Il braccialetto elettronico WORKSHOP SU EPIDEMIOLOGIA E FLUSSO DEI DATI NELLA PREVENZIONE Pescara, 14 settembre 2009 Il braccialetto elettronico Dr. Marco Marchetti Unità di Valutazione delle Tecnologie Direzione del Policlinico Policlinico Universitario A.Gemelli Università Cattolica del Sacro Cuore

Le premesse “Il 78% dei cittadini europei considera gli errori in medicina tra i problemi più importanti del sistema sanitario del proprio Paese, anche se solo il 40% lo percepisce come un pericolo per se stesso. È quanto emerge da un sondaggio realizzato tra i cittadini dei 25 Stati membri dall’istituto statistico della Commissione Europea “Eurobarometro” e da cui emerge che gli italiani sono tra le popolazioni più preoccupate di diventare vittime di un errore medico. Gli scandinavi i più tranquilli.” Eurobarmetro, 2008

18 febbraio 2001 19 Giugno 2008

tutto è bene ciò che finisce bene…

Il problema Errori di destrezza, proprio perché non connessi ad errori tecnici in senso stretto o ad errori per violazioni di regole comportamentali, ma in quanto dettati da disattenzione in situazioni critiche o in condizioni di particolare affaticamento, si verificano con frequenza all’interno dei settings ospedalieri.

Il problema Può ad esempio accadere che un farmaco come l’insulina non venga somministrato secondo le dovute tempistiche ad un paziente diabetico, che un anticoagulante come il dicumarolico venga fatto assumere senza un previo controllo delle prove di funzionalità coagulatoria, che vengano somministrati pasti e/o farmaci non appropriati a pazienti affetti da problemi allergici, oppure che vengano effettuati indagini di Risonanza Magnetica su pazienti portatori di dispositivi medici impiantabili.

Il Problema Sviste e disattenzioni non sono necessariamente manifestazioni di negligenza, essendo gli esseri umani per natura soggetti a distrazione. D’altra parte la distrazione è inevitabile nel corso di attività lunghe e ripetitive oppure in situazioni di emergenza, divenendo così fonte di potenziale errore nel contesto di un ospedale.

È “umano” l’errore umano? Analisi della meccanica, delle cause e delle conseguenze degli errori umani negli incidenti di volo

Che cos’è un errore? Ufficialmente, un errore avviene “quando una sequenza pianificata di attività mentali o fisiche non raggiunge i risultati attesi, senza che ciò sia attribuibile al caso.” (Phil Croucher)

La grande maggioranza degli errori è dunque strettamente collegata ad un’azione deliberata… In altre parole, gli incidenti causati da errore umano sono spesso eventi accuratamente pianificati: è solo che i risultati sono molto diversi da quelli previsti!

L’errore finale… Tuttavia, il termine “errore del pilota” non è sempre corretto. Esso non fa che indicare quale sia stato l’anello finale della catena che ha ceduto.

Tipologie di errori Errori di procedura Errori di pianificazione L’azione si svolge così come pianificata, ma il piano non è corretto Errori di esecuzione L’azione non viene svolta come pianificata Errori di procedura Viene scelta la procedura sbagliata a causa dell’errata percezione della situazione, oppure la procedura è corretta, ma viene eseguita in modo errato Errori di giudizio L’errore è conseguente alla mancanza di conoscenze, o alla loro errata applicazione

Errori di esecuzione (skill based errors) Sappiamo cosa fare ma lo facciamo in modo sbagliato Omissione involontaria (“slip”) È l’errore di azione commesso nello svolgere un compito di routine, durante il quale l’automatismo fallisce a causa di un imprevisto o di un’interferenza esterna. ESEMPIO: Dimenticare di retrarre il carrello durante tutto il volo, e farlo in sottovento prima dell’atterraggio. Distrazione o interruzione (“lapse”) È il classico “scivolone” della mente dovuto a stress, stanchezza, distrazione o interruzione. ESEMPIO: Decollare con il tettuccio, chiuso ma non bloccati.

Errori di procedura (rule based mistakes) Scegliamo la procedura sbagliata per la situazione Viene scelta la linea d’azione sbagliata a causa di una errata percezione della situazione, oppure la procedura corretta viene applicata in modo sbagliato o incompleto. ESEMPIO: Atterrare con il vento in coda, troppo lunghi e veloci, per non aver valutato la situazione meteo e invertito il circuito.

Errori di giudizio (knowledge based mistakes) Non sappiamo cosa fare, e prendiamo la decisione sbagliata Viene scelta la linea d’azione sbagliata perché non si hanno conoscenze sufficienti a valutare correttamente la situazione. ESEMPIO: Non riuscire a raggiungere il campo in finale per aver svolto un circuito standard in condizioni di vento molto forte, che richiedevano invece un tratto di base svolto ben più vicino alla pista.

Come nasce un errore? Fare le cose a memoria Fare più cose contemporaneamente Subire distrazioni o interruzioni Subire la pressione del tempo Gravarsi di troppi compiti Dividere l’attenzione in modo inadeguato Sbagliare l’assegnazione delle priorità Non possedere risorse adeguate Esaurire le risorse

Come affrontare l’errore? PRIMA: Dotarsi di risorse sufficienti DURANTE: Mantenere una costante “situational awareness” DOPO: Accettare l’errore, capirne le cause e correggerne gli effetti

“Situational awareness” Quando la percezione corrisponde alla realtà, una persona è cosciente della situazione. Ebbene, la perdita di coscienza della situazione è la causa prima degli inconvenienti e incidenti, in qualunque campo, dovuti a errore umano.

“Situational awareness” La definizione di coscienza della situazione contenuta nei manuali di addestramento dell’ USAF: “Coscienza della situazione significa avere una costante percezione di sé e del velivolo in relazione all’ambiente di volo, alle minacce esterne e alla missione, e la capacità di prevedere e quindi eseguire compiti basati su questa percezione.”

Sintomi e cause della perdita di Situational awareness Calo dell’attenzione (mancanza di stimoli) Numero eccessivo di compiti da svolgere contemporaneamente Distrazione (da parte di eventi o pensieri non pertinenti) Attenzione canalizzata su di un unico compito, trascurando il resto Rilassamento (dopo un compito particolarmente gravoso svolto bene) Abitudine, familiarità con situazioni a rischio Agire meccanicamente, o a memoria Motivazione inadeguata (scarsa, eccessiva, mal indirizzata) Pressione esterna (volontà di surclassare, di non deludere, o di impressionare qualcuno)

Perdita della Situational awareness Florida, 29 Dicembre 1972. L’equipaggio di un Lockeed 1011 della Eastern Airlines in avvicinamento notturno all’aeroporto di Miami, 4 persone in cabina, è intento a risolvere un problema con la lampadina dell’indicatore di carrello anteriore estratto, che non si accende. Nessuno si rende conto che la funzione di mantenimento della quota del pilota automatico era stata inavvertitamente disinserita, e l’aereo scende lentamente fino a schiantarsi nella palude delle Everglades, causando 101 vittime.” Attenzione canalizzata su di un unico compito

Perdita della Situational awareness Tenerife, 27 Marzo 1977. Il comandante di un B747 della KLM, ansioso di riprendere il volo dopo un ritardo forzato, interpreta le istruzioni della torre di seguire una certa rotta dopo il decollo come un’autorizzazione a decollare, e inizia la manovra ignorando le perplessità espresse dall’ingegnere di bordo. L’aereo investe un B747 della PanAm, ancora in rullaggio sulla stessa pista. Con 583 vittime, questo incidente è tristemente famoso come il più cruento della storia dell’aviazione civile.” Motivazione eccessiva Pressioni esterne

L’atteggiamento di fronte all’errore La divisione fondamentale si fa tra due modi di considerare l’errore e le sue conseguenze: L’approccio individuale: considera l’errore come prodotto di comportamenti umani negligenti, che vanno sanzionati affinché i responsabili non ripetano i loro sbagli e aumentino l’attenzione per timore di conseguenze. L’approccio sistemico: accetta come dato di fatto la fallibilità umana, e lavora alla creazione di un ambiente (culturale, tecnico e organizzativo) meno vulnerabile all’errore e più sicuro. È evidente come quest’ultimo sia più desiderabile.

La cultura dell’errore L’errore come opportunità: di migliorare sé stessi di migliorare il sistema

L’approccio sistemico agli errori Uno dei problemi principali di carattere sistemico responsabile di molti errori e legato alla corretta identificazione dei pazienti. In questo contesto nasce il “Progetto Braccialetto” all’interno del Policlinico Universitario “Agostino Gemelli”

Il background scientifico Cleopas A et al. Acceptability of identification bracelets for hospital inpatient. Qual. Saf. Health Care, 13: 344-348, 2004; Designing evidence-based patient safety interventions: the case of the UK’s National Health Service hospital wristbands, N. Sevalis et all.; Journal of evaluation in Clinical Practice 15 (2009) 316-322; Porter SC et al. Getting The data right: information accuracy in pediatric emergency medicine. Qual. Saf. Health Care, 15: 296-301, 2006; Vassallo, M., Vignaraja, R., Sharma, J. C., Hallam, H., Binns, K., Briggs, R., Ross, I. & Allen, S. (2004) The effect of changing practice on fall prevention in a rehabilitative hospital: the Hospital Injury Prevention study. Journal of the American Geriatrics Society, 52, 335–339; Gates S, Fisher J D, Cooke M W, Carter Y H, and Lamb S E. Multifactorial assessment and targeted intervention for preventing falls and injuries among older people in community and emergency care settings: systematic review and meta-analysis. BMJ, 2008; 336: 130 – 133; Mayo N, Gloutney L Levy R. A randomised trial of identification bracelets to prevent falls among patients in a rehabilitation hospital. Arch Phys Med Rehabilit. 75: 1302-8,1994; Vincent C et al. Medical Accidents, Oxford University Press, NY, 1993; Vincent CA, Coulter A. Patient safety: what about the patient? Qual Saf Health Care 2002;11:76–80; Kannus P, Sievanen H, Palvanen M, Jarvinen T, Parkkari J. Prevention of falls and consequent injuries in elderly people. Lancet 2005; 366:1885-93. Banding Together – for patient safety - Standardization and Implementation Toolkit June 2007, Missouri Center for Patient Safety; The Colorado Wristband Standardization Project - Western Region Alliance for Patient Safety (WRAPS) in collaboration with CHA’s Quality Professionals’ Group; The color of safety across the continuum of care, Greater New York Hospital Association (GNYHA); The color of safety: Patient Safety: Color Banding - Pennsylvania Patient Safety Authority;

Il progetto braccialetto Nell’ambito del Progetto Risk Management del Policlinico Universitario “A. Gemelli”, sulla scorta di alcune esperienze avviate presso alcune realtà ospedaliere per la prevenzione di particolari tipologie di eventi avversi (prevalentemente quelli correlati alle reazioni allergiche a farmaci), si è ritenuto opportuno proporre un’implementazione della funzione del braccialetto identificativo allo scopo di “marcare” una serie di fattori di rischio.

Check-in: “bar-codare” il paziente… Sala Operatoria Accettazione amministrativa (Spedalità - PS - CCD) Ricovero Reparto Trasfusione Es: sala operatoria: Al check-in il paziente giunge sul proprio letto, con la cartella clinica Operazioni al check-in identificazione del paziente verifica verbale della corrispondenza tra dati anagrafici riportati sul bracciale identificativo e quelli riferiti al paziente verifica corrispondenza del codice identificativo tra bracciale, frontespizio della cartella clinica e programmazione delle sale operatorie (ausilio con lettore codice a barre) se la verifica di cui ai punti precedenti fornisce esito negativo, l’accesso al blocco operatorio è sospeso in attesa della rettifica dei dati errati

IDENTITA’ RICHIESTA CONSEGNA

Il braccialetto identificativo L’identificazione è un atto cruciale per la salvaguardia della salute di un paziente. Un’identificazione non corretta è alla base del 13% degli errori chirurgici e del 67% degli errori trasfusionali. L’utilizzo del braccialetto, laddove è stato introdotto, ha consentito di ridurre l’incidenza di questi eventi di danno (Cleopas A et al. Acceptability of identification bracelets for hospital inpatient. Qual. Saf. Health Care, 13: 344-348, 2004). In talune realtà ospedaliere si è ritenuto di poter utilizzare il braccialetto per inserire ulteriori informazioni aggiuntive a fini preventivi (ad esempio, nelle aree di Emergenza Pediatrica, per la prevenzione delle allergie: cfr. Porter SC et al. Getting the data right: information accuracy in pediatric emergency medicine. Qual. Saf. Health Care, 15: 296-301, 2006). Nel Policlinico Universitario “A. Gemelli” a partire dal 2004 è stata avviata l’introduzione del braccialetto identificativo, proprio al fine di rendere più certa la procedura di identificazione. Sinora tale strumento ha però trovato utilizzazione concreta solo limitatamente al check-in preoperatorio Si desidera ora varare un’azione di ben più ampio respiro per (re)introdurre al Gemelli una diffusa tracciabilità dei fattori di rischio di cui il paziente è portatore. Nel medio termine infine si perverrà ad un impiego dello strumento in forma “bedside e wireless” (farmaci, prelievi, trasfusione etc…)

Il braccialetto identificativo I braccialetti in uso presso il Policlinico “A. Gemelli” vengono stampati solo per i ricoveri ordinari (emergenza e elezione) e riportano le seguenti informazioni: Codice sanitario Cognome e nome Numero nosografico Sesso Data nascita Codice a barre del codice sanitario

Il braccialetto identificativo La stampa dei braccialetti è utilizzata in tutte le postazioni di accettazione ricoveri: accettazione ricoveri – C.C.R. P.S. C.E.M.I. Malattie Infettive Le stampanti utilizzate per i braccialetti identificativi sono le ZEBRA 4M con apposito riduttore, acquistate dalla ditta IMPRETECH S.R.L.

Un braccialetto salva-vita Nelle strutture ospedaliere in cui si è deciso di implementare la funzione del braccialetto per finalità di prevenzione sono stati adottati due modelli differenti tra loro alternativi

Un braccialetto salva-vita Modello policromatico (un braccialetto colorato diversamente a seconda della condizione di rischio eventualmente individuata): PIU’ FATTORI DI RISCHIO  PIU’ BRACCIALETTI

Un braccialetto salva-vita Modello alfanumerico (un unico braccialetto su cui sono stampate lettere dell’alfabeto, che identificano particolari condizioni di rischio eventualmente individuate)

Un braccialetto salva-vita Tra i due modelli, si è scelto di aderire a quello alfanumerico, non solo perché già immediatamente compatibile con il modello di braccialetto identificativo attualmente in uso presso il Policlinico “A. Gemelli” ma anche perché i modelli policromatici possono rivelarsi confondenti per il personale ed essere essi stessi fonte di ulteriori errori procedurali potenzialmente dannosi per il paziente

Quali tipologie di rischio? Per rendere l’azione di contrasto e prevenzione più efficace, si è ritenuto di restringere il numero di condizioni di rischio da “marcare”

Quali tipologie di rischio? Sulla scorta delle indicazioni provenienti dalla letteratura più accreditata (cfr. Vincent C. et al. Medical Accidents, Oxford University Press, NY, 1993; Vincent CA, Coulter A. Patient safety: what about the patient? Qual Saf Health Care 2002;11:76–80) e delle osservazioni registrate nell’ambito del progetto Risk Management del Policlinico “A. Gemelli” nel biennio 2005-2006, è stato possibile identificare 5 condizioni di rischio di errore medico potenzialmente prevenibili incrementando le funzioni del braccialetto attualmente in uso

a c d p t

Quali tipologie di rischio? Allergie e/o reazioni avverse a farmaci; Cadute; Devices (portatore di); Patologie di base costituenti fattore primario di rischio; Terapie correnti

Allergie

Cadute

Device

Patologia

Terapia

Come individuare le condizioni di rischio? Semantics of triage personnel for allergy based questions Interrogatory examples Subject type (whom) Object type (what) "Any allergies to medicine(s)?" General Specific to medicine "Any known allergies to penicillin, sulfa or latex?“ General Specific to medicine name "Are you allergic to any food or medication that you know of?" Specific to parent as subject Specific to food and medicine "Does he have any allergies to medicine that you know of?" Specific to child as subject Specific to medicine "Allergies?" General General "Any known food or drug allergies?" General Specific to food and medicine "Is she allergic to anything?" Specific to child General Il metodo più efficace suggerito dalla consultazione della letteratura scientifica risulta essere quello della somministrazione guidata di un questionario (cfr. ipotesi prospettata da Porter SC et al., loc. cit., riportata a lato)

Recepite le risposte ai questionari, l’infermiere provvede alla stampa del braccialetto, dove vengono riprodotte le “lettere” (A, T, D e C) corrispondenti alle condizioni di rischio eventualmente rilevate. Il braccialetto viene così fatto indossare al paziente Il personale sanitario del reparto di degenza avrà così la possibilità di usufruire di un ulteriore strumento (oltre alla cartella clinica) per individuare situazioni a rischio ed adottare i comportamenti più opportuni, anche grazie all’aiuto dello stesso paziente, reso “esperto” della propria condizione di rischio Il sistema prevede la possibilità di aggiornare le condizioni di rischio al mutare delle stesse

Il monitoraggio Il sistema prevede la registrazione degli eventi near miss…in modo da consentire una migliore identificazione dei punti critici all’interno dell’organizzazione

Grazie per l’attenzione mmarchetti@rm.unicatt.it