MEMBRANE NEOVASCOLARI SOTTORETINICHE: REVIEW A QUATTRO ANNI DALLA TERAPIA FOTODINAMICA G.A. Nicoletti, V.M. Marino, G. Scalia, R. Sciacca U. O. di Oculistica – P.O. “S. Marta e S. Venera” di Acireale – A.U.S.L. 3 Catania

I risultati degli studi clinici attuali hanno dimostrato che la PDT riduce il rischio di perdita visiva rispetto al placebo nei seguenti gruppi di pazienti: con DMLE essudativa e CNV prevalentemente classica in sede subfoveale (sotto il centro geometrico della fovea) e peri-foveale, ed in quelli che presentano una lesione neovascolare completamente occulta o associata a neovascolarizzazione classica con degenerazione maculare miopica e CNV subfoveale con CNV idiopatica o secondaria a strie angioidi, OHS, coroidite multifocale, etc.

Nel 2000 l’FDA ha autorizzato la Terapia Fotodinamica (PDT) con verteporfina SCOPI - Stabilizzare l’acuità visiva ed impedire il deterioramento del visus in seguito all’evoluzione naturale della CNV centro maculare (EFFICACIA = 70 % circa) - In una piccola % dei casi (16%) si può avere anche un miglioramento dell’ acuità visiva. I risultati migliori si possono ottenere in pz che presentano CNV prevalentemente classica con sintomatologia recente e che mantengono ancora una buona visione centrale.

RAZIONALE DELL’ USO DELLA VERTEPORFINA NELLA PDT TROMBIZZARE I NEOVASI PATOLOGICI = “terapia mirata”

LIVELLI BIOLOGICI SU CUI SI ESPLICA L’ EFFETTO VASCOLARE : Aggregazione pistrinica, vasocostrizione, formazione di trombi intravasali ed occlusione microvascolare (shutdown vascolare) CELLULARE : Perdita integrità biologica delle cellule e rilascio di mediatori chimici vasoattivi pro-coagulanti IMMUNOLOGICO ???

TRIALS SPECIFICI TAP VIP VER VIM VIT ETC….

Follow-up Migliore acuità visiva corretta Esame del fundus Leakage fluoresceinico Complicanze oculari, per es. ischemia retinica Reazioni di fotosensibilità Problemi al sito di iniezione Trattamenti farmacologici concomitanti

Guidelines for using verteporfin (Visudyne®) in photodynamic therapy to treat choroidal neovascularization due to age-related macular degeneration and other causes 2004 Choroidal neovascularozation on fluorescein angiography Extrafoveal Juxtafoveal Subfoveal Laser photocoagulation Laser FC or PDT Predominantly classic Minimally classic Occult with no classic Observation Observation or PDT Verteporfin Therapy Presumed recent disease progression No presumed recent disease progression ≤ 4 DA > 4 DA Observation Verteporfin Therapy Higher levels VA Lower levels VA 4th European AMD Congress 2004 Retina 2002 Observation Verteporfin Therapy

COMPLICANZE LOCALI EFFETTI AVVERSI AL PUNTO DI INIEZIONE (13% vs 3% DEI PZ TRATTATI CON PLACEBO) 40 giorni dopo lo stravaso Bressler et al., Arch Ophthalmol., 1999 90 giorni dopo lo stravaso 180 giorni dopo lo stravaso

COMPLICANZE GENERALI REAZIONI DI FOTOSENSIBILIZZAZIONE 2-3 % NAUSEA 2 % REAZIONI DI FOTOSENSIBILIZZAZIONE 2-3 % DOLORI ALLA SCHIENA 2 % COMPLICANZE PIU’ GRAVI (rare) (Bressler e coll., 1999)

Rottura Epitelio Pigmentato post PDT

Ischemia maculare post PDT Emorragia sottoretinica

CASISTICA ( apr. 2001- ott. 2005) 734 trattamenti 221 occhi di 182 pazienti (73 m., 109 f.), di cui: 146 CNV sub-perifoveali in (DMLA) + CNV 71 Degenerazione Maculare Miopica con CNV sub-perifoveali 4 RAP stadio II-III Età media: 68.5 aa. (range: 41- 83) Acuità Visiva: tra 1/30 e 5/10 scarsi

FOLLOW-UP Fluorangiografia dopo circa 20 gg. dal trattamento Visita oculistica completa dopo circa 40 gg., con programmazione di eventuale ritrattamento (di solito dopo 90 gg.) Valutazione di eventuale ritrattamento urgente (entro 80 gg.) solo in caso di tendenza ad ulteriore calo del visus o di aspetti angiografici evolutivi in senso negativo (aumento dell’estensione e dell’iperfluorescenza della MNVSR, etc.)

EFFETTI COLLATERALI E COMPLICANZE Dolore lombare durante l’infusione 14 Reazioni allergiche al farmaco 0 Reazioni di fotosensibilità 4 Emorragie maculari (transitorie) 13 Disturbi transitori del visus 34 Aumento dell’estensione della CNV dopo il primo trattamento 17 Rottura EP 2

RISULTATI ANGIOGRAFICI Riduzione dell’iperfluorescenza della MNVSR in tutti gli occhi trattati, anche se non completa, in 151 occhi dopo 2 trattamenti Persistenza tardiva di staining del colorante all’interno della MNVSR Notevole utilità dell’indocianina nel rilevare la componente occulta della MNVSR in fase di diagnosi Migliore efficacia ( = numero ridotto di trattamenti) nelle MNVSR in miopi

RISULTATI FUNZIONALI Necessari in media 2-3 trattamenti per anno per 24 mesi 216 occhi trattati hanno mantenuto il visus pre-trattamento, ma miglioramento metamorfopsie In 47 occhi è stato rilevato dopo circa 2 trattamenti in media un aumento del visus per lontano di 1-2 righi dell’ottotipo standard In 5 occhi perdita di circa 2-3 righi AV (Snellen) In soli 55 occhi è stato rilevato anche un modesto miglioramento del visus per vicino, rispetto ai dati pre-trattamento

RISULTATI AV POST-PDT MIGLIORI IN OCCHI CON: Essudazione sottoretinica ++ Marcato aumento spessore retinico foveale ( > 300 micron) Miopi ( 70%) Scarsa iperreflettività della MNVSR ( = bassa componente fibrotica) all’OCT Non coesistenza DEP, RAP, Polipoide

CONCLUSIONI La terapia fotodinamica, per la scarsa invasività e la ripetibilità, si rivela attualmente una metodica efficace, considerando il fatto che la posizione così centrale della lesione rende impossibile e/o rischiosa la fotocoagulazione laser tradizionale Non sempre, secondo il comportamento del tessuto dopo la terapia, i risultati sono prevedibili