Il farmacista nel percorso ictus I nuovi anticoagulanti orali: come favorire l’aderenza e ridurre gli eventi avversi XXXXXXXXX XXXXXX

Facciamo rete contro l'ictus Gli anticoagulanti diretti (NAO) Negli ultimi anni sono stati commercializzati in Italia nuovi farmaci ad azione anticoagulante e a somministrazione orale non vitamina K dipendenti per la prevenzione primaria e secondaria dell’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale Questi farmaci hanno dimostrato un’efficacia almeno pari a quella del warfarin con un migliore profilo di sicurezza Facciamo rete contro l'ictus

Facciamo rete contro l'ictus NAO: come sceglierli e a quale dosaggio Sono distinguibili 2 classi terapeutiche: Inibitori diretti del fattore Xa Apixaban Rivaroxaban Edoxaban Inibitore diretto della trombina Dabigatran Facciamo rete contro l'ictus

Facciamo rete contro l'ictus Assorbimento e metabolismo dei diversi tipi di NAO 2018 EHRA Practical Guide, European Heart Journal 2018 Facciamo rete contro l'ictus

Facciamo rete contro l'ictus NAO e insufficienza renale Tutti i NAO sono escreti a percentuale differente per via renale Il tipo di NAO e il suo dosaggio vanno definiti calcolando il filtrato glomerulare stimato mediante la formula di Cockroft e Gault che considera anche il peso del paziente e quindi la massa muscolare 2018 EHRA Practical Guide, European Heart Journal 2018 Facciamo rete contro l'ictus

Facciamo rete contro l'ictus NAO e insufficienza epatica 2018 EHRA Practical Guide, European Heart Journal 2018 Facciamo rete contro l'ictus

Facciamo rete contro l'ictus Switch AVK versus NAO 2018 EHRA Practical Guide, European Heart Journal 2018 Facciamo rete contro l'ictus

Facciamo rete contro l'ictus Switch NAO versus AVK 2018 EHRA Practical Guide, European Heart Journal 2018 Facciamo rete contro l'ictus

Facciamo rete contro l'ictus Aspetti positivi e criticità dei NAO Aspetti positivi: Non deve essere più monitorato l’INR Minori interazioni farmacologiche Nessuna interazione con il cibo e con l’alcol Minor rischio emorragico Criticità: Possibile maggiore difficoltà nel mantenere e monitorizzare l’aderenza al trattamento Interazione con la funzionalità renale Facciamo rete contro l'ictus

Facciamo rete contro l'ictus Fattori correlati all’aderenza ai farmaci Negativi Positivi Sesso maschile Basso livello sociale Suscettibilità a sviluppare eventi avversi da farmaci Ansia/paura degli effetti collaterali Disturbi neurologici o psichiatrici Vivere soli Conoscenza e accettazione della malattia Fiducia nel medico, farmacista Fiducia nella terapia Elevato livello educazionale Condizione familiare stabile Facciamo rete contro l'ictus

Facciamo rete contro l'ictus L’aderenza alla terapia A 1 anno il 41% dei pazienti aveva sospeso per almeno 2 mesi il trattamento con Dabigatran Facciamo rete contro l'ictus

L’aderenza alla terapia e numero di assunzioni al giorno Ewen S et al. Clinical Research in Cardiology 2014 Luger S et al, Patient Prefer Adherence. 2015 Facciamo rete contro l'ictus

Facciamo rete contro l'ictus Strategie per migliorare l’aderenza Valutare e sottolineare l’importanza di una corretta assunzione della terapia ad ogni contatto, tuttavia: Senza la necessità di controllare l’INR il medico ha minori opportunità di incontrare il paziente e di fornire informazioni sulla terapia e di rinforzare l’importanza di una adeguata aderenza alla terapia Il farmacista può svolgere un ruolo importante nel consigliare e supportare il paziente in terapia con NAO Facciamo rete contro l'ictus

Facciamo rete contro l'ictus Strategie per migliorare l’aderenza Conoscere la malattia Il farmacista può: Spiegare al paziente la dimensione del problema ictus, il costo socio-sanitario ad esso correlato, i fattori di rischio e i sintomi Somministrare la scala di valutazione del rischio (CHA2DS2VASc) e spiegare al paziente quale sarebbe il suo rischio di ictus se non assume o assume in modo irregolare la terapia Facciamo rete contro l'ictus

Facciamo rete contro l'ictus Strategie per migliorare l’aderenza Assumere la terapia in modo corretto Dabigatran Formulazione in capsule che contengono acido tartarico per favorire l’assorbimento del principio attivo. Non vanno aperte perché rimuovendo il contenuto dalla capsula si aumenta significativamente la sua biodisponibilità Le capsule devono essere conservate nella loro confezione Il foglio di alluminio della confezione deve essere rimosso per estrarre la capsula. Non si deve spingere la capsula per estrarla. Facciamo rete contro l'ictus

Facciamo rete contro l'ictus Strategie per migliorare l’aderenza Assumere la terapia in modo corretto Rivaroxaban e Apixaban Compresse di piccole dimensioni, possono essere spezzate o sciolte in acqua Sono somministrabili anche per sondino naso-gastrico Rivaroxaban deve essere assunto a stomaco pieno Facciamo rete contro l'ictus

Facciamo rete contro l'ictus Strategie per migliorare l’aderenza Cosa fare se si dimentica una dose I NAO hanno un’emivita breve (minore di 24 ore) e quindi dimenticare una dose può aumentare rapidamente il rischio di ictus Bisogna enfatizzare l’importanza di assumere regolarmente il farmaco Se il paziente si dimentica 1 dose: Rivaroxaban: può assumerla entro 12 ore Apixaban e Dabigatran: può assumerla entro 6 ore Facciamo rete contro l'ictus

Facciamo rete contro l'ictus Strategie per migliorare l’aderenza Interazioni con altri farmaci Antiaggreganti Anti-infiammatori non steroidei Inibitori selettivi del ri-uptake della serotonina Inibitori selettivi del ri-uptake della serotonina-noradrenalina Farmaci che possono indurre piastrinopenia Farmaci che possono indurre irritazione del tratta gastrointestinale Facciamo rete contro l'ictus

Facciamo rete contro l'ictus Principali interazioni farmacologiche 2018 EHRA Practical Guide, European Heart Journal 2018 Facciamo rete contro l'ictus

Facciamo rete contro l'ictus Principali interazioni farmacologiche 2018 EHRA Practical Guide, European Heart Journal 2018 Facciamo rete contro l'ictus

Facciamo rete contro l'ictus Principali interazioni farmacologiche Facciamo rete contro l'ictus 2018 EHRA Practical Guide, European Heart Journal 2018

Facciamo rete contro l'ictus Strategie per migliorare l’aderenza Interazioni con erbe medicinali o integratori Condroitina Partenio Aglio Zenzero Ginko Biloba Ginseng Glucosamina Omega 3 Sereneoa Repens (palmetta della florida) Corteccia di salice Facciamo rete contro l'ictus

Facciamo rete contro l'ictus Strategie per migliorare l’aderenza Interazioni con cibo e alcol Non vi sono limitazioni dietetiche in quanto i NAO non risentono del contenuto di vitamina K degli alimenti Le bevande alcoliche vanno assunte con moderazione perché l’alcol aumenta la produzione di acidi gastrici favorendo l’irritazione della mucosa dello stomaco Facciamo rete contro l'ictus

Facciamo rete contro l'ictus NAO e procedure odontoiatriche Nessuna variazione di terapia se solo igiene dentale In caso di estrazione dentale sospendere il farmaco il giorno prima oppure, se paziente ad alto rischio di ictus effettuare l’estrazione nel momento di minor attività del farmaco Facciamo rete contro l'ictus

Facciamo rete contro l'ictus Schema di gestione del NAO in caso di procedure chirurgica a basso rischio di sanguinamento Apixaban e Dabigatran Programmare la procedura al mattino Non assumere la dose del mattino Assumere la dose serale in assenza di sanguinamenti Rivaroxaban Assumere il farmaco dopo la procedura in assenza di sanguinamento (entro 12 ore dal timing previsto) Facciamo rete contro l'ictus

Facciamo rete contro l'ictus Possibili effetti collaterali Dabigatran Nausea Dolori addominali Dispepsia e sanguinamenti gastro-intestinali Possono essere prevenuti impostando terapia con antagonisti dei recettori H2 o inibitori della pompa protonica Diarrea Se persistente il trattamento deve essere rivalutato Facciamo rete contro l'ictus

Facciamo rete contro l'ictus Possibili effetti collaterali Rivaroxaban Dispepsia e sanguinamenti gastrointestinali Stipsi a volte ostinata Vertigini nelle fasi iniziali di trattamento Cefalea Sanguinamento delle mucose Facciamo rete contro l'ictus

Facciamo rete contro l'ictus Possibili effetti collaterali Apixaban Nausea Emorragia congiuntivale Facciamo rete contro l'ictus

Facciamo rete contro l'ictus