età 1-5 anni, ad oltre il 70%. È interessante che oltre l’80% dei soggetti che si presenta al pediatra o al medico di famiglia esce dallo studio con una prescrizione di antibiotico. L’antibiotico più frequentemente prescritto è l’amoxicillina + clavulanico, che può essere di prima scelta per alcune otiti ricorrenti che non rispondono all’amoxicillina, per gli ascessi peritonsillari e retrofaringei, per la sinusite, per le polmoniti extraospedaliere del lattante, per la cellulite e per le ferite da morsi

Commenti (prof Pisacane, Univ Napoli) è praticamente assente la penicillina, sia in forma orale (penicillina V) che parenterale, che per tutte le faringiti e per alcune infezioni respiratorie potrebbe andar bene, almeno dai 6 anni in su (anche se è vero che il Fenospen è difficile da mandar giù e da dividere e che la somministrazione per via IM può essere poco accettabile o temuta); è scomparso, rispetto ad alcuni anni fa, il cotrimoxazolo l’eritromicina è in via di estinzione, essendo stata sostituita da azitromicina e clarotromicina; l’amoxicillina potrebbe quasi sempre essere utilizzata in luogo dell’amoxicillina + clavulanico; le cefalosporine, come anche azitromicina e claritromicina, dovrebbero essere utilizzate per casi selezionati.

Utilità degli antibiotici secondo i genitori Infezioni faringee (83%) Tosse (58%) Febbre (58%) Raffreddore (32%) Da ProBa (progetto Bambini e Antibiotici) Regione Emilia Romagna, 2007

continua Più della metà dei genitori non sa che il raffreddore è causato solo da virus e non conosce tutti i possibili sintomi. Quasi la metà dei bambini presenti negli ambulatori pediatrici manifesta solo i sintomi del raffreddore e i genitori in 1 caso su 2 si aspettano una prescrizione di antibiotici. Quando il bambino ha mal di gola, più di 1 genitore su 5 si aspetta che il pediatra gli prescriva un antibiotico. Solo 1 genitore su 4 sa che il mal d’orecchi può essere causato anche da virus.

Fattori che conducono all’abuso di antibiotici (per medici) Pressione psicologica dei genitori Timore delle infezioni batteriche Timore per le presenza di patogeni “pericolosi”

Più frequenti errori prescrittivi Uso di antibiotici per patologie di natura non batterica Impiego di farmaci a spettro molto ampio Uso inopportuno di associazioni di antibiotici Abuso di profilassi con antibiotici

Conseguenze per l’uso inappropriato di antibiotici Selezione di patogeni resistenti Rischio di effetti indesiderati Aumentato costo assistenziale

Strumenti per ridurre il “cattivo uso” degli antibiotici Rieducazione/formazione dei medici Istruzione alle famiglie

Nelle forme febbrili….. (verosimilmente spesso di natura virale) Prescrizione di antibiotico MOTIVAZIONE Impossibilità a differenziare le forme batteriche da quelle virali Timore di complicanze/sovrainfezioni batteriche

Come decidere se dare un antibiotico in caso di forma febbrile? Ricorda: la maggioranza delle forme infettive in età pediatrica è di natura virale Il rinvio della terapia in attesa dell’esecuzione di alcuni esami (self help) non influenza negativamente il decorso clinico

I bambini e le infezioni respiratorie: i pediatri di famiglia sanno prescrivere gli antibiotici? XXI CONGRESSO NAZIONALE Acp “I BAMBINI E IL DOTTORE”, Cesenatico (FC), 8-10 ottobre 2009 Al XXI Congresso ACP presentati in anteprima i risultati di una ricerca indipendente sull’utilizzo del self-help e la prescrizione di antibiotici negli ambulatori dei Pediatri di famiglia della Lombardia. L’ausilio di test diagnostici - quali il tampone faringeo, la determinazione della PCR e dei globuli bianchi - ha portato nel 47,5% dei casi alla non prescrizione dell’antibiotico. Le penicilline sono gli antibiotici più prescritti, in linea con le linee-guida nazionali e internazionali. Il dato della Lombardia conferma che investendo nel self-help e nella formazione dei Pediatri si può migliorare la prescrizione antibiotica in tutto il Paese.

Esami di self help ambulatoriale Ves Proteina C reattiva Stick per urine Test rapidi per ricerca Streptococco (t.faringeo) Leucociti e formula (lettura al microscopio o counter automatici da microprelievi)

Percorso mentale nella scelta ragionata dell’antibiotico Condizione clinica di origine batterica Etiopatogenesi Scelta dell’antibiotico con maggiore possibilità di successo Valutazione degli effetti collaterali e indesiderati Compliance (dalla parte del bambino/famiglia) Valutazione rapporto costo/beneficio (dalla parte del Servizio Sanitario)

Da ProBa (progetto Bambini e Antibiotici) Regione Emilia Romagna, 2007 OTITE Da ProBa (progetto Bambini e Antibiotici) Regione Emilia Romagna, 2007

Strategia della vigile attesa in OTITE In assenza di gravi patologie di base e quando il follow up può essere assicurato, la strategia di vigile attesa (pronta somministrazione di analgesici, non somministrazione dell’antibiotico per 48-72 ore dall’esordio dei sintomi, informazioni scritte ai genitori, somministrazione dell’antibiotico se dopo 48-72 ore i sintomi non si risolvono o peggiorano) dovrebbe essere implementata in tutti i bambini con otalgia di età superiore all’anno, a meno che non presentino sintomi gravi o otorrea. A giudizio del curante, e in base alla letteratura disponibile, la strategia di vigile attesa potrebbe essere applicata anche in bambini con età compresa fra i 6 e i 12 mesi con condizioni generali non preoccupanti. Marchetti et al., 2005, Little et al., 1997, 2001; McCormick et al., 2005; Spiro et al., 2006

In un bambino con otalgia, quali alternative esistono alla prescrizione immediata di antibiotici? non somministrare l’antibiotico per 48-72 ore dal momento della diagnosi; • somministrare l’analgesico (paracetamolo o ibuprofene) per il controllo del dolore; • fornire informazioni anche scritte ai genitori o a chi si prende cura del bambino sull’evoluzione e gestione dell’OMA; • garantire un controllo dopo 48-72 ore , o • somministrare l’antibiotico se dopo 48-72 ore i sintomi non si sono risolti o sono peggiorati

In un bambino con otalgia che necessita di antibiotico, qual è la molecola di prima scelta da utilizzare? Le linee guida sono concordi nell’indicare l’amoxicillina come farmaco di prima scelta in quei casi di OMA che non si sono risolti dopo una vigile attesa di 48-72 ore (AAP, 2004; AETSA, 2001; SIGN, 2003). La scelta della molecola, così come il dosaggio e il numero di somministrazioni, è guidata dalla necessità di essere attivi in primo luogo contro lo S. pneumoniae.

In un bambino con otalgia che necessita di antibiotico, quale deve essere il dosaggio, il numero di somministrazioni e la durata della terapia? In caso di terapia antibiotica, l’amoxicillina dovrebbe essere prescritta al dosaggio standard di 40-50 mg/Kg/die in tre somministrazioni per 5-7, giorni essendo questo lo schema terapeutico più efficace e con minori effetti collaterali

Trattamento delle problematiche Nei casi di non risposta dopo 48 ore di terapia standard o di ricorrenza (da 13 a 30 giorni dal primo episodio) si raccomanda di utilizzare l’amoxicillina ad alto dosaggio (80-90 mg/Kg/die). In caso di mancata risposta anche alle alte dosi di amoxicillina, si suggerisce di usare l’associazione amoxicillina clavulanato.

Trattamento delle problematiche in pazienti con allergia alla penicillina utilizzare macrolidi o cotrimoxazolo. L’elevata % di resistenze a questi antibiotici impone un attento follow up

Trattamento oltre l’antibiotico la prescrizione di paracetamolo o ibuprofene è indicata per il sollievo dei sintomi acuti; antistaminici, mucolitici, decongestionanti, gocce otologiche NON sono indicati in quanto inefficaci e non privi di effetti collaterali. In caso di otalgia consigliare l’esecuzione di lavaggi nasali con soluzione fisiologica.

Da ProBa (progetto Bambini e Antibiotici) Regione Emilia Romagna, 2007 FARINGO TONSILLITE Da ProBa (progetto Bambini e Antibiotici) Regione Emilia Romagna, 2007

La faringotonsillite streptococcica è generalmente caratterizzata da: • esordio dei sintomi improvviso, • essudato tonsillare, • linfoadenopatia cervicale anteriore, • febbre, • cefalea, • dolori addominali.

FARINGO TONSILLITE La diagnosi di faringotonsillite streptococcica non può basarsi esclusivamente sul rilievo di singoli segni clinici. L’utilizzo di uno score composito come il Mc ISAAC, in grado di guidare il percorso diagnostico-terapeutico, andrebbe invece promosso. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of sore throat and indication for tonsillectomy. A National Clinical Guideline. Edinburgh (Scotland),Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). January 1999. SIGN publication n. 34. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Acute pharyngitis. Health care guideline. May 2005. 6th edition. Finnish Medical Society Duodecim. Tonsillitis and pharyngitis in children. In EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine [CD-ROM]. Helsinki, Finland, Duodecim Medical Publications Ltd., Oct 30, 2005.

TRATTAMENTO Iniziare una terapia antibiotica solo se l’infezione da S. pyogenes è ragionevolmente certa (clinica + test rapido positivo, o clinica + esame colturale positivo, o score = 5); utilizzare amoxicillina, al dosaggio di 50 mg/Kg/die in 2 somministrazioni al giorno (ogni 12 ore) per 6 giorni;

In un bambino con faringotonsillite streptococcica, quale deve essere il dosaggio, il numero di somministrazioni e la durata della terapia antibiotica? Si è dimostrato che amoxicillina al dosaggio di 50 mg/Kg/die somministrata ogni 12 ore è efficace quanto amoxicillina o penicillina somministrate ogni 8 ore. (Aguilar et al., 2000, Clegg et al., 2006; Cohen et al., 1996, Shvartzman et al., 1993). Il ciclo di trattamento breve (6 giorni) è parimenti efficace in termini di risoluzione clinica ed eradicazione batterica di un ciclo tradizionale di 10 giorni (Aguilar et al., 2000; Cohen et al., 1996) Il trattamento breve inoltre garantisce una maggiore adesione terapeutica (Cohen et al., 1996).

Invio in ospedale In caso di : stridore dispnea impossibilità a deglutire liquidi trisma scialorrea.

Trattamento - alternative In pazienti con allergia alla penicillina si dovrebbero utilizzare i macrolidi. L’elevata percentuale di resistenze del piogene ai macrolidi impone un più attento follow up in questi casi.

Dopo trattamento Al termine della terapia non è indicato eseguire alcun test di laboratorio per confermare l’eradicazione del piogene

Terapia di supporto In caso di faringotonsillite la prescrizione di paracetamolo o ibuprofene è raccomandata per il sollievo dei sintomi acuti.

BRONCOPOLMONITI Approccio diagnostico e terapeutico alle polmoniti in età pediatrica Giovanni A. Rossi U.O. di Pneumologia e Allergologia I.R.C.C.S. G. Gaslini. Genova 3° congresso Naz FIMP Roma 2009

RINO-SINUSITE Le rinosinusiti, Picca M, Venturelli L. Malattie delle vie respiratorie Pacini ed. 2006

Germi responsabili L’eziologia della rinosinusite acuta batterica è la stessa dell’otite media acuta Dati di prevalenza: Streptococcus pneumoniae (30%) Haemophilus influenzae (25%) Moraxella catharralis (20%)

Penicillin resistance (%) in Streptococcus pneumoniae PROTEKT ITALIA (2004) Marchese et al GIMMOC 2005 19.7% 25.7% Penicillin resistance (%) in Streptococcus pneumoniae 24.7%

Algoritmo per la terapia della rinosinusite (da Guidelines AAP)

Terapia delle rinosinusite (da linee guida SITIP-SIP, 2008) Raccomandazione 10. La rinosinusite acuta lieve va trattata per via orale con amoxicillina alla dose di 50 mg/kg/die in 3 dosi. Nei soggetti che abbiano ricevuto terapia antibiotica nei precedenti 90 giorni, frequentino la comunità infantile presentino patologia locale o generale atta a favorire infezioni da germi resistenti agli antibiotici, l’amoxicillina va sostituita con l’associazione: amoxicillina-acido clavulanico (80-90 mg/kg/die in 3 dosi) o con acetossietilcefuroxima (30 mg/kg/die in 2 dosi) o con cefaclor (50 mg/kg/die in 2 dosi) (Forza della raccomandazione B – Livello di prova IV).

Durata terapia Si raccomanda una terapia di 10-14 giorni nella rinosinusite acuta lieve Alcuni esperti raccomandano di proseguire la terapia fino al 7° giorno dopo la risoluzione dei sintomi

Terapia per aerosol e farmaci sintomatici L’impiego di antibiotici per via inalatoria non risulta attualmente raccomandato nel trattamento della rinosinusite non è raccomandato l’uso di antistaminici, corticosteroidi, decongestionanti, espettoranti, mucolitici e vasocostrittori.

INFEZIONI VIE URINARIE Principali infezioni ambulatoriali in età pediatrica: approccio razionale alla terapia antibiotica “Infezioni e Farmacoterapia Pediatrica” Caramia G. – Ruffini E. – Carlucci A. Biomedia Editore - Milano. Maggio 2007

La diagnosi In ambito ambulatoriale può essere utile l’analisi delle urine attraverso lo stick per leucocito-esterasi e nitriti. Tale esame può essere d’aiuto nel rafforzare il sospetto di IVU ottenuto con tecniche non adeguate. La positività di entrambi i test si associa ad una sensibilità del 93% (range 90-100%) ed una specificità del 72% (range 58-91%) American Academy of Pediatrics. The diagnosis, treatment and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics 1999;103:843-852.

I microbi responsabili L’eziologia delle IVU in età pediatrica è sostenuta da enterobatteri tra cui il più frequente è l’E. Coli (80-90%) seguito da Proteus mirabilis, specie nei maschi dopo l’anno di vita

Perché terapia antibiotica subito Nel sospetto clinico di IVU la terapia antibiotica va iniziata al più presto, anche prima della conferma microbiologica, con la riserva di sospenderla se l’infezione è esclusa; una terapia precoce riduce il rischio di cicatrici renali Hellerstein S. Antibiotic treatment for urinary tract infections in pediatric patients. Minerva Pediatr 2003;55:395-406. Pettaragaru A, Alon US. Urinary tract infection in childhrood. Minerva Pediatr 2003;54:401-413.

BIBLIOGRAFIA (IVU) Bloomfield P, Hodson EM, Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. The Cochrane Library, 2004;4. Zanchetta S, Praderio R, Marcer G. Infezioni delle vie urinarie in età pediatrica: un problema sempre attuale, Edit- Symposia 2003;3:293-307. Michael M, Hodson EM, Craig JC et al. Short versus standard duration oral antibiotic therapy for acute urinary tract infection in children. Cochrane Database Syst Rev 2003;1.