I DISTURBI DELL’UMORE LA DEPRESSIONE NEL GIOVANE E NELLA TERZA ETÀ Forum Amico Corso di Informazione - Formazione “I Disturbi Psichici dell’uomo” Asti - Gennaio 2019 I DISTURBI DELL’UMORE LA DEPRESSIONE NEL GIOVANE E NELLA TERZA ETÀ Dott. Ernesto VIARENGO ernesto.viarengo@tin.it www.centrokandel.it

UMORE: Tono dell’UMORE: correlato emotivo di tutte le nostre attività mentali Tono dell’UMORE: Disposizione abituale dell’umore

Riduzione immotivata e persistente del tono dell’umore DEPRESSIONE: Riduzione immotivata e persistente del tono dell’umore

Classificazione delle Sindromi Depressive Depressione maggiore: episodio singolo Depressione maggiore ricorrente Disturbo bipolare e ciclotimia Distimia Reazioni depressive Depressioni secondarie a malattie organiche Depressioni indotte da farmaci o sostanze DEPRESSIONE ED ANSIA NEL PAZIENTE ANZIANO 4

I SINTOMI DELLA DEPRESSIONE DEPRESSIONE ED ANSIA NEL PAZIENTE ANZIANO 5

I sintomi più caratteristici della depressione Il sonno: insonnia o ipersonnia, spesso abuso di benzodiazepine. Il consumo di cibo: aumento o diminuzione. La disforia: “malumore”, irritabilità, tristezza; in genere non riferiti spontaneamente. L’anedonia: ridotta capacità a provare piacere, con scarso interesse per il lavoro, per gli hobbies in precedenza coltivati, per gli amici, per il sesso. L’affaticamento: in pratica sempre presente e spesso manifestato come incapacità ad assolvere fino in fondo i propri compiti.

I sintomi più caratteristici della depressione L’agitazione ed il rallentamento psicomotorio: specie nei depressi anziani. La ridotta capacità di concentrazione: in parte connessa col diminuito interesse per gli stimoli ambientali, che nell’anziano può condurre ad un’affrettata diagnosi di demenza. La ridotta autostima: spesso con profondi sensi di colpa, anche per eventi del passato. Le fantasie di suicidio: presenti nei due terzi dei pazienti, attuate nel 10-15% dei casi.

DIFFUSIONE DELLA DEPRESSIONE DEP. MAGGIORE 7% D – 3% U DIST. BIPOLARE 1% DIST. DISTIMICO 3% DIST. CICLOTIMICO 1% TOTALE 10%

DEPRESSIONE IN EUROPA 2017 Secondo l’ultima statistica Eurostat il 6,8% dei cittadini dell'Ue 28 denuncia sintomi depressivi e di questi per il 2,9% si tratta di sintomi "gravi". Minore è il grado di istruzione, maggiore è la sintomatologia (sino al doppio). Le donne sono più colpite degli uomini (7,9 contro 5,5%). C'è anche una forte correlazione tra reddito e sintomi depressivi, sino al triplo di incidenza per i redditi più bassi. Al top l'Ungheria (10,5%), meno diffusa nella Repubblica Ceca (3,2%); in Italia si registra il 4,3% di depressi.  Secondo l'agenzia delle Nazioni Unite per la salute, la depressione è la principale causa di disabilità nel mondo. 24 MAR 2017

7 APRILE 2017 - CAMPAGNA OMS PER WORLD HEALTH DAY DEPRESSIONE PER 300 MLN PERSONE NEL MONDO: SOLO IL 50% SI CURA 7 APRILE 2017 - CAMPAGNA OMS PER WORLD HEALTH DAY La depressione nel mondo colpisce più di 300 milioni di persone, una cifra aumentata del 18% tra il 2005 e il 2015.     Persino nei paesi ad alto reddito il 50% di chi soffre di depressione non accede ai trattamenti, e in media solo il 3% del budget sanitario è impiegato in questi problemi, una cifra che è meno dell'1% nei paesi poveri, ma non supera il 5% in quelli ricchi. L'inattività in questo campo costa al mondo mille miliardi di dollari l'anno, mentre un dollaro speso per mitigare il problema ne rende 4 in termini di maggiore produttività e migliore salute.    Il primo passo da fare, spiega l'organizzazione, è far uscire allo scoperto chi soffre di patologie mentali.  Per qualcuno che convive con la depressione, parlare con una persona di cui si fida è spesso il primo passo verso la terapia e la guarigione.  Dal punto di vista della salute la depressione è anche un fattore scatenante per altri problemi e condizioni mediche. Aumenta il rischio di abuso di sostanze e di malattie come il diabete e le persone che hanno queste malattie sono a più alto rischio di depressione.

LA DEPRESSIONE MAGGIORE DEPRESSIONE ED ANSIA NEL PAZIENTE ANZIANO 11

Depressione Maggiore: sintomatologia Tono dell’umore molto depresso (tristezza vitale) Perdita totale degli interessi e del piacere (apatia) Perdita di energia fisica (astenia profonda) Variazioni mattino sera con peggioramento la mattina Marcata riduzione dell’autostima e della fiducia in sè Idee e vissuti di colpa (delirio di colpa e rovina) Visione pessimistica del proprio futuro, rifiuto delle cure e dei contatti sociali Idee o comportamenti autolesivi (suicidio) Disturbi del sonno (insonnia tardiva o ipersonnia) Disturbi dell’alimentazione (anoressia o bulimia) Disturbi cognitivi (concentrazione, memoria, ecc.) Sintomi fisici non spiegabili su base organica (sintomi gastrointestinali, cefalea, lombalgia, ecc.) DEPRESSIONE ED ANSIA NEL PAZIENTE ANZIANO 12

FATTORI DI RISCHIO DI DEPRESSIONE MAGGIORE Sesso Età Precedenti familiari Stato civile Postpartum Eventi stressanti Due volte più probabile nelle donne Esordio prevalente tra 20 e 40 anni Il rischio è 1,5-3 volte se positiva Più frequente in separati, divorziati, celibi o nubili Aumento rischio nei primi 6 mesi Possibile associazione

LA DISTIMIA DEPRESSIONE ED ANSIA NEL PAZIENTE ANZIANO 14

Distimia Condizione depressiva non molto grave ma persistente nel tempo: almeno 2 anni di umore depresso Presenta spesso un decorso cronico ed è accompagnata da sintomi ansiosi (fobie, disturbi ipocondriaci o somatoformi); spesso peggioramento serale ed insonnia precoce Nei casi in cui la sintomatologia depressiva riveste particolare gravità clinica è indicato un trattamento farmacologico La funzionalità sociale e lavorativa di solito è poco compromessa; il paziente chiede di essere curato e non presenta sintomi psicotici E’ sempre raccomandabile un trattamento psicoterapico di sostegno DEPRESSIONE ED ANSIA NEL PAZIENTE ANZIANO 15

IL DISTURBO BIPOLARE DEPRESSIONE ED ANSIA NEL PAZIENTE ANZIANO 16

EPISODIO MANIACALE Umore euforico Agitazione psicomotoria Linguaggio sconnesso, giochi di parole, “salti” logici Stima grandiosa di sé fino al delirio Tendenza all’assunzione di droghe

EPISODIO IPOMANIACALE Umore brillante, socievole, giocoso Iperattivo Logorroico Scarso bisogno di dormire “Trascinato” da impulsi incessanti Spese elevatissime, inadeguate al tenore di vita Ipertrofica stima di sè

LA DEPRESSIONE NELL’ANZIANO DEPRESSIONE ED ANSIA NEL PAZIENTE ANZIANO 19

LA DEPRESSIONE NEGLI ANZIANI Comune e trattabile Sottodiagnosticata e sottotrattata Ad elevato rischio suicidario Ad elevato tasso di ricadute Peggiora la prognosi delle malattie somatiche Non è una risposta normale alla vecchiaia

FATTORI PSICOSOCIALI INCIDENTI SULLA GENESI DELLA DEPRESSIONE SENILE Isolamento sociale Invalidità e dipendenza dall’aiuto di terzi Diminuzione delle risorse economiche Perdita dello status sociale Perdita del lavoro Ripetute esperienze di lutto o di perdita Cattivo adattamento alle malattie Cattivi meccanismi di difesa dall’angoscia di morte

Differenze nei sintomi depressivi tra anziani e adulti giovani SINTOMO ANZIANI ADULTI GIOVANI Umore depresso + +++ Anedonia +++ +++ Assetto cognitivo depressivo ++ ++ Pseudodemenza ++ - Ansia-Agitazione +++ + Insonnia +++ ++ Pensieri suicidari espressi + ++ Suicidio ++ + Sintomi somatici +++ + Katona & Livingston, 1997 DEPRESSIONE ED ANSIA NEL PAZIENTE ANZIANO 22

LA DEPRESSIONE “VASCOLARE” La depressione vascolare è un concetto innovativo, tuttora oggetto di approfondimento, che considera la patologia cerebrovascolare come correlata in senso eziopatogenetico all’insorgenza di alcuni quadri depressivi in età geriatrica. Essa viene definita clinicamente come caratterizzata, in presenza di fattori di rischio vascolare, da un maggior deterioramento cognitivo, da rallentamento psicomotorio e da una minore ideazione depressiva rispetto alle forme non vascolari. I soggetti con depressione vascolare hanno un’età di esordio più elevata ed una minor incidenza familiare per depressione rispetto ai controlli (solo depressi anziani) e presentano una ridotta risposta ai trattamenti AD.

ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI NELL’ANZIANO VISITA GENERALE VISITA GERIATRICA VISITA PSICHIATRICA COLLOQUIO PSICOLOGICO TEST PSICOLOGICI (profilo neuropsicologico) VISITA NEUROLOGICA ESAMI EMATOLOGICI (emocromo, funzionalità epatica, tiroidea e renale, elettroliti, vit. B12 e folati ecc.) ESAMI RADIOLOGICI (torace, cranio, colonna vertebrale, TAC, RMN, fRMN, SPECT, PET ecc.) ESAMI NEUROFISIOLOGICI (EEG, potenziali evocati, elettromiografia ecc.)

ANSIA E DEPRESSIONE NELL’ANZIANO Nell’anziano, ancor più che negli adulti giovani, ansia e depressione spesso coesistono, tanto che può risultare difficile operare una distinzione o determinare quale gruppo di sintomi prevalga. Tipicamente, gli anziani possono impiegare indifferentemente il termine “ansia” o “depressione” per descrivere il proprio disagio soggettivo. Viene suggerito, quale possibile discriminante diagnostico della predominanza di un nucleo ansioso, la presenza di un vissuto di apprensività rispetto alla propria situazione, traducibile nella richiesta che “qualcosa deve essere fatto” ed accompagnato da segni autonomici di attivazione simpatica (tachicardia, sudorazione, ecc.). Al contrario, gli anziani prevalentemente depressi sono spesso rallentati, inibiti ed anergici, non esprimono bisogno di aiuto quanto piuttosto il vissuto che “per loro nulla può più essere fatto”. L’incapacità a concentrarsi deriva in tali soggetti dalla perdita di interesse e motivazione, elemento nucleare della depressione, anziché dall’irrequietezza e distraibilità tipica degli stati d’ansia.

DEPRESSIONE E DEMENZA DEPRESSIONE ED ANSIA NEL PAZIENTE ANZIANO 27

DEPRESSIONE E DEMENZA: differenze Episodi precedenti Insorgenza Evoluzione Umore Deficit cognitivo Coscienza deficit cognitivo Autocritica Tentativo di compensare i sintomi Tentativo di nascondere, minimizzare o giustificare i sintomi Disturbi orientamento e memoria Esperienze dimenticate Attenzione e concentrazione Risposte Colpa Comportamento Fase peggiore Sonno Cura personale Perdita efficienza mentale Test efficienza mentale si precisa rapida stabile Fluttuante presente frequente raro da distrazione passate e recenti conservate “non so” sì corretto mattina insonnia, risveglio precoce “trascurato” soggettiva variabilità no sfumata lenta fluttuante Stabile assente rara autentici recenti ridotte errate scorretto sera, notte polifasico, inversione “sporco” obiettiva costanza

DEPRESSIONE ED ALZHEIMER Le persone depresse hanno rischi di ammalarsi di Alzheimer con una frequenza di due volte e mezzo maggiore rispetto al resto della popolazione. Secondo i calcoli di diversi ricercatori episodi di depressione prima dei 60 anni quadruplicano le probabilità di ammalarsi; gli episodi depressivi dopo i 60 anni, inoltre, tendono a prolungarsi nel tempo ed a rispondere meno alle terapie, sfumando gradualmente nella demenza. Quanto sopra appare particolarmente importante nel caso delle donne, nelle quali è notoriamente più elevata l’incidenza della depressione.

IL SUICIDIO DEPRESSIONE ED ANSIA NEL PAZIENTE ANZIANO 33

SUICIDIO NELL’ANZIANO Il tasso di suicidio aumenta dal doppio al quadruplo dopo i 65 anni Fattori predisponenti sono: isolamento sociale, perdita del coniuge, instabilità finanziaria, disturbi dell’umore, specie se non sufficientemente trattati o misconosciuti (depressione mascherata e pseudodemenza) Tra i suicidi anziani la presenza di depressione è stata riscontrata nell’80% dei casi Testamento biologico, accanimento terapeutico, stati vegetativi, eutanasia diretta e indiretta, suicidio assistito.

Prevalenza della depressione riportata nei suicidi dell’anziano 100 90 67% (n=18) 68% (n=75) 80 67% (n=29) 61% (n=158) 70 60 Incidenza della depressione (%) 50 40 30 20 Le percentuali dei suicidi sono molto più elevate negli anziani (specie di sesso maschile) rispetto alle altre fasce di età. Gli studi psicologici post-mortem, che consistono in colloqui con i familiari degli anziani suicidi e con i loro medici, hanno evidenziato che l’incidenza della depressione variava dal 61 al 68%. Le malattie fisiche, il dolore cronico, un lutto recente e l’abuso di alcolici rappresentano i principali fattori di rischio per comportamenti suicidari. 10 Regno Unito Stati Uniti Finlandia Svezia Squires TJ & Busuttil A. MedSci Law 1991; 31: 137-146. Conwell Y et al. Int. Psychogeriatr 1991; 3: 59-66. Henriksson MM et al. Int. Psychogeriatr 1995; 7: 275-286. Waern M et al. BMJ 1996; 313: 1118. DEPRESSIONE ED ANSIA NEL PAZIENTE ANZIANO 36

SUICIDIO NEI GIOVANI In marcato aumento dal 1960 circa Fattori di rischio: depressione grave, tossiocodipendenza, turbe della personalità, divorzio dei genitori, disponibilità di armi da fuoco, problemi scolastici, storia familiare di comportamenti suicidi, scarsa comunicazione genitori-figli, tossicodipendenza dei genitori, eventi stressanti vari (dati emersi da studi condotti secondo la metodologia dell’autopsia psicologica). Prestare attenzione alle manifestazioni di ostilità e di aggressività

OMS - Anno 2009 (Sole Sanità)

SUICIDI 2010 REGIONI ITALIANE Valle d'Aosta 15 11,7 Umbria 78 8,7 Friuli-Venezia Giulia 103 8,3 Liguria 130 8,0 Basilicata 40 6,8 Sardegna 110 6,6 Veneto 320 6,5 Emilia-Romagna 278 6,3 Molise 20 6,2 Piemonte 236 5,3 Toscana 199 5,3 Marche 81 5,2 Abruzzo 69 5,2 Lombardia 496 5,0 Trentino-Alto Adige 50 4,9 Lazio 266 4,7 Calabria 91 4,5 Sicilia 208 4,1 Puglia 120 2,9 Campania 138 2,4 SUICIDI 2010 REGIONI ITALIANE (numero e percentuale su 100.000 abitanti)

PROVINCE A MAGGIOR E MINOR INCIDENZA DI SUICIDIO IN ITALIA (anno 2010) NUMERO X 100.000 Vercelli 33 18,4 Asti 28 12,7 Cuneo 72 12,2 Ogliastra 7 12,1 Sondrio 22 12,0 Belluno 25 11,7 Carbonia-Iglesias 15 11,5 Medio Campidano 11 10,7 Trieste 25 10,6 Genova 88 10,0 Bologna 98 10,0 Lecce 9 1,1 Messina 8 1,2 Napoli 45 1,5 Benevento 6 2,1

SUICIDI IN PIEMONTE NEL 2010 Numero x 100.000 ab. Vercelli 33 18,4 Asti 28 12,7 Cuneo 72 12,2 Biella 18 9,6 Verbano-Cusio-Ossola 13 8,0 Torino 54 2,4 Novara 9 2,4 Alessandria 9 2,0 Piemonte 236 5,3

SUICIDI IN CARCERE E FUORI In carcere il tasso di suicidio è costantemente circa 20 volte maggiore rispetto a fuori

SUICIDIO E ANSIA Soprattutto a rischio i soggetti con attacchi di panico (tentativi di suicidio nel 20% dei pazienti con disturbo di panico e 12% di quelli con semplici attacchi di panico) Il suicidio è particolarmente probabile se il disturbo di panico è associato a depressione maggiore, abuso di sostanze e disturbi di personalità A rischio anche i soggetti con grave ansia psichica o somatica

SUICIDIO ASSISTITO DEPRESSIONE ED ANSIA NEL PAZIENTE ANZIANO 48

SUICIDIO ASSISTITO - LE NAZIONI DOVE SI PRATICA Per la Svizzera il primo passo è la richiesta alla clinica, che viene corredata di cartelle cliniche e pareri medici che attestino le condizioni del paziente, questi viene poi esaminato da una commissione di tre medici uno dei quali, se la domanda viene accolta, accompagna il paziente fino alla fine. I medici non accolgono la richiesta se pensano che la condizione sia reversibile, o se la richiesta sembra fatta più sull'impulso del momento. Secondo le cifre raccolte dall'associazione Exit Italia i due terzi delle richieste di suicidio assistito vengono respinti. Dall'Italia nel 2010 sono stati 19 i pazienti la cui morte e' stata assistita dalla clinica Dignitas, l'unica che accoglie anche pazienti stranieri, e di questi due erano affetti da depressione. Il 40% delle persone che arriva in clinica per il suicidio assistito poi cambia idea e torna a casa.

SUICIDIO ASSISTITO - LE NAZIONI DOVE SI PRATICA Ogni anno circa 200 persone ricorrono alla morte assistita in Svizzera, dove il suicidio assistito e' consentito a condizione che non sia legato ad alcun motivo egoistico ed e' ammesso solo in modo passivo, cioè procurando ad una persona i mezzi per suicidarsi, ma non aiutandola a farlo. Secondo le cifre fornite dall'associazione Dignitas, l'organizzazione ha accompagnato fino alla fine del 2010 un totale di 1.138 persone, di cui 592 provenienti dalla Germania, 118 dalla Svizzera, 102 dalla Francia, 19 dall'Italia, 18 dagli Stati Uniti e 16 dalla Spagna. Attualmente sono quattro i Paesi europei che hanno legalizzato il suicidio assistito e l'eutanasia attiva (con farmaci che inducono alla morte somministrati dal medico): Svizzera, Olanda, Belgio e Lussemburgo. In Svezia e Germania e' possibile ricorrere solo all'eutanasia passiva, cioè al blocco delle cure.

Piergiorgio Welby (2006), distrofia muscolare progressiva dall’età di 16 anni, nelle fasi terminali respirazione assistita; nel 2006 il medico curante, su richiesta di Welby, sedò il paziente e staccò il respiratore; prosciolto dall’ O.M. e dalla Magistratura, dopo essere stato accusato di omicidio del consenziente. Luca Coscioni, politico radicale. SLA diagnosticata nel 1995; morì nel 2006, dopo aver rifiutato la tracheostomia. Lucio Magri, politico. Depressione e suicidio assistito in Svizzera nel 2011. Card. Martini (rifiuto accanimento terapeutico, deceduto in casa nel 2012, 24 ore dopo aver celebrato la Messa ed essere stato sedato su sua richiesta, senza successivo risveglio; in fase terminale, aveva rifiutato il sondino naso-gastrico. Papa Giovanni Paolo II, 2005 (rifiuto del ricovero, “lasciatemi tornare alla casa del Padre”) Eluana Englaro (2009), per 17 anni in stato vegetativo dopo incidente. Mario Monicelli (2010), suicida a 95 anni, neoplasia prostatica. Brittany Maynard (2014), 29 anni, glioblastoma, Oregon (annuncio eutanasia). Dj Fabo (2017), 39 anni, da oltre 2 anni cieco e tetraplegico dopo incidente; M.Cappato indagato per aiuto al suicidio, Corte Cost. rimanda al Parlamento. Fernando Aiuti (2019), patologia cardiaca, precipitazione tromba scale ospedale.

IL TESTAMENTO BIOLOGICO Associazione DIGNITAS di Forch (Zurigo) EXIT - ITALIA - O.N.L.U.S. - centro di studi e documentazione sull'eutanasia EXIT ITALIA Associazione Italiana per il diritto ad una morte dignitosa Corso Monte Cucco 144 - 10141 Torino tel  011.77.07.126 - 330.512.712  fax 011.77.07.126 EXIT - ITALIA IL TESTAMENTO BIOLOGICO Associazione DIGNITAS di Forch (Zurigo) Dignitas è un’associazione che offre ai suoi soci due servizi. 1) Il sostegno ad un paziente per evitare, cosa possibile in Svizzera, che la vita di un socio venga protratta con procedimenti medici non desiderati. 2) Un metodo non rischioso e indolore per un suicidio assistito in Svizzera. Entrambi i servizi sono aperti a tutte le persone, di tutti i Paesi del mondo.