La diagnosi : dalle linee guida al percorso in Area Nord BPCO La diagnosi : dalle linee guida al percorso in Area Nord Carpi, 17 Marzo 2012 DR. ALESSANDRO ANDREANI Unità operativa complessa di Pneumologia Ospedale S. Maria Bianca Mirandola Direttore: Dr. Michele Giovannini 1

IMPATTO DELLA BPCO Prevalenza La BPCO affligge 600 milioni di persone, risultando una delle malattie più diffuse nel mondo Nel 2000, la BPCO ha provocato 2,74 milioni di decessi. La BPCO è la quarta causa di morte nel mondo industrializzato ed è destinata, secondo le stime, a divenire la terza causa di morte entro il 2020 In Italia è la quarta causa di malattia cronica, colpisce 4 milioni di persone, con circa 130.000 ricoveri ospedalieri all’anno, ed è gravata da oltre 18.000 decessi l’anno; 1 milione e 330 mila giornate di lavoro perse e 20 milioni di visite ambulatoriali solo nel 1999. Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile Aumenta con l’età La BPCO è causa di circa il 50% delle morti per malattie dell’apparato respiratorio Si ritiene che l’impatto della BPCO continuerà a crescere nei prossimi decenni a causa del 1)persistere della esposizione a fattori di rischio 2)progressivo invecchiamento della popolazione Impatto delle riacutizzazioni della BPCO Secondo le stime, i pazienti affetti da BPCO moderata o grave vanno incontro a due riacutizzazioni all’anno, ma in fase grave le riacutizzazioni possono essere molto più frequenti I pazienti con frequenti riacutizzazioni vengono più frequentemente ospedalizzati e la lunghezza della degenza è maggiore rispetto a pazienti con riacutizzazioni meno frequenti In uno studio americano condotto su oltre 1000 pazienti affetti da BPCO grave, la durata media dei ricoveri per riacutizzazioni è risultata di 9 giorni 2

DEFINIZIONE La BPCO è una patologia cronica polmonare caratterizzata da una limitazione persistente al flusso aereo (ostruzione bronchiale), che è in genere evolutiva e si associa ad una eccessiva risposta infiammatoria cronica agli inquinanti inalatori a carico delle vie aeree e dei polmoni 3

Meccanismi di sviluppo della ostruzione bronchiale nella BPCO Malattia delle piccole vie aeree •Infiammazione •Fibrosi delle pareti •Tappi intraluminali •Aumento delle resistenze Distruzione del parenchima polmonare •Perdita di attacchi alveolari e bronchioli respiratori •Riduzione della forza di retrazione elastica Limitazione al flusso aereo 4

FATTORI DI RISCHIO Fattori genetici Esposizione ad inquinanti Fumo di tabacco Polveri organiche ed inorganiche di origine lavorativa Inquinamento domestico legato alla cottura di alimenti e al riscaldamento di ambienti poco ventilati con uso di biocarburanti Inquinamento atmosferico Alterati sviluppo e crescita dell’apparato respiratorio Sesso Età Infezioni respiratorie Stato socio-economico Asma/Iperreattività bronchiale Bronchite cronica 5

FATTORI DI RISCHIO INVECCHIAMENTO INFEZIONI FATTORI GENETICI STATO SOCIO-ECONOMICO INVECCHIAMENTO 6

DIAGNOSI E VALUTAZIONE DI GRAVITA’ Va sempre presa in considerazione una diagnosi clinica di BPCO in pazienti che si presentino con dispnea, tosse cronica associata o meno ad espettorato cronici, e/o esposizione a fattori di rischio L’esame spirometrico è indispensabile per poter porre diagnosi di BPCO Un VEMS/CVF< 0,70 conferma la presenza di ostruzione bronchiale (NON REVERSIBILE) e quindi conferma la diagnosi di BPCO Un’ accurata valutazione del paziente con BPCO, utile a guidare il TRATTAMENTO, include non solo la diagnosi ma anche la valutazione di gravità determinata dalla ostruzione bronchiale, dall’impatto della BPCO sullo stato generale di salute del paziente, e dal rischio di riacutizzazioni e comorbidità. Poichè le comorbidità croniche sono frequenti nei pazienti con BPCO, esse vanno attivamente cercate e trattate se presenti 7

DIAGNOSI Clinica Dispnea -Progressiva (peggiora nel tempo ) -Persistente (presente ogni giorno) Peggiora durante l’esercizio e durante le infezioni respiratorie Tosse cronica Intermittente o presente tutto il giorno; raramente solo di notte Espettorazione cronica SPIROMETRIA: indispensabile per porre diagnosi di BPCO Fattori di rischio Fumo Esposizione lavorativa Inquinamento domestico o ambientale 8

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VALUTAZIONE DI GRAVITÀ DELLA OSTRUZIONE BRONCHIALE L’esame spirometrico va eseguito dopo dose adeguata di un broncodilatatore a breve durata d’azione finalizzata a ridurre la variabilità del test: - La presenza di un VEMS/CVF < 0.70 dopo broncodilatatore consente la conferma di persistente ostruzione bronchiale - Ove possibile, i valori spirometrici misurati vanno espressi in percentuale dei rispettivi valori normali al fine di evitare diagnosi inappropriate negli anziani 10

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ CLINICA: scala della dispnea della MRC (Medical Research Council) o questionario COPD Assessment Test (CAT) SPIROMETRICA In pazienti con VEMS/CVF < 0.70 dopo broncodilatatore GOLD 1: Lieve. VEMS > 80% del teorico GOLD 2: Moderata. 50% < VEMS < 80% del teorico GOLD 3: Grave. 30% < VEMS < 50% del teorico GOLD 4: Molto Grave. VEMS < 30% del teorico RISCHIO DI RIACUTIZZAZIONI (Anthonisen: aumento quantità e purulenza espettorato, aumento dispnea) Usa l’anamnesi di riacutizzazioni e la spirometria per valutare il rischio di riacutizzazioni future: 2 o più riacutizzazioni nel corso dell’ultimo anno e/o un VEMS < 50% del teorico costituiscono fattore di rischio elevato per sviluppo futuro di riacutizzazioni 11

ALTRE INDAGINI CLINICHE Radiografia e/o TAC del torace: raramente diagnostica ma utile per escludere altre malattie responsabili dei sintomi o eventuali comorbidità Volumi polmonari e/o capacità di diffusione: aiutano a valutare la gravità ma non sono essenziali per la gestione del paziente. Fondamentali per diagnosticare patologie restrittive. - Saturimetria e/o gas arteriosi: La pulsossimetria e/o la misura dei gas sciolti nel sangue arterioso sono utili per misurare il grado di saturazione del sangue arterioso ed identificare la eventuale necessità di ossigeno o ventilazione - Valutazione di un eventuale deficit di alfa-1-antitripsina : va fatta in pazienti di origine caucasica che sviluppino BPCO al di sotto dei 45 anni di età e che hanno forte familiarità per BPCO - Test da sforzo: Misure obiettive della ridotta tolleranza allo sforzo, sia mediante la semplice misura della distanza percorsa al proprio passo in sei minuti (6 min walking test, 6MWT) o nel corso di sforzi crescenti eseguiti in laboratorio, costituiscono indici importanti di misura indiretta dello stato di salute e della prognosi del soggetto affetto da BPCO rischio di mortalità 12

COMORBIDITA’ Nei pazienti affetti da BPCO spesso concomitano: - Malattie cardiovascolari - Osteoporosi - Infezioni respiratorie - Ansia e depressione - Diabete - Tumore polmonare La presenza di queste malattie concomitanti può aumentare il rischio di mortalità, morbidità e ricoveri in ospedale; queste vanno quindi sempre ricercate e, se presenti, vanno adeguatamente trattate 13

DIAGNOSI DIFFERENZIALE BPCO ASMA Età insorgenza Di solito > 50 Di solito infanzia Fumo Presente o pregresso Indifferente Sintomi Cronici, progressivi Variabili, episodici Atopia Di solito presente 14

DIAGNOSI DIFFERENZIALE BPCO ASMA Riduzione del PEF Presente con minima variabilità Presente con variabilità Test di broncodilatazione Spesso negativo Positivo Trial con steroidi inalatori Trial con steroidi orali 15

DIAGNOSI DIFFERENZIALE BPCO ASMA Iperreattività bronchiale Incostante Costante Espettorato indotto Neutrofili Eosinofili Test diffusione del CO Normale o ridotto Normale TAC Torace Enfisema o aree iperdiafane 16

ALTRE DIAGNOSI DIFFERENZIALI BRONCHIECTASIE 17

ALTRE DIAGNOSI DIFFERENZIALI 18

ALTRE DIAGNOSI DIFFERENZIALI 19

PERCORSI PNEUMOLOGICI ASMA E BPCO AREA NORD

GESTIONE RIACUTIZZAZIONI GESTIONE CRONICITA’ STABILE (MMG) PERCORSI PNEUMOLOGICI ASMA E BPCO AREA NORD DIAGNOSI PRECOCE PRIMA DIAGNOSI GESTIONE RIACUTIZZAZIONI GESTIONE CRONICITA’ STABILE (MMG) GESTIONE CRONICITA’ STABILE (PNEUMOLOGO) 21

1. DIAGNOSI PRECOCE Fumatori >45 anni SOGGETTO A RISCHIO: PERCORSI PNEUMOLOGICI ASMA E BPCO AREA NORD 1. DIAGNOSI PRECOCE Fumatori >45 anni Asintomatici SOGGETTO A RISCHIO: STOP FUMO Presa in carico: MMG. Controlli spirometrici periodici (18-24 mesi) NEGATIVO BPCO: STOP FUMO Presa in carico: MMG. Controlli pneumologici periodici (12 mesi) MMG invia a CUP per: SPIROMETRIA PLETISMOGRAFICA + TEST DI BRONCODILATAZIONE IN FUMATORE VISITA PNEUMOLOGICA POSITIVO 22

PERCORSI PNEUMOLOGICI ASMA E BPCO AREA NORD 2. PRIMA DIAGNOSI Soggetti sintomatici (dispnea, tosse cronica, espettorazione) Presa in carico: PNEUMOLOGO e/o ALTRO SPECIALISTA ALTRA PATOLOGIA? NEGATIVO MMG invia a CUP per: SPIROMETRIA PLETISMOGRAFICA + TEST DI BRONCODILATAZIONE VISITA PNEUMOLOGICA BPCO o ASMA POSITIVO Presa in carico: MMG (nei primi stadi), PNEUMOLOGO (BPCO III-IV STADIO). Controlli spirometrici periodici (12-6 mesi) in base a gravità 23

3. GESTIONE RIACUTIZZAZIONI PERCORSI PNEUMOLOGICI ASMA E BPCO AREA NORD 3. GESTIONE RIACUTIZZAZIONI Soggetti con riacutizzazione moderata (in caso di riacutizzazione grave: invio in PS) Presa in carico: PNEUMOLOGO che deciderà modalità e tempistica di controllo 0535/602289 (TUTTI I GIORNI dalle 8 alle 18) MMG contatta telefonicamente per consulto o invio a VISITA PNEUMOLOGICA + eventuale EGA 059/659240 (LUNEDI’ e GIOVEDI’ dalle 8.30 alle 15.30) 24

4. GESTIONE CRONICITA’ STABILE (MMG) PERCORSI PNEUMOLOGICI ASMA E BPCO AREA NORD 4. GESTIONE CRONICITA’ STABILE (MMG) Soggetti con sintomatologia cronica già inquadrati (BPCO stadi I e II) Presa in carico: MMG. Controlli spirometrici periodici (12 mesi) CONDIZIONE STAZIONARIA MMG invia a CUP per: SPIROMETRIA PLETISMOGRAFICA VISITA PNEUMOLOGICA Presa in carico: PNEUMOLOGO o MMG (in base a gravità). Controlli pneumologici periodici a discrezione dello pneumologo PEGGIORAMENTO DEL QUADRO SPIROMETRICO e/o DEL QUADRO CLINICO 25

5. GESTIONE CRONICITA’ STABILE (PNEUMOLOGO) PERCORSI PNEUMOLOGICI ASMA E BPCO AREA NORD 5. GESTIONE CRONICITA’ STABILE (PNEUMOLOGO) Soggetti con sintomatologia cronica già inquadrati (BPCO stadi III e IV con eventuale OTLT) CONDIZIONE STAZIONARIA Presa in carico: PNEUMOLOGO. Controlli pneumologici periodici a discrezione dello pneumologo MMG invia a CUP per: SPIROMETRIA PLETISMOGRAFICA + VISITA PNEUMOLOGICA + eventuale EGA in BPCO (III e IV) PEGGIORAMENTO DEL QUADRO SPIROMETRICO e/o DEL QUADRO CLINICO 26

La diagnosi : dalle linee guida al percorso in Area Nord BPCO GRAZIE PER L’ATTENZIONE La diagnosi : dalle linee guida al percorso in Area Nord Carpi, 17 Marzo 2012 DR. ALESSANDRO ANDREANI Unità operativa complessa di Pneumologia Ospedale S. Maria Bianca Mirandola Direttore: Dr. Michele Giovannini 27