LA RIABILITAZIONE DELL’ICTUS CEREBRALE «Facciamo Rete» Borgo Virgilio (MN) 21 Marzo 2019 LA RIABILITAZIONE DELL’ICTUS CEREBRALE Dottor Francesco Ferraro Struttura Complessa di Riabilitazione Neuromotoria PRM di Bozzolo Azienda Socio Sanitaria Territoriale “Carlo Poma” di Mantova

Definizione di ictus Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale (emiplegia, afasia,eminattenzione, ecc.) e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali, di durata superiore alle 24 ore , non attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia cerebrale (OMS - 1989)

IMPORTANZA DELLA RIABILITAZIONE Il miglioramento delle capacità diagnostiche, della qualità dell’assistenza e dei progressi delle terapie hanno reso possibile la cura di soggetti affetti da ictus cerebrale aumentandone la sopravvivenza. L’aumento dell’età media della popolazione ha incrementato il numero di soggetti con ictus cerebrale affetti da polipatologia e da patologie croniche. La sopravvivenza è caratterizzata spesso da disabilità complesse in condizioni cliniche spesso non ancora stabilizzate

OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE Portare la persona disabile a raggiungere il miglior livello di vita possibile sul piano fisico, funzionale, sociale ed emozionale, con la minor restrizione delle sue scelte operative pur nell’ambito dei limiti della menomazione e delle risorse disponibili "Linee guida del Ministro della Sanità per le attività di riabilitazione“ 1998

Che cosa è la riabilitazione? E’ un processo in cui si integrano: competenze professionali multidisciplinari funzionamento in rete dei servizi sanitari e sociali Svolge attività diagnostica e prognostica funzionale Prevede la formulazione e messa in atto di progetti e programmi mirati a risolvere i problemi specifici dei pazienti ed ad educare le persone ad affrontarli "Linee guida del Ministro della Sanità per le attività di riabilitazione“ 1998

La Medicina Riabilitativa si occupa della persona disabile nella sua globalità affrontando: Le manifestazioni cliniche della malattia (menomazione) Le conseguenti limitazione delle attività (disabilità) e della capacità di partecipazione (handicap) alle attività della vita quotidiana. La qualità della vita

Cardiologia Pneumologia Neurologia Ortopedia, ecc. Medicina d’organo Medicina riabilitativa Medicina rivolta alla funzione/funzionamento

La riabilitazione non è un semplice atto terapeutico ma un “processo” tanto più complesso quanto più complicate sono le manifestazioni cliniche e funzionali della malattia e tanto più queste influenzano il potenziale di salute di un individuo. Essa prevede interventi valutativi, diagnostici e terapeutici finalizzati a portare il soggetto affetto da esiti di ictus cerebrale a muoversi camminare parlare, vestirsi, mangiare e comunicare e far ritorno nel proprio ambiente familiare lavorativo scolastico e sociale.

Al fine di inquadrare nella sua globalità la persona affetta da esiti di Ictus cerebrale è fondamentale considerare cosa determina lo stato di salute di un soggetto ICIDH-2 International Classification of Impairments, Activities, and Participation  WHO, Geneve 1997

Lo stato di salute/funzionamento dell’individuo è frutto dell’interazione dinamica tra Le conseguenze dirette delle malattie (menomazione) La difficoltà a svolgere determinate attività (disabilità) L’incapacità a partecipare alla vita sociale (handicap) I fattori contestuali I fattori personali.

Interazione di Concetti secondo ICF 2001 Condizione di salute di una persona con Ictus Cerebrale Emiplegia Afasia Disfagia Eminattenzione Dolore …. Lavoro Cultura Sport Hobby Cammino Comunicaz. Alimentaz. Igiene/cura di sé…. Abitazione, familiari/care giver Welfare …. Fattori psicologici, Socio –culturali “ALICE”….

Menomazioni causate dall’Ictus cerebrale Primitive Dipendenti direttamente dall’evento lesivo Secondarie Dipendenti dall’immobilizzazione o dall’approccio scorretto

Menomazioni primitive Disturbi della vigilanza e dei contenuti della coscienza Disturbi motori tono posturali segmentari Disturbi neuropsicologici Disturbi della sensibilità Disturbi visivi Disturbi da deficit dei n. cranici

Menomazioni secondarie TVP da stasi venosa Embolie polmonari Retrazioni capsulo-legamentose S. spalla-mano Spalla ipotonica Ulcere da decubito Alterazioni neurovegetative Ipotensione ortostatica, disturbi sfinteriali.. Sindrome da allettamento Problemi polmonari, disorientamento….

Attività e Partecipazione Movimento Comunicazione Cura della propria persona Attività domestiche e lavorative Apprendimento Interazioni interpersonali Vita sociale, civile e di comunità

RIABILITAZIONE Funzioni e Strutture Attività e Fattori contestuali Partecipaz. Fattori contestuali menomazioni disabilità Barriere

Al fine di raggiungere il maggior recupero funzionale possibile è necessaria un modello organizzativo basato su una PRESA IN CARICO PRECOCE GLOBALE CONTINUATIVA PERSONALIZZATA multiprofessionale CHE SI BASi SULLA formulazione del Progetto Riabilitativo Individuale (PRI) e sulla messa in atto dei Programmi Riabilitativi (pri).

Modello organizzativo Team multidisciplinare e multiprofessionale Team riabilitativo coordinato dal Fisiatra che prende in carico il paziente e lo segue in tutto il percorso intra-ospedaliero Definizione del PRI ed individuazione del setting riabilitativo appropriato e trasferimento nelle strutture dedicate in tempi congrui Applicazione dei programmi riabilitativi Segnalazione alle strutture territoriali per dimissioni che garantiscano la continuità assistenziale Presa in carico da parte delle strutture territoriali

TEAM MULTIPROFESSIONALE Terapista occupazionale Neurologo Fisiatra Infermiere Logopedista OSS/ausiliari Familiari/Caregiver paziente Ass.Sociale Fisioterapista Neuropsicologo Psicologo Terapista occupazionale Tecnico ortopedico

Progetto Riabilitativo Individuale (PRI) è l’insieme delle proposizioni elaborate dall’équipe che stabilisce Obiettivi Tempi di attuazione Programmi riabilitativi Figure professionali coinvolte.

Programmi Riabilitativi Rieducazione neuromotoria Ried. neuropsicologica, Terapia occupazionale, Ortesi, protesi e ausili, Terapie mediche e chirurgiche (chirurgia funzionale) Terapie fisiche Psicoterapia Educazione sanitaria

FASE ACUTA CORRETTE POSTURE PRECOCE MOBILIZZAZ AL LETTO PREVENZIONE DANNI SECONDARI (SPALLA DOLOROSA, DECUBITI, TVP…) VALUTAZIONE DELLA DEGLUTIZIONE LOGOTERAPIA TERAPIA MEDICA Stroke Unit 6-10 giorni FACILITAZIONE AI PASSAGGI POSTURALI CONTROLLO DEL TRONCO DA SEDUTO TRATTAMENTO ARTO SUPERIORE VALUTAZ E TRATTAMENTO NEUROPSICOLOGICO

Reparto di Riabilitazione specialistica FACILITAZIONE AI PASSAGGI POSTURALI CONTROLLO DEL TRONCO DA SEDUTO TRATTAMENTO ARTO SUPERIORE VALUTAZ E TRATTAMENTO NEUROPSICOLOGICO TOSSINA BOTULINICA FASE POST-ACUTA Reparto di Riabilitazione specialistica 10 – 60 giorni VERTICALIZZAZIONE RIEDUCAZIONE DELLA DEAMBULAZIONE ADOZIONE DI AUSILI-ORTESI CAMMINO SU TAPIS ROULANT CON SOSPENSIONE DI CARICO CONSTRAINT THERAPY MIRROR THERAPY ???

CAMMINO SU TREADMILL IN SOSPENSIONE DI CARICO CAMMINO ED EQUILIBRIO BALANCE PLATFORM CAMMINO SU TREADMILL IN SOSPENSIONE DI CARICO

CONSTRAINT INDUCED MOVEMENT THERAPY (CIMT) ARTO SUPERIORE CONSTRAINT INDUCED MOVEMENT THERAPY (CIMT) REO-GO MIT-MANUS

FASE DELLA STABILIZZAZIONE ??? ATTIVITA’ FISICA ADATTATA??? TRATTAMENTO DELLA SPASTICITA’ (BACLOFEN PER OS ED INTRATECALE, TOSSINA BOTULINICA, CHIRURGIA FUNZIONALE) FASE DAGLI ESITI DAY HOSPITAL AMBULATORIO DOMICIIO TERAPIA OCCUPAZIONALE COINVOLGIMENTO DEI FAMIGLIARI NEL RIENTRO A DOMICILIO FASE DELLA STABILIZZAZIONE ??? ATTIVITA’ FISICA ADATTATA??? FINO A QUANDO?

STROKE UNIT/NEUROLOGIA UU.OO.DI RIAB DI RIABLITAZIONE SPECIALISTICA UU.OO. DI MEDICINA UU.OO.DI RIAB DI RIABLITAZIONE SPECIALISTICA RIABIL GEN.GERIATRICA DAY HOSPITAL AMBULATORIALE RIABIL. MANTEN. DOMICILIO RSA

Rischio! Fase territoriale Fase ospedaliera

Come garantire la continuità assistenziale PRIMA DELLE DIMISSIONI Fornire corretta e tempestiva informazione al M.M.G., al Distretto Sanitario ed ai Servizi Sociali Coinvolgere ed addestrare il paziente, la famiglia e il caregiver Informazioni sulla presenza di Associazioni e Gruppi di Volontariato (ALICE). Ottimizzare le attività residue nel contesto abituale favorendo una costante attività motoria Effettuare follow-up periodici

È fondamentale che la riabilitazione medica si integri con la riabilitazione sociale senza confusione di ruoli MEDICA SOCIALE BARRIERE MENOMAZIONE ATTIVITÀ Obiettivo: garantire la massima partecipazione possibile alla vita sociale ed economica, con la minor restrizione possibile delle sue scelte operative, indipendentemente dalla gravità della menomazione e dalla disabilità residua.

Grazie per l’attenzione !

Team Riabilitativo Persona Ospedaliero Territoriale Fisiatra Neurologo Fisioterapista Logopedista Neuropsicologo Ter. Occupaz. Infermiere/OSS Psicologo Ass.Sociale Familiari/Caregiver Territoriale M.M.G. e/o di Distretto Fisiatra Ter. Occupazionale Fisioterapista Logopedista Infermiere/OSS Psicologo Neuropsicologo Ass.Sociale Familiari/Caregiver Persona

2. Di definire le aree di intervento riabilitativo in: Regione Lombardia Deliberazione N. VII/19883 DEL 16.12.2004 Oggetto: Riordino della rete delle attività di Riabilitazione DELIBERA 2. Di definire le aree di intervento riabilitativo in: riabilitazione specialistica, riabilitazione generale e geriatrica, riabilitazione di mantenimento, così come stabilito nell’allegato 1, parte integrante e sostanziale del presente provvedimento

Nei reparti di riabilitazione specialistica si accede nell'immediata fase post acuta delle malattie quando è necessario un intervento riabilitativo ad elevato impegno medico specialistico e tecnico-strumentale Quando è possibile influenzare positivamente il recupero riducendo l'entità della menomazione /disabilità; Regione Lombardia DEL. N. VII/19883 DEL 16.12.2004: Riordino della rete delle attività di Riabilitazione

56 posti letto di riabilitazione specialistica 8 posti di day hospital U.O. di Riabilitazione Neuromotoria Neuromotoria del PRM di Bozzolo – A.O. “Carlo Poma” di Mantova 56 posti letto di riabilitazione specialistica 8 posti di day hospital Medici Fisioterapisti Massofisioterapisti Logoterapiste Psicologo Infermieri Oss e Ausiliari

Area della riabilitazione generale e geriatrica in fase di consolidamento della disabilità da pregresso evento (evento indice) e quando le condizioni generali del paziente e la prognosi degli esiti della menomazione controindicano un intervento riabilitativo intenso e settoriale in presenza di recidive dell’evento indice con ridotta probabilità di recupero funzionale in età evolutiva, in presenza di disabilità che richiedono tempi protratti di intervento abilitativi – riabilitativo in seguito a trasferimento da unità operativa (U.O.) di riabilitazione specialistica per la continuazione del progetto riabilitativo individualizzato (P.R.I.) in età geriatrica in concomitanza di pluripatologia a rischio di riacutizzazione (instabilità) Regione Lombardia DEL. N. VII/19883 DEL 16.12.2004: Riordino della rete delle attività di Riabilitazione

Riabilitazione generale e geriatrica caratterizzata da un forte supporto assistenziale e da un moderato impegno terapeutico, tale da richiedere una presa in carico specificatamente riabilitativa ed una attività complessiva specifica valutabile da una a tre ore giornaliere. è rivolta al trattamento di disabilità importanti, spesso multiple, con possibili esiti permanenti che richiedono una presa in carico nel lungo termine mediante la formulazione di un progetto riabilitativo individuale; disabilità transitorie e\o minimali che richiedono un breve programma terapeutico riabilitativo

Area della riabilitazione di mantenimento Vengono definiti interventi riabilitativi di mantenimento quelli da effettuarsi nel periodo precedente la dimissione verso il domicilio o le residenze sanitario assistenziali o altra struttura socio sanitaria. Tali interventi hanno l’obiettivo di raggiungere sia la stabilizzazione delle condizioni cliniche sia anche “piccoli guadagni funzionali”, in un contesto di ricovero riabilitativo caratterizzato da una bassa intensità assistenziale. Regione Lombardia DEL. N. VII/19883 DEL 16.12.2004: Riordino della rete delle attività di Riabilitazione

OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE Curare e contenere la disabilità, mantenendo più a lungo possibile l’autonomia, facilitando quando possibile il reinserimento socio-lavorativo al fine di garantire la miglior qualità di vita possibile favorendo il miglioramento dello stato di salute della persona