Percutanea: prona o supina? Dr Giacomo Russo U.O. DI UROLOGIA OSP. CARD. PANICO - TRICASE DIRETTORE Dr G. CARLUCCIO

PCNL Cenni storici 1977 Fernstrom I. e Johansson B. attraverso una puntura del rene e una dilatazione successiva con cateteri rigidi, eseguirono l'asportazione di un calcolo ampollare Nel 1981 Alken in Germania, Wickham in Gran Bretagna, Clayman e Smith negli U.S.A., e Marberger in Austria, tutti in collaborazione con i rispettivi radiologi, riportarono le prime casistiche con le indicazioni, le percentuali di successo e le complicanze della nefrolitotrissia percutanea. All'inizio del 1982 questa tecnica era già praticata in molti ospedali d'Europa e d'America con una casistica che si aggirava intorno ai 700 casi. Le percentuali furono presentate nell'aprile del 1993 a Londra, in occasione del primo Congresso di Chirurgia Percutanea del rene. Emerse che era necessaria una sala operatoria che, oltre ai necessari requisiti di sterilità, in cui fosse possibile usufruire di apparecchiature endoscopiche, radiologiche e anestesiologiche specifiche.Per la nostra esperienza, l'equipe ideale è composta da 7 persone, tra cui sono compresi due urologi, un anestesista, un tecnico di radiologia, due infermieri di sala ed uno strumentista.Grazie all'avvento di tali metodiche chirurgiche, l'accesso al rene sta perciò cambiando in modo significativo. Non essendo un intervento privo di complicanze quali sanguinamenti o impossibile accesso al calice renale, la percutanea va eseguita in una sala operatoria in grado di offrire al chirurgo la possibiltà di utilizzare lo strumentario endoscopico ed in caso di necessità quello chirurgico.

PCNL - Indicazioni Calcolosi renale > 2 cm Calcolosi renale a stampo Negli ultimi 30 anni il trattamento dell’urolitiasi ha subito un notevole cambiamento, passando dalla chirurgia renale e ureterale a cielo aperto a tecniche mini-invasive come la nefrolitotrissia percutanea, ureterocopia e la litotrissia ad onde d’urto che offrono maggiori risultati in termini di tasso di stone free, di riduzione della morbidità, e abbattimento dei costi. Attualmente la PNL è’ considerata il gold standard per il trattamento della calcolosi renale con calcoli > di 2 cm e della calcolosi renale complessa.

PNL – prona . E’ la posizione maggiormente utilizzata per la PCNL ma: Necessita di riposizionare il pz. Maggiore rischio di lesioni nervose a carico degli arti superiori, dei nervi e del collo Controindicata in pazienti con spondilite anchilosante, severe cifosi o lordosi Pazienti con malattie cardiopolmonari Obesità patologica . Classica posizione di aceeso percutaneo a rene. Necessità di riposizionare il paziente in quanto si svolge in due tempi. Dopo aver opacizzato la via escretrice attraverso il posizionamento di un cateterino ureterale in posizione supina, il paziente viene girato in posizione prona quindi vi può essere il rischio di lesioni nervose a carico degli arti supriori dei nervi e del collo.

PCNL Complicanze Lesioni di organi adiacenti il rene (colon – pleura – milza – fegato) Sanguinamento intraoperatorio Sanguinamento post-operatorio con ematoma perirenale Fistole urinose Fistole artero - venose renali Sepsi Le principali complicanze della PNL sono rappresentate da: lesioni di organi vicini al rene- sanguinamento intraoperatorio severo che può richiedere anche la sospensione dell’intervento chirurgico o richiedere una conversione in chirurgia a cielo aperto e nei casi più gravi la nefrectomia (0.3%)- sanguinamento post-operatorio con ematoma perirenale ed anemiz- zazione, con eventuale necessità di embolizzazione percutanea (0.5%).- fistole urinose - fistole artero - venose renali – stato di sepsi-

PCNL - SUPINA 1998 Valdivia-Uria descrive PCNL in posizione supina Da allora pochi Urologi hanno utilizzato questa tecnica Recentemente > attenzione per questa tecnica visti i potenziali vantaggi La necessità di prevenire le complicanze della metodica eseguita in posizione prona e consentire un maggior utilizzo della tecnica anche in quei gruppi di pazienti in cui la posizione prona è controindicata, Valdivia nel 1998 descrisse la PNL esguita in posizione supina.

Tecnica Utilizzo di un tempo unico: posizionamento del cateterino ureterale e accesso percutaneo al rene eseguiti nella stessa posizione

Valdivia Position I limiti anatomici in cui operare per eseguire un adeguato accesso al rene sono caratterizzati dalla XI e XII costa superiormente e della cresta iliaca inferiormente e dalla linea ascellare posteriore. Nella posizione supina l’angolo tra la direzione del calice inferiore ed il piano del letto è di circa 50 gradi con difficoltà di manovra da parte del chirurgo, per cui diventa necessario posizionare un cucino che sollevi il fianco omolaterale creando un’inclinazione minore tra piano del letto e direzione dei calici, per cui il chirurgo ha maggiore possibilità di manovra.

PCNL – SUPINA Vantaggi per il pz Posizione unica (< tempi operatori) Minore rischio di lesioni neurologiche periferiche Anestesiologici (< complicanze cardio respiratorie) Minore rischio di puntura colica Maggiore confort per il pz Pz obesi Evacuazione dei frammenti litiasici I vantaggi sono caratterizzati dalla posizione unica che si ripercuote sull’operation time e sul minor rischio di lesioni neurologiche periferiche in quanto il paziente dopo l’anestesia non viene più spostato. C’è un maggior controllo delle vie respiratorie, meno compressione sulla cava per cui i pazienti che hanno una frazione di eiezione bassa posso trovarsi nella condizione di un minor ritorno venoso al cuore. Nonostante il basso rischio di lesioni coliche che possono verificarsi in questa posizione molti urologi sono restii ad utilizzarla. Vi è una maggiore tolleranza della posizione da parte del paziente. Sull’obesità vedremo in seguito se è vantaggiosa per questa categoria in quanto vi sono degli studi che dimostrano dati non discordanti. La posizione con lo strumento in posizione declive agevolerebbe la fuoriuscita dei frammenti litiasici.

PCNL – SUPINA Vantaggi per il chirurgo Riduzione dei tempi operatori Chirurgo in posizione seduta I vantaggi per l’operatore sono caratterizzati dalla riduzione dei tempi operatori in quanto la tecnica è eseguita in tempo unico ed il chirurgo opera in posizione seduta. Nonostante tali vantagi associati ad un < rishio di lesioni coliche in questa posizione molti urologi sono restii ad utilizzarla

Supina Vs Prona Nessuna differenza Stone free rate Complications Trasfusion Fever Ma tempi operatori significativamente ridotti nella posizione supina In una review e meta analisi condotta da Liu nel 2010 sulla PNL eseguita in posizione prona vs quella supina: è emerso che non c’è nessuna differenza in termini di stone free rate, di eventuali complicazioni postoperatorie ed intraoperatorie, sulla comparsa di stato settico tra le due metodiche. L’unico vantaggio rilevato è stao l’operation time che è risultato minore nella tecnica eseguita in posizione supina. Liu L, Zheng S, Xu Y, Wei Q J Endourol. 2010 Dec;24(12):1941-6. doi: 10.1089/end.2010.0292. Epub 2010 Sep 21. Systematic review and meta-analysis of percutaneous nephrolithotomy for patients in the supine versus prone position.

Supina Vs Prona Nessuna differenza Stone free rate Complications Trasfusion Fever Ma tempi operatori ridotti nella posizione prona In uno studio condotto da De Sio e coll nel 2008 sulla posizione prona vs quella supina è emerso che i risultati in termini di stone free rate, complicanze intraoperatorie e post operatorie , comparsa di febbre sono sovrapponibili per e due metodiche. I tempi operatori risultano ridotti nella tecinica eseguita in posizione supina. De Sio et al. Modified supine versus prone position in percutaneous nephrolithotomy for renal stones treatable with a single percutaneous access: a prospective randomized trial. Eur Urol. 2008 Jul;54(1):196-202. doi: 10.1016/j.eururo.2008.01.067. Epub 2008 Feb 4.

Upper pole Access Supina Approccio sottocostale al calice superiore in 20 pz Mean Operation time: 102 minuti Stone free rate: 95% RAZIONALE: rene piu’ basso in posizione supina Nell’accesso al calice superiore condotto in posizione supina in questo studio condotto da Falahatkar eseguito su 20 pazienti è emerso che OT è stato di 102 minuti ed il tasso di stone free è stato del 95%. Il razionale è quindi di avere il rene più basso in posizione supina. Falahatkar et al

PCNL NEI PZ OBESI PNL in 56 patients with BMI> 30 24 PNL in prone position 32 PNL supine position Stone free rate 83.3% 78.1% Operation time 164.6 minutes 120.3 minutes Hospital stay 4.38 days 2.68 days PCNL performed in the prone or in the complete supine position in obese patients presents similar outcomes. The supine decubitus position has the advantages of a significantly shorter operative time and hospital stay Percutaneous nephrolithotomy in obese patients: comparison between the prone and total supine position. Mazzucchi E, Vicentini FC, Marchini GS, Danilovic A, Brito AH, Srougi M. Source Division of Urology, Clinicas Hospital, University of São Paulo Medical School , São Paulo, Brazil . Abstract Abstract Background: Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) can be performed in the prone or in the supine position. Comparisons between the two techniques in obese patients are rare in the current literature. Methods: The records of obese patients (body mass index >30) who underwent PCNL in the prone or complete supine positions were reviewed. All patients had a noncontrast CT before and after the procedure. Stones were graded according to the Guy stone score and complications according to the Clavien grading. The stone-free rates, operative time, surgical complications, and hospital stay were analyzed. Results: A total of 56 PCNL were performed in 42 patients. Twenty-four PCNL were performed in the prone and 32 in the total supine position. Stone-free rate on the first postoperative day was 50% in the prone and 46.9% in the supine position (P=1.0). Final stone-free rates were 83.3% and 78.1%, respectively (P=0.74). Mean operative time was 164.6 minutes in the prone and 120.3 minutes in the supine position (P=0.0017), and hospital stay was 4.38 and 2.68 days (P=0.014), respectively. The transfusion rate was 20.8% in the prone and zero in the supine position patients (P=0.01). Excluding Guy IV stones, transfusion rate was 8.3% in the prone position (P=0.1). Significant surgical complications rate was 12.5% in the prone and 3.1% in the supine position (P=0.302). Conclusion: PCNL performed in the prone or in the complete supine position in obese patients presents similar outcomes. The supine decubitus position has the advantages of a significantly shorter operative time and hospital stay. PMID: 22721511 [PubMed - in process]   Percutaneous nephrolithotomy in obese patients: comparison between the prone and total supine position. Mazzucchi E, Vicentini FC, Marchini GS, Danilovic A, Brito AH, Srougi M.

Previous Kidney surgery PCNL supina 81 pz sottposti a pcnl supina 34,6% previos kidney surgery 65,4% no previos kidney surgery CONCLUSIONI: Outcomes sovrapponibili Sutdio considerato da falaktar in pazienti che hanno subito una pnl che avevano già subito una pregressa chirurgia sul rene. Falahatkar et al

Colon Retrorenale 500 pz sottoposti a TAC addome Incidenza SUPINA 1,9% PRONA 10% Piccola digressione alle complicanze della metodica, il colon è l’organo che ha maggiori prababilità di andare incontro a lesioni iatrogene. In 500 pazienti sottoposti a TAC addome la presenza di colon retrorenale in posizione supina è dell’1.9% , mentre in posizione prona è del 10%.

PCNL - Lesioni coliche Incidenza < 1% Colon retrorenale Categorie di pz a rischio Anziani con stipsi cronica sottoposti a chirurgia addominale maggiore (By pass dig-ileale) Malattie neurologiche che comportino una distensione colica Pazienti magri con scarsa percentuale di grasso retroperitoneale,  con rene mobile,  sottoposti a puntura di un calice anteriore Pregressa chirurgia renale Rene a ferro di cavallo o ectopico Cifoscoliosi Piccola digressione a quelle che sono le complicanze della metodica possiamo dire che l’organo più interessato da lesioni iatrogene è il colon

Colon Retrorenale tips and triks Nei pz a rischio: Tac addome preoperatoria in posizione prona Puntura ecoguidata della via escretrice (esclusione colon retrorenale) Eventuale puntura TAC guidata (ridotta finestra di accesso)

CONCLUSIONI However, there is no consensus on which is the best position for percutaneous nephrolithotomy, and the choice is currently based on the surgeon's preference. PCNL PRONA SUPINA La scelta della posizione supina o prona nella PNL dipende dalla presenza di comorbidità del paziente, ma spesso è basata sulla preferenze dell’operatore.