Approccio terapeutico ipotonizzante Antonio Rapisarda

Mantenere la qualità di vita Glaucoma Valutazione diagnostica Decisione Terapia Scopo Funzione visiva Mantenere la qualità di vita Terapia Emotività

Chi trattare? ………………………… C A Normale invecchiamento B Funzione visiva normale A Normale invecchiamento B C ………………………… Visus invalidante Trattare Cecità Morte Tempo trascorso dalla diagnosi Modificato da EGS, 03

Approccio ipotonizzante Come trattare? Pressione oculare Migliorare il flusso ematico oculare Neuroprotezione diretta Approccio ipotonizzante

Approccio ipotonizzante Farmacologico Parachirurgico Chirurgico

Scelta terapeutica Farmaco Farmaco ALT Chirurgia Farmaco Chirurgia Glaucoma giovanile POAG, Pigm, Pseudoesf Ipertensione oculare Farmaco Farmaco Considerare terapia: IOP >20 mmHg Spessore corneale ALT Chirurgia Farmaco Chirurgia Modificato da EGS, 03

Farmaci ipotonizzanti topici Parasimpaticomimetici (colinergici) Antagonisti adrenergici (b-bloccanti) Agonisti adrenergici (non selettivi, a2 selettivi) Inibitori dell’anidrasi carbonica Analoghi delle prostaglandine Deflusso umore acqueo Produzione umore acqueo European Glaucoma Society, 03

Parasimpaticomimetici Pilocarpina 1-4% (Dropil, Pilocarpina, etc.) Aceclidina (Glaunorm) Ecothiopate Ioduro 0.03-0.25% (Phospholine iodide) Carbacolo 0.75% pilocarpina 2% Procaina (Mios)

Parasimpaticomimetici Meccanismo d’azione: Deflusso Posologia: 1 goccia ogni 6 -8 h Effetti collaterali: Trazione periferia retinica, miosi, miopizzazione, dolenzia orbitaria, aumento blocco pupillare, metaplasia congiuntivale

Simpaticolitici b-bloccanti Timololo 0.25-0.50% (Timoptol, Timololo, Ialutim, Droptimol etc.) Carteololo 1-2% (Carteol) Levobunololo 0.25-0.50% (Vistagan) Metipranololo 0.1-0.3% (Turoptin) Betaxololo 0.25-0.50% b1-sel. (Betoptic) Non-selettivi

Simpaticolitici b-bloccanti Meccanismo d’azione: Produzione Posologia: 1 goccia ogni 12 h Effetti collaterali: Oculari: Iposecrezione lacrimale, blefaro-cong., azione sull’irrorazione testa del N.O.(?) Sistemici: Bradicardia, aritmia, ipotensione, broncospasmo, impotenza, nausea, diarrea, riduzione colesterolo HDL, etc.

Simpaticomimetici non selettivi Dipivefrina (Propine) Meccanismo d’azione: deflusso, produzione Posologia: 1 goccia ogni 12 h Effetti collaterali: Oculari: Iperemia, bruciore, metaplasia congiuntivale, midriasi Sistemici: Tachicardia, extrasistolia, > P.A.

Simpaticomimetici a2 selettivi Clonidina 0.125% (Isoglaucon) Apraclonidina 0.5% (Iopidine) Brimonidina 0.2% ( Alphagan) Posologia: 1 goccia ogni 12h Meccanismo d’azione: Clonidina Produzione Apraclonidina Produzione Brimonidina Produzione, Deflusso uveo-sclerale Neuroprotezione (?)

Simpaticomimetici a2 selettivi Effetti collaterali: Clonidina: Secchezza fauci, sonnolenza, < P.A. Apraclonidina: Allergia 30-40%, midriasi, metaplasia congiuntivale Brimonidina: allergia 15-20%, sonnolenza, affaticamento

Inibitori dell’anidrasi carbonica (topici) Dorzolamide 2% (Trusopt) Brinzolamide 1% (Azopt) Meccanismo d’azione: produzione Posologia: 1 goccia ogni 8 h Effetti collaterali: Oculari: KPS., bruciore, (edema corneale?) etc. Sistemici: cefalea, parestesie, nausea, astenia, angioedema, etc.

Analoghi delle prostaglandine Latanoprost 0.005% (Xalatan) Travoprost (Travatan) Bimatoprost (Lumigan) Unoprostone 0.12% (Rescula) (non in commercio)

Analoghi delle prostaglandine Meccanismo d’azione: Deflusso uveo-sclerale Posologia: 1 goccia ogni 24 h Unoprostone: 1 goccia ogni 12 h Effetti collaterali: Oculari: Prurito, bruciore, iperemia, ipertricosi ciglia, iperpigmentazione cutanea perioculare, iperpigmentazione iride, uveite(?), edema maculare cistoide (?) Sistemici: Irritazioni vie aeree (giovani)

+ + Terapia combinata Effetto additivo -bloccanti Prostaglandine ά2 agonisti CAI topici -bloccanti Colinergici Prostaglandine + ά2 agonisti CAI topici Colinergici -bloccanti Prostaglandine EGS, 2003

Associazioni di principi attivi Timololo 0.50% + Aceclidina 2% (Glautimol) Timololo 0.50% + Pilocarpina 1-4% (Timicon, Equiton) Timololo 0.50% + Dorzolamide 2% (Cosopt) Metipranololo 0.1% + Pilocarpina 2% (Ripix) Latanoprost 0.005% + Timololo (Xalacom) Migliore compliance

Obiettivo pressorio (target IOP) Il tono medio, ottenuto con il trattamento, che previene ulteriori danni glaucomatosi 20-30% IOP iniziale

Fattori che influenzano l’obiettivo pressorio IOP prima del trattamento Rischio complessivo di danno al nervo ottico Stadio del glaucoma Ritmo di progressione del danno glaucomatoso Età paziente Aspettativa di vita Altri fattori di rischio Obiettivo pressorio Soggettivo

Obiettivo pressorio più alto Obiettivo pressorio più basso Iniziale Breve Alta Pressione iniziale alla quale si è verificato il danno Aspettativa di vita Danno Consideriamo adesso l’efficacia in termini di riduzione pressoria. Dalle linee guida EGS emerge come l’obiettivo pressorio sarà più o meno ambizioso a seconda dello stato del danno, della aspettativa di vita e della pressione iniziale alla quale si è verificato il danno. Avanzato Lunga Bassa Obiettivo pressorio più basso EGS, 2003

Obiettivo pressorio Verifica (a posteriori) Efficacia (CVC, N.O, Qualità di vita) Costi/benefici Verifica (a posteriori) Ulteriormente abbassato Progressione malattia

Percorso terapeutico per la prescrizione di farmaci Primo farmaco in monoterapia EFFICACE sulla IOP NON EFFICACE sulla IOP Tollerabilità Cambiare farmaco Obbiettivo pressorio raggiunto Obbiettivo pressorio non raggiunto Continuare Aggiungere 2° farmaco Obbiettivo pressorio mantenuto Obbiettivo pressorio non raggiunto Sostituire 2° farmaco Verificare periodicamente: Qualità vita, CV, Papilla, IOP Obbiettivo pressorio non raggiunto Etc. EGS, 03

Farmaco 1° scelta Efficacia clinica Riduzione della IOP (in mmHg) – trattamento adeguato per ottenere la pressione target Tollerabilità – capacità del paziente a tollerare la terapia Compliance a lungo termine – capacità del paziente a seguire il programma terapeutico Persistenza – lasso di tempo entro il quale il paziente continua la terapia prescritta EGS, 2003

Monoterapia α2- agonisti ß-bloccanti CAI Prostglandine Prostamidi 1 scelta Cambiare farmaco tra Quelli di 1 scelta Non efficace o Controindicato o con Effetti collaterali Efficace e non controindicato Nessun effetto collaterale Adrenergico Colinergico Guanetidina etc Continuare 2 scelta EGS, 03

Conclusioni La terapia farmacologica è l’opzione di prima scelta per il glaucoma Il 75% dei pazienti controllati con terapia medica non richiederà mai un intervento e la terapia medica è ritenuta più sicura La chirurgia è un’opzione relativamente sicura ed efficace nella gestione del paziente glaucomatoso La trabeculectomia eseguita dopo prolungata terapia topica presenta un minor successo a lungo termine

Grazie

Monoterapia Le terapie per il glaucoma possono agire negativamente sui pazienti a causa di: Complessi regimi di trattamento Difficoltà nell’applicazione dei farmaci topici Regimi di trattamento che interferiscono con le attività giornaliere Effetti collaterali sistemici e oculari Scarsa accettazione a lungo termine

Scelta del farmaco di prima linea Monoterapia Scelta del farmaco di prima linea Efficacia ampiamente documentata Sufficienti dati sulla sicurezza a lungo termine Accettazione del paziente Impatto sulla qualità di vita

Importanza della riduzione della IOP per arrestare la progressione 1 mmHg ¯ = rischio di progressione del 10% ¯ EMGT. Arch Ophthalmol Dec 2002 Variazioni circadiane E’ molto importante abbassare la PIO per arrestare la riduzione del danno, come dimostrato nello studio EMGT la riduzione di 1 mmHg porta una riduzione del rischio di progressione del danno del 10%. I limiti però di questa relazione sono che bisogna tener conto anche sia dello spessore corneale che delle variazioni circadiane della PIO cioè delle oscillazioni dello PIO nell’arco delle 24 ore. uindi non solo la pressione va ridotta ma è necessario che tale riduzione sia costante e stabile nelle 24 ore. Limiti Spessore corneale

Ottenere la massima efficacia clinica ottimizza il risultato per il paziente Riduzione massimale della IOP Compliance a lungo termine Maggior tollerabilità Nell’ottica quindi di un risultato per il paziente l’efficacia clinica è la risultante di una serie di parametri: Riduzione della IOP (in mmHg) cioè il trattamento adeguato per ottenere la pressione target Tollerabilità cioè la capacità del paziente a tollerare la terapia Compliance a lungo termine cioè capacità del pazientea seguire il programma terapeutico Ed infine la persistenza cioè il lasso di tempo entro il quale il paziente continua la terapia prescritta Tutto questo nel’ottica di offrire al paziente una efficacia clinica ottimale che offra la possibilità al paziente di preservare la sua funzione visiva. L’efficacia clinica ottimale offre al paziente le migliori possibilità di conservare il campo visivo e ritarda o riduce il ricorso alla chirurgia

Obiettivo pressorio (target IOP) European Glaucoma Society, 98

Combinazioni - Effetto additivo Terapia combinata α2-agonisti B-bloccanti CAI topici Colinergici Prostagl. a2 agonisti No + +/- +: Effetto additivo EGS, 2003

Beta-bloccanti Non-selettivi 1-selettivi ASI* Befunololo Betaxololo Carteololo - Levobunololo Metipranololo Pindololo Timololo *ASI: Attività Simpaticomimetica Intrinseca EGS, 2003