Le nuove sfide organizzative e gestionali in ambito nefrologico: Make or buy Gianni Conti A.O. San Gerardo di Monza Udine, 4 febbraio 2006

A.O. SAN GERARDO di Monza www.hsgerardo.org 4 Ospedali, 4 Poliambulatori, 14 Strutture residenziali e semir. Posti letto: 941 + 141 D.H. Personale: 3.441 Bilancio (2005): € 283 mil Facoltà Medicina Milano-Bicocca Contesto ambientale di fortissima concorrenza: Pubblico – Privato, Privato – Privato, PUBBLICO – PUBBLICO.

Nefrologia-Dialisi all’A.O. San Gerardo di Monza Nefrologia-Dialisi P.O. San Gerardo Monza Personale: n. 10 medici + n. 40 infer. Beni e servizi: € 2.100.000 Dializzati: n. 110 + n. 20 domiciliari Reni artificiali: n. 20 Università Milano Bicocca (+ 3 medici) Nefrologia-Dialisi P.O. Bassini Cinisello B. Personale: n. 8 medici + n. 37 infer. Beni e servizi: € 1.500.000 Dializzati: n. 74 + n. 35 domiciliari Reni artificiali: n. 18 Convenzione Ist. Farmaceutico Università Milano: Centro di ricerca.

Schema Quadro di riferimento Make or buy Una logica di processo Conclusioni

1. QUADRO DI RIFERIMENTO

Domanda di salute Diritto a salute percepito come credito nei confronti della società: ogni tentativo di limitarlo visto come regressione sociale. Evoluzione demografica: aumento età media popolazione (numero limitato di figli, progresso medicina, aumento tenore di vita); malattie dell’invecchiamento: cure sempre più costose. Patologie sempre più gravi con aspettativa d’esito favorevole: CURARE NON GUARIRE. Implicazioni sociali, etiche, economiche.

OSPEDALE = AZIENDA OSPEDALE  AZIENDA combinazione fattori di produzione per produrre servizi, quadro di concorrenza, autonomia gestionale e imprenditoriale, “Management” d’impresa, relazione Cliente/Fornitore, partecipazione medico a responsabilità gestionale. OSPEDALE  AZIENDA mercato NON classico: malato non decide malattia, non sempre sceglie tipo o luogo di cura, obblighi di Servizio Pubblico, standards produzione medica definiti all’esterno (ambiente scientifico, Università,…), vincoli normativi: Accreditamento, pubblico impiego, appalti pubblici…

Essere in dialisi Condizione che accompagna il paziente sovente per tutta la vita. Dipendenza dalla macchina e dall’ospedale. Problematiche che riguardano ritmi e scelte di vita, relazioni interpersonali, dieta, gestione della sessualità. Vivere una vita “normale”: atteggiamenti di rinuncia, insofferenza, rabbia, preoccupazione e frustrazione, che aumentano obiettive difficoltà dell'essere in dialisi e diventano un ulteriore ostacolo a possibilità di affrontare positivamente sia la vita quotidiana, sia la malattia e la cura.

40 MILA ITALIANI DIALIZZATI Raddoppiati in 15 anni - Ogni anno > 8 mila nuovi casi Costi economici e sociali elevati, anche per famiglie dei malati. Sopravvivenza maggioranza malati legata a trattamenti sostitutivi della funzione renale: trapianto ancora riservato a pochi, data penuria di organi.

2. MAKE OR BUY

Evoluzione organizzativa e gestionale in ambito nefrologico in Italia - 1964 Entra nella pratica clinica la terapia dialitica sostitutiva della funzione renale. Duplice intento del nefrologo: alleviare sintomatologia e consentire sopravvivenza a lungo termine, porre il paziente nelle migliori condizioni metaboliche per un eventuale trapianto. Seduta dialitica 8 h. 2 volte settimana. Approvvigionamenti: limitate necessità = limitato dispendio di risorse, centri dotati di 2/3 max apparecchiature per dialisi, acquisti secondo necessità del momento.

1970: introduzione della fistola artero venosa interna di Cimino – Brescia Funzione venosa teoricamente illimitata, 3 sedute a settimana della durata di 4 ore, possibile raddoppiare o quadruplicare trattamento pazienti in costante aumento. Approvvigionamenti (per tutti gli anni ’80): Acquisti fatti in base a valutazione scorte, senza visione globale di tutte le necessità che un programma di dialisi comportava. nessuna percezione che il corretto acquisto poteva garantire: un soddisfacente rifornimento, ma anche migliori sicurezza e condizioni di vita di paziente e personale.

Anni ‘90 Riflessione su problematiche organizzative per acquisto materiale per dialisi, facilitata da ingresso del privato convenzionato che, con un ottica diversa dal pubblico, ricerca un vantaggio tecnologico legato al miglioramento delle apparecchiature, ma anche un abbattimento di alcuni costi in passato considerati in capitoli diversi di spesa.

OGGI Nessun senso acquistare, con procedure distinte: apparecchiature (apparecchiature emodialisi, letti bilancia, HW,…), beni e servizi collaterali: Filtri, linee arterovenose, aghi fistola, cateteri venosi centrali,… SW dedicati - cartelle cliniche informatizzate, trasmissione dati in tempo reale dall’apparecchio a centrale di comando,… Necessaria valutazione con tutte le figure coinvolte per: Individuare reali necessità, migliorare efficacia, efficienza, sicurezza ed economicità, valutare impatto su organizzazione.

Il concetto di “costo” di un bene Da valutarsi nel suo insieme: Gestione acquisto (gara, ordini, fatture, note accredito,...) Trasporto (modi e tempi); Stoccaggio (magazzino, scorte,...);  Distribuzione; Modalità di utilizzo utente finale; Impatto su organizzazione. Non sempre il prezzo costituisce elemento più significativo, anche da punto di vista economico.

Il concetto di costo: una visione più “profonda” (Stefano Baraldi) COSTO DI ACQUISTO Resi Accettazione Obsolescenza Amministrazione Trasporto Stoccaggio Movimentazione On. finanziari COSTI TOTALI DI POSSESSO E UTILIZZO Tempi Qualità Risultati PERFORMANCE ATTUALI Innovazione Innovazione tecnologica gestionale PERFORMANCE POTENZIALI

Razionalità strutturale, organizzativa e clinica. Metodiche innovative = Impatto clinico, ma anche innovazione processo. Concorrenza pubblico – privato: efficacia cure, qualità cessione prodotto, condizioni di lavoro, razionale utilizzo risorse.

RIPENSAMENTO STRATEGICO DELLA STRUTTURA Obbligo per aziende di rivedere la propria configurazione; prodotto sempre più servizio; servizio sempre più integrato; molte funzioni interne possono essere fatte meglio da altri; nuove opportunità.

Acquistare un servizio (outsourcing) Affidare a fornitore esterno, in parte o totalmente, servizi attualmente direttamente gestiti. Far fare agli altri ciò che fanno meglio di noi, Per liberare risorse per sviluppo vera attività istituzionale.

3. UNA LOGICA DI PROCESSO Processi interconnessi: clinici, logistici, amministrativi e contabili. Catena approvvigionamento: complesso di relazioni interne ed esterne (utenti, enti istituzionali, fornitori).

Catena Approvvigionamenti Integrata (fornitore/ospedale) = strumento strategico per funzionamento A.S. Scenario competitivo richiede efficacia ed efficienza Tutte le aziende inserite nella catena sostengono costi che concorrono a prezzo di cessione. Sopravvivenza delle A.S. nel sistema condizionata da competitività di tutti i protagonisti della catena in cui sono inserite. Azienda "perfetta”, ma collocata in una catena a basso valore aggiunto e con fornitori poco capaci = insuccesso, azienda collocata nella catena giusta con fornitori "capaci” = successo.

Rapporto con le Imprese Rafforzamento integrazione con fornitori: Fornitore coinvolto in rischi e opportunità potenziali del cliente. Forte integrazione fra prodotto/servizio e processo Buona parte delle tecnologie di un prodotto e delle competenze di un servizio appartengono ai fornitori. Necessario coinvolgerli nello sviluppo del progetto e/o nell’utilizzo. Implicazioni strategiche e operative: definizione di nuove regole di collaborazione.

Direttiva 2004/18/CE del 31 marzo 2004 T.U. per appalti di lavori, servizi e beni. Coordinamento regole nazionali. Presa d’atto di: evoluzione mercato, nuovo contesto tecnologico. Rilevanti novità con forte impatto a livello strategico, organizzativo, tecnologico, contrattuale.

Strumenti normativi c) “Dialogo competitivo“ Cui qualsiasi operatore economico può chiedere di partecipare, nel caso in cui la P.A. non sia in grado di definire i mezzi tecnici per soddisfare necessità e/o obiettivi, o specificare impostazione giuridica e/o finanziaria del progetto dialogo con i candidati ammessi a tale procedura per elaborare una o più soluzioni che soddisfino necessità. Dialogo tecnico Possibilità, prima dell’avvio di una procedura di aggiudicazione di un appalto, di sollecitare o accettare consulenze che possono essere utilizzate nella preparazione del capitolato d’oneri a condizioni che tali consulenze non abbiano l’effetto di ostacolare la concorrenza.

Dialogo tecnico (8° considerando) Strumento diverso dal dialogo competitivo. Possibilità, prima dell’avvio di una procedura di aggiudicazione di un appalto, di sollecitare o accettare consulenze che possono essere utilizzate nella preparazione del capitolato d’oneri a condizioni che tali consulenze non abbiano l’effetto di ostacolare la concorrenza.

S.S.R. lombardo 24.000 Km2 9,3 milioni abitanti Spesa sanitaria 2005: ~ € 14,5 mld OFFERTA PUBBLICA 29 Aziende Ospedaliere 5 IRCCS pubblici ~ 29.000 letti OFFERTA PRIVATA sempre più aggregata 52 Cliniche accreditate 13 IRCCS privati ~ 8.000 letti 30% valorizzazione DRG 15 ASL (Soggetto pagatore) Pagamento a prestazione + funzioni non tariffabili Tetti per prestazioni Abbattimenti tariffari in caso di esubero REGIONE Graduale distinzione tra: Regione = governo del sistema socio-sanitario Regione proprietaria rete pubblica

Leggi Regione Lombardia – Disciplina attività contrattuale L.R. 14/1997: “…, è consentito provvedere direttamente, nei casi di necessità ed urgenza e secondo gli usi del commercio, all’acquisizione di beni e servizi non previsti negli atti di programmazione di cui al comma 5 del successivo art. 4 fino ad un importo massimo di 20 mil. netto IVA, e sino a 100 mil. netto IVA per le forniture dei servizi del settore sanità”. L.R. 15/1999: “Gli enti del settore sanità … possono, in via ordinaria, acquisire direttamente beni e servizi per importi non superiori a 200.000 ECU al netto di IVA”. L.R. 3/2003: “… possono provvedere, secondo gli usi del commercio, all’acquisizione di beni e servizi nei casi indicati nei rispettivi regolamenti,… con le modalità (3 Ditte) ed entro il limite di valore di cui al comma 3 (€ 50.000)”. L.R. 27/2003: “… possono provvedere, secondo gli usi del commercio, all’acquisizione di beni e servizi nei casi indicati nei rispettivi regolamenti,… con le modalità (3 Ditte < € 50.000 e 5 < € 130.000) ed entro il limite di cui al comma 3”. L.R. 6/2005: “… i contratti di fornitura di beni e servizi di importo inferiore a soglia comunitaria sono negoziati secondo le norme di diritto privato…”.

GARE ASSOCIATE Gara “centrale”, gestita e programmata da Regione e destinata a tutto il sistema (stile CONSIP). Gara aggregata, coordinata e impostata da RL e attuata da un’azienda capofila. Gara aziendale aperta ad adesioni successive. Gara associata di un gruppo d’aziende, promossa da gruppi d’aziende eventualmente coordinata da RL e allargabile. Varie combinazioni tra questi modelli.

4. CONCLUSIONI

Make or buy: punti fermi Avere chiari gli obiettivi (clinici, organizzativi, di sicurezza, economici). Mantenere salda la padronanza dei processi, controllare rigorosamente i processi di organizzazione e integrazione, monitorare costantemente risultati e costi operativi, non pensare di eliminare i problemi operativi solo con outsourcing.

Grazie per l’attenzione g.conti@hsgerardo.org