PERCHE’ UNA DONNA E’ CONTINENTE … Nuovi Orizzonti della Incontinenza Urinaria e del Prolasso Genitale Femminile Civitanova Marche 14 giugno 2008 PERCHE’ UNA DONNA E’ CONTINENTE … quale ruolo per gli estrogeni ? Questa presentazione è su SaluteDonna.it ® Dott. Filiberto Di Prospero Responsabile Unità Semplice di Endocrinologia Ginecologica Zona Territoriale 8, Civitanova Marche

Il problema dei problemi … Studi sulla civiltà egizia hanno portato alla luce documenti che testimoniano come già più di 4000 anni fa si discuteva sui meccanismi della continenza urinaria Ancora ad oggi molti aspetti non sono stati chiariti ed in particolare il ruolo degli estrogeni e delle terapie basate sul loro utilizzo è controverso

SCOPI DELLA RELAZIONE Esaminare il ruolo degli estrogeni nell’ambito della fisiologia del basso tratto urinario femminile Mostrare le problematiche relative al loro utilizzo nell’ambito della prevenzione e della terapia dell’incontinenza urinaria Fornire indicazioni utili nella pratica clinica

Dati epidemiologici incontinenza urinaria femminile Dati ricavati da 13 studi epidemiologici – 27936 donne J Clin Epidemiol 2000, 53: 1150-7

STEROIDI SESSUALI E TRATTO URINARIO FEMMINILE INFERIORE L’apparato genitale femminile ed il tratto urinario inferiore hanno una comune origine embriologica dal seno urogenitale e questo spiega come entrambi siano sensibili all’azione degli steroidi sessuali Recettori per gli estrogeni (ER) sono espressi nell’epitelio squamoso dell’uretra prossimale e distale, nella vagina e nell’utero, nel trigono vescicale, nel muscolo pubococcigeo, nella muscolatura del pavimento pelvico e nei legamenti uterosacrali La volta vescicale ed il muscolo elevatore dell’ano non presentano questo tipo di recettori

STEROIDI SESSUALI E TRATTO URINARIO FEMMINILE INFERIORE ER Alfa e Beta sono entrambi presenti nella parete vaginale e nei legamenti uterosacrali in premenopausa ma solo quelli Alfa continuano ad essere espressi in post-menopausa Nelle stesse aree dove sono presenti ER sono presenti anche recettori per il progesterone (PR), in concentrazioni sempre inferiori ma comunque correlate e probabilmente dipendenti dall’estrogenizzazione Sono stati anche descritti recettori per gli androgeni (AR) a livello vescicale ed uretrale ma il loro ruolo fisiologico è ancora sconosciuto

Sono innumerevoli gli studi sperimentali e di fisiologia che mostrano effetti favorevoli degli estrogeni sulla continenza urinaria femminile Effetto diretto sul detrusore attraverso una modificazione di recettori muscarinici e l’inibizione del passaggio di ioni calcio dallo spazio extracellulare verso le cellule muscolari con conseguente riduzione dell’ampiezza e della frequenza delle contrazioni ritmiche spontanee; in alcune donne possibile incremento della soglia di sensibilità vescicale Ottimale mantenimento della pressione di chiusura uretrale per l’azione sullo spessore della mucosa e sulla vascolarizzazione locale Azione diretta sulla capacità di resistenza tensile delle strutture di sostegno

E PIU’ IN GENERALE LE CONDIZIONI DI INSORTA INSUFFICIENZA ESTROGENICA LA MENOPAUSA E PIU’ IN GENERALE LE CONDIZIONI DI INSORTA INSUFFICIENZA ESTROGENICA POSSONO ESSERE CONSIDERATI FATTORI DI RISCHIO INDIPENDENTI PER INCONTINENZA URINARIA ?

L’effetto della HRT sulla continenza urinaria è stato valutato in alcuni importanti studi randomizzati e meta-analitici Grady D et al. Postmenopausal hormones and incontinence: the Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study. HERS Research Group. Obstet Gynecol 2001;97:116-20. (studio HERS, n=2763 Hendrix SL et al. Effects of estrogens with and without progestin on urinary incontinence. JAMA 2005;293:935-48. (studio WHI, n=23296) Haeusler G. et al. Drug therapy of urinary urge incontinence: a systematic review. Obstet Gynecol 2002;100:1003-16.

Riguardo HRT e continenza urinaria emerge che: La terapia estrogenica (anche somministrata localmente) o estroprogestinica non è efficace nel contrastare l’insorgenza di nuovi casi di incontinenza urinaria nelle donne in post-menopausa che anzi, nei gruppi trattati hanno un’incidenza maggiore rispetto ai controlli (placebo); Le pazienti affette da incontinenza urinaria generalmente peggiorano nel corso della HRT; Una qualche efficacia della terapia estrogenica è stata talvolta riconosciuta esclusivamente nei casi di vescica iperattiva Studi di biochimica e morfologia del connettivo pelvico non hanno evidenziato effetti favorevoli della terapia estrogenica in post-menopausa.

Come spiegare tutto questo?

Qual’è il vero ruolo degli estrogeni nell’ambito dei meccanismi di continenza urinaria femminile ? E’ possibile che gli estrogeni non siano responsabili della patologia del connettivo pelvico ?

Può la terapia estrogenica aiutarci concretamente nell’ambito di un approccio multidisciplinare?

CONCLUSIONI Non vi è un ruolo per gli estrogeni nella prevenzione dell’incontinenza urinaria e la HRT non dovrebbe essere utilizzata in pazienti affette da incontinenza urinaria (Forza Raccomandazione A, livello di evidenza 1) La terapia estrogenica è considerata di una qualche utilità più sulla sintomatologia irritativa urinaria probabilmente per l’azione trofica sulle cellule epiteliali di rivestimento vescico-uretrali. (Forza Raccomandazione B, livello di evidenza 1) Può essere altresì utile (particolarmente nell’uso vaginale) nel ridurre le infezioni urinarie e migliorare il trofismo della mucosa vaginale riducendo sintomi come bruciore, dispareunia e portando quindi ad un migliore “comfort pelvico” (Forza della Raccomandazione B, livello di evidenza 2)