Embolia Polmonare Fisiopatologia

Trombo-embolia venosa/Embolia polmonare (TVP – EP) DATI EPIDEMIOLOGICI Trombo-embolia venosa/Embolia polmonare (TVP – EP) terza causa di malattia cardio-vascolare dopo le sindromi ischemiche cardiache e l’ ictus cerebri causa 5-10% morti in ambiente ospedaliero Tasso di mortalità non trattati ~ 30 % trattati precocemente con terapia idonea ~ 10 %

EMBOLIA POLMONARE Maschi Rapporto Femmine = 1.24 DISTRIBUZIONE PERCENTUALE DELLA DIAGNOSI DI E.P. PER ETA’ E SESSO (700 PAZIENTI) Rapporto Maschi Femmine = 1.24

CAUSE DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA EMBOLIA POLMONARE CAUSE DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA A) VASCOLARI = 97% - T.V.P. arti inferiori (nella maggioranza dei casi), vene superficiali prostatiche, uterine, renali, etc. - Trombi grosse vene intratoraciche e cuore dx (I.V. dx) B) NON VASCOLARI 3% - Emboli - solidi: settici, parassitari (schistosoma), neoplastici, aggregati di cellule ematiche, talco, parti di catetere - liquidi: liquido amniotico, grasso (fratture ossee, ustioni gravi, pancreatiti acute, artroplastiche, mezzi di contrasto oleosi iodati (linfografia) - gassosi: aria, azoto (malattia dei cassoni)

FATTORI DI RISCHIO, CUMULABILI, PER TROMBO-EMBOLIA VENOSA EMBOLIA POLMONARE FATTORI DI RISCHIO, CUMULABILI, PER TROMBO-EMBOLIA VENOSA Età > 60 anni Sesso: Maschile Fumo di tabacco Familiarità, pregressi episodi di trombosi venosa profonda. Mobilizzazione dopo immobilità prolungata Obesità (peso > del 20 % del peso ideale) Terapie estro-progestiniche o estrogeniche prolungate Gravidanza, post-partum, taglio cesareo Neoplasie maligne in atto, specie del polmone, del pancreas, del rene, dell’apparato digerente; chemioterapia; Sindrome di Trousseau (trombosi migrante) Utilizzo prolungato ed improprio di cateteri venosi Insufficienza cardiaca destra e sinistra; aritmie (fibrillazione atriale, flutter atriale etc.), infarto acuto del miocardio Insufficienza cronica del circolo venoso profondo della gamba; pregresso trombo-embolismo venoso Lesione dell’intima delle vene: flebopatie vene profonde arti inferiori; anamnesi positiva per flebiti

EMBOLIA POLMONARE FATTORI DI RISCHIO PRIMARI E SECONDARI, CUMULABILI, PER TROMBO-EMBOLIA VENOSA Alterazioni primitive* e secondarie** del sistema emocoagulativo-fibrinolitico Emopatie: policitemia, anemie emolitiche (falciforme), mieloma Interventi chirurgici estesi (entro 3 mesi) con anestesia generale > 30’; chirurgia della pelvi e degli arti inferiori (anca, ginocchio), chirurgia per neoplasie addominali e pelviche, by pass aorto-coronarici; trapianto renale; splenectomia Fratture ossee Traumi estesi Ustioni estese Patologie croniche coesistenti, specie dismetaboliche (pneumopatie croniche, diabete, dislipidemie, omocistinuria , malattia di Bechet) Sepsi; malattie intestinali infiammatorie Trattamenti farmacologici, che alterano la bilancia coagulolitica Disidratazione Altri: paralisi degli arti inferiori, collagenopatie, nefrosi; ictus cerebri

DIAGNOSI: SINTOMI E SEGNI CLINICI EMBOLIA POLMONARE DIAGNOSI: SINTOMI E SEGNI CLINICI DIRIMENTI: E.P. + E.P. - Dispnea/Tachipnea ad esordio improvviso Dolore toracico Lipotimia o sincope Emottisi 78 % 25 % 68 % 36 % 27 % 13 % 12 % 3 % INGANNEVOLI: Dispnea ad esordio graduale Ortopnea Tosse Cardiopalmo 3 % 19 % 2 % 11 % 10 % 16 % 20 % 16 % Entità alterazioni emodinamiche Preesistenti condizioni apparato cardio-respiratorio

DIAGNOSI STRUMENTALE E DI LABORATORIO EMBOLIA POLMONARE DIAGNOSI STRUMENTALE E DI LABORATORIO EMOGASANALISI ARTERIOSA ↓ PaO2 ↓ PaCO2 < 80 mmHg 90 % dei pazienti < 60 mmHg > 60 % dei pazienti < 40 mmHg ~ 15 % dei pazienti PaO2 edema polmonare acuto pneumotorace ARDS polmonite ECG RX TORACE Diagnosi Diff. D-dimero (v.n. < 340 ng/ml) Sensibilità 97 % Specificità 45 % 1 Troponina (TN1) > 0.1 mcg/l Ecocardiografia-Doppler Funzionalità ventricolo dx.

DIAGNOSI: PROBABILITA’ CLINICA DI EMBOLIA POLMONARE Alta ~ 90% uno di 3 sintomi non altrimenti spiegabili: dispnea improvvisa, dolore toracico, sincope una di 3 alterazioni radiografiche: amputazione a.p. discendente, oligoemia, consolidamento tipo infarto polmonare. presenza/assenza segni ECG di sovraccarico ventricolare ds. acuto Intermedia ~50% presenza/assenza segni ECG di sovraccarico ventricolare destro acuto Bassa ~10% condizione clinica alternativa, ad esempio: riacutizzazione di B.P.C.O., E.P.A., ischemia miocardica, pleurite, pericardite, pneumotorace, etc.

SCINTIGRAFIA POLMONARE PERFUSIONALE EMBOLIA POLMONARE SCINTIGRAFIA POLMONARE PERFUSIONALE SCINTIGRAFIA NORMALE: valore predittivo 100% BASSA PROBABILITA’: “non diagnostica” DISTRIBUZIONE IRREGOLARE LACUNE SUBSEGMENTARIE ALTA PROBABILITA’: “diagnostica” ASSENZA DI RADIOATTIVITA’ SU UN INTERO POLMONE AREA FREDDA PLURISEGMENTARIA LACUNA SEGMENTARIA –SUBSEGMENTARIA

ALTERAZIONI ANGIOGRAFICHE EMBOLIA POLMONARE ALTERAZIONI ANGIOGRAFICHE DIFETTO DI RIEMPIMENTO DEL LUME (fino Ø 1 – 2 mm) visualizzabile in più di una proiezione 68 (81 %) SEGNI SECONDARI INTERRUZIONE DEL LUME “cut-off” OLIGOEMIE; AVASCOLARIZZAZIONE SEGMENTALE PROLUNGAMENTO FASE ARTERIOSA VASI PERIFERICI TORTUOSI E ASSOTTIGLIATI 8 (9.5 %) 3 (3.6 %) 4 (4.7 %) 1 (1.2 %)

difetti di perfusione centrali bilaterali Paz. di sesso femminile, a. 85, dispnoica. Embolismo polmonare massivo: difetti di perfusione centrali bilaterali T.C. spirale consente diagnosi embolia polmonare fino a livello dei rami subsegmentari (IV ordine); T.C. multislides fino a livello rami arteriosi VI ordine; oltre ad evidenziare, come l’angiografia polmonare, difetti di riempimento del lume vascolare e segni emodinamici secondari. Paz. di sesso femminile, a. 70 Multipli difetti di perfusione nelle arterie segmentarie di ambedue i lobi inferiori. Occasionale riscontro di massa nell’atrio sinistro adesa al setto: mixoma

Massivo Acuto sub-acuto cronico Pz. di a. 56, di sessofemminile, collasso e perdita di conoscenza. Evidenti difetti multipli del mezzo di contrasto a sede centrale e periferica. sub-acuto cronico

EMBOLIA POLMONARE APPROCCIO DIAGNOSTICO INTEGRATO Forte sospetto clinico Dosaggio D Dimero Sierico Normale Elevato Stop Terapia Scintigrafia perfusiva polmonare Angio-TAC polomnare Normale Positiva Stop Ecografia arti inferiori

EMBOLIA POLMONARE PROFILASSI MODALITA’ MECCANISMO D’AZIONE Mobilizzazione precoce Mezzi meccanici Calze a compressione graduata (C.C.G.) Stivali a compressione pneumatica intermittente (C.P.I.) Filtro cavale Stasi venosa Stasi venosa, fibrinolisi endogena Embolizzazione DOSI FARMACI aPTT limite > v.n. 5.000 U.I./8 h 5.000 U.I. (prima dell’intervento e ogni 8 – 12 h per 7 g) 5.000 – 7.500 U.I. anti Xa/24h In base all’INR (2 – 3) ~1 mg/24 h Eparina sodica non fraz. sottocute Eparina sodica non fraz. a basse dosi Eparina calcica a basse dosi 1 Eparina a basso p.m. Warfarin a dosi aggiustate Warfarin a basse dosi

TERAPIA CON EPARINA DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA EMBOLIA POLMONARE TERAPIA CON EPARINA DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA DOSE RACCOMANDATA Eparina sodica non frazionata 5.000 - 10.000 U.I. 1.000 – 1.500 U.I./h 30.000 – 40.000 U.I./24 h bolo infusione Calciparina sale calcico 20.000 U.I. ogni 12 h s.c. Impossibilità di conoscere l’esatta quantità rilasciata nel tempo Impossibilità di annullare gli effetti rapidamente: sospensione, riduzione dose MONITORAGGIO: aPTT: 1,5 – 2,5 volte il valore basale del paziente Eparine a basso peso molecolare

Pazienti in condizioni non critiche Eparina non frazionata EMBOLIA POLMONARE TERAPIA Pazienti in condizioni non critiche Eparina non frazionata Eparina a basso peso molecolare

EMBOLIA POLMONARE TERAPIA Pazienti in condizioni critiche Terapie di supporto Arresto cardiorespiratorio: Rianimazione cardio respiratoria 1 trombolitici solo dopo alcuni minuti dalla sospensione delle manovre rianimative 2 Shock: noradrenalina 0,1 mg/Kg/min -> 1 mg/Kg/min Ipotensione: dopamina 2-5 mg/Kg/min + dobutamina 5-10 mg/Kg/min P.A. sist. 80-100 mmHg Ossigeno terapia sotto controllo ossimetrico Carico idrico max. 500 ml/24 h Ventilazione meccanica, cauta, al bisogno ( ritorno venoso) Eparina non frazionata in infusione Trombolisi r.t.P.A. bolo 10 mg -> infusione 120’ (sospensione eparina durante trombolisi) continua terapia eparinica

TERAPIA DELLA TEV CON EPARINA SODICA NON FRAZIONATA EMBOLIA POLMONARE TERAPIA DELLA TEV CON EPARINA SODICA NON FRAZIONATA CONSIGLI PRATICI Utilizzare infusore automatico 20.000 U.I di eparina sodica in 500 ml di fisiologica; velocità di infusione 30 ml/h Regolare velocità di infusione in base aPTT (ogni 12 h o ogni 4 – 6 ore da ogni variazione del dosaggio) Dopo uno-tre giorni iniziare warfarin per os da embricare: INR 2.0 – 3.0 Al range terapeutico di INR sospendere eparina DURATA DELLA TERAPIA Assenza fattori di rischio Pazienti asintomatici Assenza dati strumentali: 7° g riduzione dose, 9°–10° sospensione Persistenza fattori di rischio Warfarin sodico 7.5 – 10 mg/die INR 2–3 per tre giorni consecutivi: sospensione infusione eparina

EFFETTI INDESIDERATI DELL’EPARINA EMBOLIA POLMONARE EFFETTI INDESIDERATI DELL’EPARINA Emorragia Trombocitopenia (50 %: sospensione) Osteoporosi Reazioni orticaroidi Necrosi cutanea Precoce (24 – 48 h) Tardiva (3° – 15° g) 2 – 3 % dei pz. Rare Sanguinamenti Fenomeni trombo embolici arteriosi e venosi Resistenza all’eparina

TERAPIA DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA CON EPARINA A BASSO P.M. EMBOLIA POLMONARE TERAPIA DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA CON EPARINA A BASSO P.M. PESO MOLECOLARE: 4000 – 6500 Daltons EMIVITA PLASMATICA: 2 – 4 volte eparina sodica non fraz. che è di 90 min. DISPONIBILITA’ SIERICA: elevata DOSE: U.I. antifattore Xa/Kg Enoxaparina sodica, Nadroparina calcica: 100-90 U.I./Kg ogni 12 h (terapia), ogni 24 h (profilassi) Dosaggio variabile per le altre eparine a basso peso molecolare VIA DI SOMMINISTRAZIONE: s.c. 1 - 2 volte/die DURATA DEL TRATTAMENTO: circa sette giorni MONITORAGGIO: non necessario MARGINE TERAPEUTICO: 0.5 – 2 U.I. anti Xa/ml COMPLICANZE: < ripetto all’eparina sodica non fraz: mortalità, sanguinamento, effetto trombocitopenico

PROFILASSI SECONDARIA CON ANTICOAGULANTI ORALI EMBOLIA POLMONARE PROFILASSI SECONDARIA CON ANTICOAGULANTI ORALI Sopprime fattore VIIa Inibisce fattore IIa, IXa, e Xa WARFARIN SODICO DOSE INIZIALE: 24 – 72 h dall’inizio dell’infusione con eparina 10 – 15 mg/die 2 – 3 giorni DOSI SUCCESSIVE: In rapporto ai valori di INR: 2 – 3 % MONITORAGGIO: INR settimanale, poi mensile DURATA DEL TRATTAMENTO: TVP: 6 mesi; E.P.: 12 mesi; forme idiopatiche e recidivanti: tempo indefinito

TERAPIA CON FIBRINOLITICI DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA EMBOLIA POLMONARE TERAPIA CON FIBRINOLITICI DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA 250.000 U.I./e.v. in 30’ 100.000 U.I./h in infusione in 12-24 h Costo minore Frequente ipotensione Sensibilizzazione allergica Emorragie Streptochinasi 4.400 U.I./Kg e.v. in 10’ 4.400 U.I./Kg/h in 12-24 h Costo maggiore Meno frequente sensibilizzazione allergica Minore incidenza di emorragie Urochinasi rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator) 60-90 mg in 2 h (10 mg e.v. il restante in infusione) da ripetere eventualmente anche più volte Attivo su emboli “vecchi” (fino a 2 sett.) Nessuna sensibilizzazione Rare emorragie