L’ INCIDENT REPORTING IN SALA OPERATORIA PROGETTO REGIONALE L’ INCIDENT REPORTING IN SALA OPERATORIA IN EMILIA-ROMAGNA

Sistemi di segnalazione I sistemi di segnalazione sono considerati strumenti indispensabili in tutte le organizzazioni che vogliono sviluppare attività di gestione del rischio Nessuna organizzazione o specialità professionale si può definire completa senza un sistema di segnalazione (C. Vincent, Patient safety, 2006)

Sistemi di segnalazione

Incident Reporting ‘Although the proactive approach to patient safety are destinated to grow in importance, the investigation and analysis of incidents will remain a key component of patient safety programmes at both local and national levels.’ The investigations and analysis of critical incidents and adverse events in healthcare ( NHS HTA Programme, 2005 )

Costruire un sistema di Incident reporting Garantire la confidenzialità delle informazioni e la “non punibilità” del segnalatore Creare un “ambiente” favorevole, consapevole degli scopi e delle opportunità del sistema Le segnalazioni devono essere utilizzate esclusivamente per migliorare l’organizzazione Feed-back informativo a chi segnala (report, incontri periodici, ecc.) I cambiamenti devono essere visibili da coloro che segnalano Rinforzare la motivazione alla segnalazione Impegno della direzione che istituisce e mantiene il sistema di incident reporting

Incident Reporting

Incident Reporting Number of incidents reported in England, October 2003 to September 2009

Incident Reporting

Incident Reporting

Incident type January 2005 –September 2008 Incident Reporting Incident type January 2005 –September 2008 Patient Abuse Self-harming behaviour Aggressive behaviour Infection Control Incident Implementation of care, monitoring Clinical assessment Medical device/equipment Consent, communication Access, admission, transfer, discharge Documentation Medication Infrastructure Treatment, procedure Patient accident

Reporting of Anaesthetic Incidents November 2003 – February 2006

November 2003 – February 2006

Greater focus on the Reporting and Learning System (RLS) Simplify and encourage reporting of safety incidents More rapid reporting (36 hours) and more rapid learning Capture risky situations Make data more useful to stimulate change locally Engagement with clinicians

Incident Reporting in Emilia Romagna Diffusione dello strumento: Coinvolte tutte le aziende pubbliche 42 strutture private 196 operatori (referenti con password ad aprile 2010)

Incident Reporting RER Schede specifiche per diversi ambiti di applicazione : Anestesia (anno 2004) Generale (anno 2005) Ostetrica-ginecologia (anno 2005)

Incident Reporting RER OPERATORI Segnalano gli eventi compilando la scheda RESPONSABILE UO valuta l’esito e il rischio futuro degli eventi REFERENTE CODIFICATORE DI UO raccoglie le schede, classifica gli eventi e li registra nel database regionale Gestione del caso ASR-RER elabora i dati in modo aggregato Analisi aziendali dei dati e proposte di miglioramento

Incident Reporting RER Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale-Emilia-Romagna (Report - Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale RER, dati 2005-2009)

Incident Reporting RER Schede Anestesia Report regionale 2005 – 2009 A cura di Luigi Palestini Area Accreditamento e Qualità

Distribuzione segnalazioni per anno Incident Reporting Distribuzione segnalazioni per anno

Incident Reporting RER Scheda Anestesia Distribuzione segnalazioni per anno Totale segnalazioni: 2576

Operatori che effettuano la segnalazione Incident Reporting RER Schede Anestesia Operatori che effettuano la segnalazione

Incident Reporting RER Schede Anestesia Tipologia di evento

Incident Reporting RER Schede Anestesia Distribuzione per area di criticità

Incident Reporting RER Schede Anestesia Tipo di anestesia

Incident Reporting RER Schede Anestesia Classificazione ASA

Incident Reporting RER Schede Anestesia Fase di anestesia

Incident Reporting RER Schede Anestesia Livello di esito

Quale rapporto incident reporting e deviazione dallo standard/NC ? Non Conformità: Mancato soddisfacimento di un requisito specificato per una o più caratteristiche relative alla qualità (Norma UNI EN ISO 9000-2000). Incident Reporting: Una modalità di raccolta strutturata delle segnalazioni spontanee da parte degli operatori sanitari di eventi significativi per la sicurezza dei pazienti (eventi avversi , eventi senza danni e near-miss) Incident Deviazione dallo Standard/NC Intersezione

Quale rapporto incident reporting e deviazione dallo standard? Incidente nella gestione delle vie aeree (collegato o meno alla precedente deviazione) Check list: Mancata verifica della difficoltà di gestione delle vie aeree

LA LETTERA DI ADESIONE L’Organizzazione intende partecipare alla costituenda Rete regionale per le Sale Operatorie Sicure (S.O.S.net). Si impegna pertanto a: Utilizzare il parallelo sistema di segnalazione volontaria (Incident Reporting) per la rilevazione dei near miss ed eventi inattesi, coinvolgendo le professionalità interessate.