nelle Case della Salute SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Unità Sanitaria Locale di Ferrara SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Ospedaliera-Universitaria di Ferrara Ruolo dell'Infermiere nel PDTA diabete nelle Case della Salute nelle Medicine di Gruppo o in Rete 1

Rete organizzativa DISTRETTO OVEST DISTRETTO SUD EST MMG 54 PDA PDA PDA PDA PDA PDA PDA DISTRETTO OVEST MMG 54 2 MdG 9 MMG 5 MIR 33 MMG MEDICINA IN RETE AVANZATA CON INF AZIENDALE PDA DISTRETTO CENTRO NORD MMG 124 8 MdG 39 MMG 4 MIR 41 MMG PDA PUNTO DI ACCOGLIENZA DISTRETTO SUD EST MMG 72 7 MdG 33 5 MIR 30 MEDICINA DI GRUPPO E COLLABORATORE INFERMIERE MEDICINA DI GRUPPO MEDICINA DI GRUPPO E INFERMIERE AZIENDALE

DISTRETTO SUD-EST SERVIZI MMG MMG CODIGORO DELTA PORTOMAGGIORE Ambulatorio Diabetologico Argenta Ambulatorio Diabetologico Portomaggiore Ambulatorio Diabetologico Codigoro Ambulatorio Diabetologico Comacchio Comuni Area 2: Goro, Mesola, Codigoro, Lagosanto, Comacchio, Fiscaglia (Massafiscaglia Migliaro Migliarino) MMG MDG Codigoro MDG Comacchio MDG Lagosanto MDG Goro MDG Fiscaglia MIR: Mesola SD CODIGORO DELTA Comuni Area 1: Ostellato, Portomaggiore, Argenta PDA SD MMG MDG Argenta insieme per la salute MDG Argenta MDG Ostellato MDG Portomaggiore PORTOMAGGIORE PDA COMACCHIO SD SD ARGENTA

DISTRETTO CENTRO-NORD Sede di Copparo Copparo , Berra- Formignana - Jolanda di S. - Tresigallo - Ro Sede di Ferrara: Ferrara Masi Torello - Voghiera SERVIZI Unità Operativa di Diabetologia Territoriale Ferrara SERVIZI Ambulatorio Diabetologico Copparo MMG MDG Pontelagoscuro MDG Estense MDG Giardino MDG Krasnodar MDG S. Anna MIR Voghiera MDG Comacchio MMG MDG RO MDG Berra PONTELAGOSCURRO U.O D.T COPPARO SD CONA H

DISTRETTO OVEST MMG SERVIZI Comuni Distretto OVEST Bondeno – Cento - Mirabello-Poggio Renatico - S. Agostino -Vigarano Mainarda BONDENO MMG MDG Bondeno Medicina di Gruppo di Cento Medicna di gruppo Poggio Renatico MIR Vigarano Mainarda PDA SD CENTO SERVIZI Ambulatorio Diabetologico Cento

RUOLO dell' INFERMIERE NEL PDTA DEL DIABETE L’Infermiere Care Manager opererà in stretta integrazione con i MMG, gli specialisti e con gli infermieri che svolgono la loro attività nelle Medicine di Gruppo/Reti avanzate ED AGISCE: - Con un ruolo prevalente di natura organizzativa e di indirizzo per tutti gli assistiti, che necessitano di una presa in carico per approfondimento diagnostico e/o per follow up e si interfaccia con gli altri nodi della rete (territoriali e ospedalieri); - Con un ruolo di natura clinico assistenziale con funzioni di monitoraggio delle condizioni cliniche del paziente attraverso contatti telefonici, interventi ambulatoriali e domiciliari, eseguendo interventi di educazione sanitaria e terapeutica per migliorare la capacità di gestione della malattia da parte del paziente e dei care giver. 7

RUOLO DELL’ INFERMIERE NEL PDTA DIABETE INOLTRE Promuove e partecipa alla valutazione della qualità dell’assistenza dal punto di vista degli operatori (Questionario ACIC) e dal punto di vista del paziente (Questionario PACIC) coordinandosi con le associazioni di volontariato e associazioni di pazienti Partecipa allo sviluppo di programmi di aggiornamento continuo, alla realizzazione di Equity Audit periodici, allo sviluppo del registro di patologia. 8 8

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1- FASI DEL PERCORSO MMG: Identifica gli assistiti con Diabete a rischio di scompenso metabolico. Criteri di selezione: HbA1c superiori a 7 % per soggetti inferiore ai 65 anni HbA1c superiori a 7,5 % per soggetti fra 65 e 75 anni HbA1c superiori a 8 % per soggetti superiore ai 75 anni invia e.mail al pdadiabete@ausl.fe.it Allegando modulo “Dichiarazione Anamnestica” INFERMIERE del PDA: 1. Programma su agende dedicate appuntamento “TERAPEUTICO- EDUCAZIONALE» 2. Comunica l’appuntamento al paziente per accedere all’ambulatorio DELLA CRONICITA' DI RIFERIMENTO………

DICHIARAZIONE ANAMNESTICA

RUOLO dell' INFERMIERE NEL PDTA DEL DIABETE 12

I PUNTI DI ACCOGLIENZA PDA SEDE MAIL TEL FAX PdA Casa della Salute Bondeno pdabondeno@ausl.fe.it 0532-884336 0532-884331 Poliambulatorio Villa Verde Presidio Ospedaliero Cento pdacento@ausl.fe.it 051-6838159 051-6838131 PdA Casa della Salute S.Rocco Ferrara pdaferrara@ausl.fe.it 0532-235774 0532-235577 Terre e Fiumi Copparo pdacopparo@ausl.fe.it 0532-879713 0532-879781 PdA Poliambulatorio Ospedale di Lagosanto pdalagosanto@ausl.fe.it 0533-723531 0533-7233252 PdA Casa della Salute Portomaggiore Ostellato pdaportomaggiore@ausl.fe.it 0532-817424 0532-817534 Pda Poliambulatorio Ospedale di Argenta pdaargenta@ausl.fe.it 0532-317694 0532-317730 Casa della Salute Comacchio pdacomacchio@ausl.fe.it 0533-3108627 0533-3108839

L'Attività di COUNSELLING SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Unità Sanitaria Locale di Ferrara Ha l'obiettivo di sviluppare la consapevolezza DEL PAZIENTE nella gestione della propria malattia Accertarsi che il paziente abbia compreso l'importanza e le modalità corrette di monitorare il Peso, la Pressione Arteriosa e la comparsa di ipoglicemie Verificare il corretto svolgimento dell’automonitoraggio Spiegare come e perché contattare l'Ambulatorio della Cronicita’ Educare alla adesione terapeutica alla corretta assunzione dei farmaci ed alla loro gestione Attuare interventi di Educazione sanitaria sui Fattori di Rischio e sui corretti stili di vita (DIETA, FUMO, ATTIVITA' FISICA) 14 14 14

PERIODICAMENTE IL PAZIENTE : LA CHIAMATA ATTIVA TELEFONICA HA L'OBIETTIVO DI MONITORARE PERIODICAMENTE IL PAZIENTE : Sulla sintomatologia soggettiva Sulla corretta assunzione dei farmaci Sulla capacità di svolgere le attività quotidiane Sulla modificazione dello stato clinico (PA, peso, ecc.. ecc..)

STRUMENTO DI MONITORAGGIO SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Unità Sanitaria Locale di Ferrara STRUMENTO DI MONITORAGGIO 16

DESCRIZIONE ATTIVITA' EDUCAZIONE ALIMENTARE SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Unità Sanitaria Locale di Ferrara DESCRIZIONE ATTIVITA' EDUCAZIONE ALIMENTARE ACCESSO ALL’AMBULATORIO DIETISTICO Casa della Salute Ferrara dal lun al ven Casa della Salute Copparo Lun e giov Ospedale di Cento dal Lun al giov Ospedale di Argenta Mar e ven Casa della Salute Portomaggiore Lun e mer Casa della Salute Comacchio Lun e giov Casa della Salute Codigoro Mart e ven 17 17

DESCRIZIONE ATTIVITA' EDUCAZIONE Attivita’ Motoria SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Unità Sanitaria Locale di Ferrara DESCRIZIONE ATTIVITA' EDUCAZIONE Attivita’ Motoria Gruppi di cammino attivi in tutte le case della salute 20 20

Ritrovo Punto informativo S.Rocco ,15 Tutti i sabati ore 9.30

DESCRIZIONE ATTIVITA' EDUCAZIONE smettere di fumare 23 23 SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Unità Sanitaria Locale di Ferrara DESCRIZIONE ATTIVITA' EDUCAZIONE smettere di fumare 23 23

Una edizione del percorso formativo….. Come supporto…. FORMAZIONE Per i professionisti che operano nel PDTA DIABETE nella provincia di Ferrara è stato pianificato nel 2019 : Una edizione del percorso formativo….. “Principi teorici Sulla educazione terapeutica” Progetto formativo rivolto agli infermieri delle MdG/MIR e CdS

STARE INSIEME UN PROGRESSO LAVORARE INSIEME UN SUCCESSO” ed è certamente più funzionale e vantaggioso un metodo che prevede l’attivazione di una rete professionale, la quale abbia come obiettivo la globalità dell’intervento, inteso come raccordo tra servizi sanitari, servizi sociali, famiglie, risorse territoriali e istituzionali, in modo tale da superarne la frammentazione. L’intervento poi, verrà pianificato sulla base di un’adeguata valutazione del livello di complessità assistenziale dell’assistito. “UNIRSI E' UN INIZIO STARE INSIEME UN PROGRESSO LAVORARE INSIEME UN SUCCESSO” H. Ford 25 25