TERAPIA RADIOMETABOLICA DEI CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE Ablazione del residuo chirurgico Terapia delle metastasi

Scopo del trattamento Distruggere eventuali microfocolai neoplastici presenti nel tessuto tiroideo residuo, riducendo la possibilità di recidive e la mortalità tumore-specifica Eseguire una scintigrafia total body con I131 post dose ad elevata sensibilità diagnostica Facilitare il successivo follow up aumentando l’accuratezza diagnostica del dosaggio della TG e della scintigrafia TB con I131

Ablazione del residuo chirurgico

Ablazione del residuo chirurgico INDICAZIONI RELATIVE Asportazione totale, allorche’ ci si trovi in presenza di pazienti a basso rischio - pazienti di età inferiore a 45 anni con assenza di metastasi - pazienti di età superiore a 45 anni con dimensioni del Tumore inferiori ad un cm di diametro - assenza di metastasi ed assenza di segni istologici di particolare malignità

Ablazione del residuo chirurgico INDICAZIONI ASSOLUTE Metastasi a distanza Asportazione chirurgica parziale del tumore Asportazione totale, allorche’ ci si trovi in presenza di pazienti ad alto rischio per l’età avanzata per il tipo istologico (Ca papillifero ad alto rischio, Ca follicolare scarsamente differenziato od a cellule di Hurtle) per l’estensione della malattia per la persistenza di alti valori di Tg a tre mesi dalla tiroidectomia totale.

Ecografia e Scintigrafia regione del collo - Captazione Procedura Tiroidectomia Totale - Sospensione terapia soppressiava valori di TSH>30 entro 30 gg dall’intervento chirurgico - rTSH secondo protocollo (entro 60gg nei pz in terapia con solo T3 anche oltre i 60 gg nei pz in terapia con LT4) Ecografia e Scintigrafia regione del collo - Captazione Captazione 24h>5% Assenza di MTS Captazione 24h>5% MTS Captazione24h<5% 1,9-3,7 GBq I131 5,55-7,4 GBq I131 Follow up Total Body Total Body Negativo MTS Follow up Follow up 5,55-7,4 GBq I131 Follow up

Protocollo del trattamento con rTSH: 0,9mg 0,9mg Tg max rTSH rTSH 131I ↓ ↓ ↓ ●——●——●——●——●——●——●——●―—●——● Day 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Day 1-2: Somministrazione Tireotropina alfa (ogni 24 ore) e dosaggio di TSH, FT3, FT4, TG, AbTG, (il pz assume regolarmente levotiroxina sodica) per valutare il rialzo del TSH. Day 3: il pz si ricovera in degenza protetta, ove assume terapia radiometabolica: 131I, 3700 MBq, a scopo ablativo (o in regime di DH:131I 185 MBq a scopo diagnostico). Tra Day 5-10 il pz viene sottoposto a nuovo controllo sierico di TG. Tra Day 7-9 viene quindi eseguita una scintigrafia WB della dose ablativa.

Follow up Mantenere terapia soppressiva/sostitutiva adeguata Identificare precocemente la comparsa di recidive e/o MTS Rilevare gli effetti indesiderati tardivi

Follow up Radioterapia Metabolica A distanza di circa 12 mesi dalla dimostrazione della completa ablazione del Residuo e dell’indosabilità della Tg sierica: eco tiroide in associazione al dosaggio della Tg sierica dopo stimolo endogeno o esogeno del TSH anche senza associazione della scintigrafia TB con I131 Total Body I131 Assenza di MTS MTS Follow up 5,55-7,4 GBq I131

E i pz con Tg sierica alta e negatività della scintigrafia TB con I131? Ristadiazione completa con: - eco collo - TC SENZA mdc - RMN In caso di negatività: FDG-PET on o off LT4

Postività per macrometastasi CH o RT esterna è improbabile che tali lesioni siano in grado di accumulare radioiodio in misura sufficiente ad ottenere un effetto terapeutico Stadiazione negativa Scintigrafia total body con I131 a dosi terapeutiche

Terapia delle Metastasi Non effettuabile in presenza di residuo Risposta ottima delle Recidive locali Risposta ottima delle Metastasi Linfonodali Risposta ottima delle Metastasi Polmonari specie se miliariformi Risposta buona delle Metastasi ossee Ripetibilità in relazione ai valori di TG Associabile a Chirurgia e Radioterapia per migliorare la risposta

Caso clinico Paziente di 68 anni sottoposto nel 1978 a Tiroidectomia totale in due tempi per Carcinoma follicolare poco differenziato della Tiroide con successiva ablazione del residuo con 131 J Dal 1986 al 1996 eseguiva cotrolli della TG che presentava valori in incremento progressivo da 33 a 373 ng/ml per i quali nel 1996 eseguiva terapia Radiometabolica con 3700 MBq di 131 J con TB negativo. Nel 2000 arriva al nostro centro con valori di TG di 6300 ng/ml

Coin Lesions a livello del segmento apicale del lobo superiore, polmone dx. Il segmento postero-laterale del lobo inferiore, polmone dx presenta altre due coin lesions, la più grande a margini polilobati. Il segmento apicale del lobo inferiore del polmone dx presenta un’altra lesione. Non sono apprezzabili lesioni a focolaio nel polmone di sin. Non adenopatia mediastinica ed addomino-pelvica

? Che scelta seguire Terapia Radiometabolica con 131J Radioterapia con fasci esterni Altro ?

Ottobre 2000 >5500MBq 131J TSH 332 µU/ml TG 26790 ng/ml AbTC neg

Dopo 3 mesi dalla terapia radiometabolica Prima della terapia TSH 0,02 µU/ml TG 8983 ng/ml AbTG neg Eutirox 150 mg TSH 0,01 µU/ml TG 3720 ng/ml AbTG neg Eutirox 150 mg

Che scelta seguire Proseguire i controlli per eventuali ulteriori terapie Radioterapia con fasci esterni Altro ?

Dopo 10 mesi dalla terapia radiometabolica >5550 MBq 131J TSH 250 µU/ml TG 24130 ng/ml AbTG neg

Dopo 3 mesi dalla terapia radiometabolica Prima della terapia TSH 0,01 µU/ml TG 5513 ng/ml AbTG neg Eutirox 150 mg TSH 0,01 µU/ml TG 5282 ng/ml AbTG neg Eutirox 150 mg

Dopo 3 mesi dalla terapia radiometabolica SPECT con 99 mTc-MIBI

TIREOGLOBULINA ng/ml

Che scelta seguire Proseguire i controlli per eventuali ulteriori terapie con 131J Valutare la possibilità di reinduzione della iodiofissazione con acido retinoico prima della terapia con 131J Limitarsi alla sola terapia soppressiva Altre possibilità ?

Dopo 5 mesi dalla terapia radiometabolica PET Sono evidenti tre aree di focale captazione del radiofarmaco al polmone dx: una in sede apicale, del diametro max 10mm e due in sede basale del diametro, rispettivamente, di 17 e 19 mm.

Dopo 12 mesi dalla terapia radiometabolica Scintigrafia con 111 In-Octreotide Visto il paziente e la documentazione non si ritiene indicato un trattamento radiometabolico recettoriale con analoghi della somatostatina marcati con 90Y. Si ritiene indicato eventuale tentativo di terapia redifferenziativa con acido retinoico per successiva terapia con 131J

Su 78 pazienti che hanno effettuato l’ablazione con l’utilizzo del rTSH: su 21 è stata eseguita a 6 - 8 mesi dalla terapia ablativa una Scintigrafia total body con rTSH, e su due di questi un secondo controllo ad un anno dal primo. Solo su un paziente si è proseguito con una ulteriore terapia in sospensione per il riscontro di metastasi. Ad oggi è stato necessario rieffettuare due terapie ablative con rTSH in 3 pazienti.

Su 173 pazienti che hanno eseguito terapia ablativa con I131 in sospensione della terapia soppressiva: - 59 pz sono stati persi di vista dopo l’ablazione, 92 pz hanno eseguito controlli successivi con rTSH, di questi, 7 pz hanno dovuto eseguire sospensione di terapia sostitutiva per riscontro di MTS al controllo con rTSH. - Non hanno eseguito controlli con rTSH ma ulteriori terapie in sospensione per presenza di metastasi 11 pazienti. - Un solo paziente ha eseguito 2 ablazioni in sospensione, gli ulteriori controlli con rTSH sono stati negativi.

L’utilizzo di una dose di 131 I di 3700 MBq, che appare superiore a quello utilizzato in alcuni protocolli, non comporta una maggiore dose di irradiazione al corpo intero, in quanto il T/2 effettivo è più basso rispetto ai pz ablati in sospensione di terapia sostitutiva.

TERAPIA RADIOMETABOLICA DEI CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE ESPERIENZA RADIOTERAPIA METABOLICA DI COSENZA Trattamenti Eseguiti Ablazione di residui in sospensione 173 Ablazione di residui con rTSH 78 Metastasi 144 su 97 pz TOTALE 395