L’emostasi in gravidanza ed il rischio trombotico Marco Liberati Clinica Ostetrica e Ginecologica Università “ G. D’Annunzio” - Chieti

Sistema emostatico in gravidanza Aumento attività sistema procoagulante Riduzione attività sistema anticoagulante Riduzione attività sistema fibrinolitico

Emostasi del post-partum

Proteina S Proteina sintetizzata dal fegato e dalle cellule endoteliali Per il 40% è in forma libera (attiva) Ha funzione di cofattore della proteina C e ne potenzia l’attività. La proteina S si riduce di circa il 40% in gravidanza

Livelli di Proteina S libera durante la gravidanza ed il puerperio Weeks of gestation Weeks post-partum (Kjellberg et al, 1999)

APC resistance during pregnancy and puerperium Weeks of gestation Weeks post-partum (Kjellberg et al, 1999)

Fattore di von Willebrand

Valori medi del D-dimero in gravidanza e dopo il parto ng/ml weeks (Kjellberg et al, 1999)

Livelli del D-dimero durante il parto ed il post-partum (Epiney et al . JTH, 2005)

Modifiche dell’attività fibrinolitica in gravidanza Plasminogeno Immodificato Attivatore tissutale del plasminogeno Inibitore dell’attivatore del plasminogeno (PAI-1) In gravidanza i livelli aumentano di 3 volte Un’ora dopo il parto si dimezzano Tornano alla norma dopo 3-5 giorni Inibitore dell’attivatore del plasminogeno di origine placentare (PAI-2) Concentrazioni elevate fino al 3° giorno dopo il parto

Cambiamenti coagulativi in concomitanza con il parto Segni di consumo per garantire l’emostasi: Calo delle piastrine (successiva risalita dopo 2-3 gg) Calo dell’antitrombina Aumento dei PDF Queste alterazioni sono più accentuate in caso di taglio cesareo Sono alterazioni transitorie, con normalizzazione dopo 3-4 settimane

Circolazione placentare Flusso lento, rappresenta un ulteriore fattore favorente la trombosi. Le cellule endoteliali, danneggiate al parto o in alcune patologie ostetriche: rilasciano il fattore von Willebrand (azione aggregante sulle piastrine) rendono disponibile materiale tromboplastino–simile Questo rende la placenta una possibile sede iniziale di attivazione della coagulazione.

Prostaciclina Prodotta dall’endotelio vascolare Previene l’aggregazione delle piastrine Disaggrega le piastrine già agglutinatesi Il disturbo della normale produzione e funzione della prostaciclina all’interno dei vasi in malattie quali la preeclampsia renderà l’ambiente vascolare tendente alla formazione del trombo.

Triade di Virchow Ipercoagulabilità Aumento del fattore di von Willebrand, del fattore V, del fattore VII e del fibrinogeno Riduzione della proteina S e aumento del PAI Aumento dell’aPC resistance Triade di Virchow Stasi venosa Aumentata distensibilità venosa e ridotto tono venoso Riduzione del 50% del flusso venoso nelle estremità inferiori nel 3° trimestre Ostacolato ritorno venoso a causa dell’utero in crescita Danno endoteliale Danno vascolare al parto (sia parto vaginale che taglio cesareo)

Incidenza del TEV (Europa e USA) in gravidanza in puerperio >35 anni 1,2/1000 0,7/1000 < 35 anni 0,6/1000 0,3/1000 (Macklon NS Scott Med J 1996; 41: 83–86)

Dimensioni del fenomeno 120.000 nascite 100 Tromboembolie 66 casi in gravidanza (290 giorni) 33 casi in puerperio (56 giorni) 33 casi nel I°-II° trimestre 33 nel III° trim prime 2 settimane 20 dalla 3a all’8a settimana 13 (Greer IA. Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. Lancet 1999; 353: 1258–265)

Localizzazioni della TVP in gravidanza 95% arti inferiori 72% iliaco femorale 9% poplitea 95% arto inferiore sinistro Ginsberg JS et al. Thromb Haemost 1992; 67: 519–20 Greer IA. Lancet 1999; 353: 1258–265. Ray JG, Chan WS. Obstet Gynecol Surv 1999; 54: 265–71.

Fattori di rischio per TEV in gravidanza Trombofilia acquisita in gravidanza TC (elettivo e d’urgenza) Chirurgia per trauma pelvico Preeclampsia Allettamento prolungato Multiparità Diabete (pregestaz. e gestazionale) OHSS Disidratazione (iperemesi –emorragia) Fattori di rischio per TEV in gravidanza Trombofilia ereditaria Fattore V Leiden Mutazione gene protrombina Deficit di antitrombina Deficit di proteina C Deficit di proteina S Iperomocisteinemia Trombofilia acquisita prima della gravidanza Precedente TVP Storia familiare di TVP Età > 35 anni Anticorpi antifosfolipidi Obesità (BMI>30) Fumo Razza nera Condizioni mediche varie (anemia falciforme, rettocolite, paraplegia, cancro, diabete) Mc Leod A., Ellis C. Prevention and treatment of venous thromboembolism in high risk situations in pregnancy Fetal and Maternal Medicine Review 2005; 16:1 51–70

Aumento di rischio di 5 volte di trombosi a seguito di TC. Taglio cesareo e TEV Aumento di rischio di 5 volte di trombosi a seguito di TC. La prevalenza di TEV clinicamente significativa dopo TC è stata dello 0,9%. Rischio maggiore per il TC d’urgenza. Lindqvist P, 1999

Preeclampsia e rischio di TEV Preeclampsia associata ad un aumento di 3 volte di TEV (Lindqvist P, 1999) Preeclampsia lieve RR=1,4 Preeclampsia severa RR=4,8 (Ros HS, 2002)

Precedente episodio di TEV o EP Studio prospettico in 125 donne con un precedente singolo episodio di TEV Pabinger I, 2002 Tasso di ricorrenza: 10,9% La presenza di: trombofilia fattore di rischio temporaneo non ha differenziato tra donne ad alto o basso rischio per recidiva in gravidanza. Studio retrospettivo su 109 donne con un precedente singolo episodio di TEV Tasso di ricorrenza: 2,4% No ricorrenza nelle 44 donne che: non avevano trombofilia avevano avuto TEV correlata ad un fattore di rischio temporaneo Brill-Edwards P, 2000

Anticorpi antifosfolipidi e rischio di TEV in gravidanza Diversi studi hanno osservato un aumentato tasso di trombosi in pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi (Lima F, 1996; Ogunyemi D, 2003; Erkan D, 2002) Le donne gravide con APLA devono essere considerate a rischio sia per TEV che per complicanze ostetriche.

Incidenza Rischio assoluto relativo Difetto Incidenza Rischio assoluto relativo Fattore V Leiden 20%-46% 1:400 5-16 Fattore II Protrombina 20% 3-10 Prot. C, S AT III 8%-25% 8