Chirurgia e Terapia con Biologici La diapo con le apc non è doppia D’Incà Renata Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche Università di Padova

Obiettivi Quale è lo stato dell’arte nella terapia con biologici? Fibrosi e biologici nella Malattia di Crohn Biologici post-chirurgia Malattia di Crohn fistolizzante

Biologici- Quando Consensus ECCO 1. relapse severe 2. relapse frequenti (almeno 2 cicli steroide / anno) 3. steroido dipendenti (relapse se <15mg) 4. relapse rapida (<3 mesi stop steroidi) 5. profilassi post operatoria (malattia estesa o fistolizzante) Lémann M, Mary J Y, Colombel J-F, et al.. Gastroenterology 2005

Remissione clinica con Infliximab ACCENT I Clinical remission week 30 Clinical remission week 54 Proportion of patients% placebo 5mg/kg10mg/kg 5mg/kg10mg/kg 5mg/kg placebo 5mg/kg Hanauer et al, Lancet 2002

Evoluzione degli anti TNFalfa

Adalimumab nella malattia di Crohn attiva con perdita di risposta o intolleranza a infliximab (GAIN) Outcomes alla 4 sett * + * *p<0.001 and +p=0.003 160/80 mg group vs. placebo Sandborn WJ, et al. Ann Intern Med 2007

Associazione con immunosuppressori: Non influenza il mantenimento Risultati a 2 anni P<0.005 P<0.005 80 pazienti trattati con IFX+ IS e in remissione clinica per ≥ 6 mesi Van Assche G, et al. Gastroenterology 2008

Infliximab: SUTD trial Remissione (CDAI<150, non GCS, non chirurgia) a 6 e 12 mesi Guarigione endoscopica a 2 anni P=0.003 D’Haens G, et al. Lancet 2008

Fibrosi e Biologici Fiocchi Current Opinion Gastro 2009

Risvolti Clinici la necessità di chirurgia non è cambiata fino al 2002 Cosnes Gut 2005

Rischio di Chirurgia Aumento dell’incidenza IBD riduzione della chirurgia Contea di Copenhagen. Dati prospettici. 5062 pts con IBD - Incidenza CD 13.4/105 in aumento - Chirurgia dopo 1 aa dalla diagnosi dal 35% al 12% (p0.0001) Incidenza CD - UC CD: % interventi <1aa Ho messo le 3 frasi rilevanti dell’articolo. Per dire che il rischio di chirurgia è ridotto occorrono follow-up più lunghi con pazienti meno selezionati. Il trend è per una riduzione della chirurgia rispetto al placebo ma non sappiamo nulla vs terapia tradizionale. Nella discussine infatti, gli autori stessi evidenziano i limiti di tale affermazione. Anche il discorso sulla riduzione dei costi è piuttosto ottimistico. Pertanto non l’ho riportato ma potrebbe essere una delle domande dei partecipanti. Vind. Am J. Gastro 2006

Rischio di Chirurgia Fabbisogno di chirurgia maggiore con Infliximab Centro Leuven. 614 pts. Follow up 95 mesi Rutgeerts GUT 2009

Rischio evoluzione stenosante STENOSI FIBROTICA NEL CROHN (TREAT Registry) Malattia Ileale Esordio severo Necessità di steroidi Lichtenstein et al. AJGE 2006

Safety post chirurgia Effetti collaterali gravi Centro singolo 743 pz. 1 solo decesso post chirurgico Chi sono i 3 gruppi? A cosa si riferisce la tabella? Fidder et al. Gut 2009

Infliximab previene la ricorrenza dopo chirurgia a 1 anno 24 CD pts with ileocolonic surgery: IFX 5 mg/kg or placebo within 4 wks for 1 yr Endoscopic recurrence Clinical recurrence (CDAI>200) Clinical remission (CDAI<150) Histologic recurrence p=.0006 p=.046 p=.01 p=.38 Regueiro, Gastroenterology 2009

Fistole e Crohn: Biologici Efficacia di Adalimumab Guarigione fistole - RCT Grafico c-dive impreciso: riportato quello articolo originale Colombel JF et al. Gastroenterology 2007

Approccio alla Malattia Perianale di Crohn

Fistole e Crohn: ruolo del chirurgo Il drenaggio con Setone migliora i risultati terapeutici IFX vs IFX e setone 32 pz Regueiro M. IBD 2003 Setone + IFX IFX Risposta iniziale 100% 88% Ricorrenza 44% 79% Tempo di ricorrenza 13 mesi 3.6 mesi Quanti erano i pz

Conclusioni Biologici utili soprattutto nella malattia di Crohn infiammatoria e nella prevenzione delle recidive post chirurgiche Buon profilo di sicurezza in caso di chirurgia Importante il posizionamento e il timing della rimozione del setone per la guarigione delle fistole