Responsabile Infezioni Ospedaliere-S.O.C. Direzione di Presidio Prevenzione delle Infezioni Correlate all’Assistenza: Igiene delle mani, Misure di isolamento e di profilassi, prontuario degli antisettici e dei disinfettanti Responsabile Infezioni Ospedaliere-S.O.C. Direzione di Presidio V.Venturino

OBIETTIVI Fornire la formazione su procedure e misure efficaci per la prevenzione delle ICA Implementare i comportamenti corretti nell’attività di assistenza al paziente Formare il personale su attività pratiche

A chi è rivolto l’evento è stato accreditato con 7 crediti per tutte le figure professionali medici, assistenti sanitari, infermieri, infermieri pediatrici, ostetriche, fisioterapisti, tecnici sanitari di radiologia medica, puericultrici,Infermieri generici, OSS

CONTENUTI GENERALI Misure di isolamento e di profilassi: F.Giovanetti - Responsabile S.O.S. Vaccinazioni e profilassi malattie infettive- SISP Il prontuario degli antisettici e disinfettanti: indicazioni di utilizzo- Lavoro di gruppo L.Infante L.Castellino - Farmacia Ospedaliera Bra Le infezioni correlate all’assistenza: epidemiologia, fattori di rischio V.Venturino L’igiene delle mani e la sicurezza del paziente S.Cabutti CPSE - ICI Videoproiezione: “i 5 momenti fondamentali per l’igiene delle mani” Prova pratica sulla corretta tecnica di frizionamento

Le infezioni Correlate all’Assistenza Sanitaria Cenni di Epidemiologia e fattori di rischio

Definizione di infezione correlata all’assistenza sanitaria (meno accuratamente definita anche “nosocomiale” o “ospedaliera”) “L’infezione che si verifica in un paziente durante il processo assistenziale in un ospedale o in un’altra struttura sanitaria e che non era manifesta né in incubazione al momento del ricovero. Ciò vale anche per le infezioni contratte in ospedale, ma che si manifestano dopo la dimissione e per le infezioni occupazionali tra il personale della struttura” Ducel G et al. Prevention of hospital-acquired infections. A practical guide. WHO 2002

Le Infezioni Correlate alla Assistenza Sanitaria Una contraddizione Un fallimento assistenziale Un peso economico Perché è importante sorvegliare le infezioni ospedaliere, Poiché rappresentano una contraddizione in termini nella medicina,nell’assistenza medica ed un peso economico

le complicanze infettive hanno un ruolo di primo piano Tra i rischi per la sicurezza del paziente attribuibili all’assistenza sanitaria le complicanze infettive hanno un ruolo di primo piano Sono frequenti Hanno un elevato impatto clinico Sono sostenute sempre più spesso da microorganismi resistenti agli antibiotici

Frequenza con cui compare una complicanza infettiva 5 -10% in pazienti ricoverati in ospedale, 5% in pazienti residenti in strutture per anziani 1% in pazienti assistiti a domicilio. Il 5 -10% delle complicanze infettive si manifesta in modo epidemico; mortalità elevata, con problemi di natura medico-legale impatto sulla opinione pubblica.

Impatto economico delle ICA le infezioni della ferita chirurgica si collocano al primo posto in una graduatoria di eventi avversi ordinati per costo medio annuale atteso per il sistema sanitario (Rigby K J Qual Clin Practice 1999) il costo annuale per le infezioni ospedaliere è stato stimato essere pari a 6,7 milioni di dollari negli Stati Uniti ed a 1,7 milioni di dollari nel Regno Unito. In Italia la spesa è: 900 milioni €/anno (Moro 2001)

Le ICA Sono “Prevenibili”? Su 100 ICA in media 20 sono prevenibili (CDC/HIPAC 2002); questa stima cambia, a seconda del tipo di infezione e del contesto i diversi studi hanno riportato una riduzione della frequenza, in seguito a programmi di intervento, che andava dal 10% al 70%.

In che modo? Adottando misure semplici e di provata efficacia nel ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi potenzialmente patogeni Linee guida evidence-based sulle misure di prevenzione da adottare per ridurre tali rischi CCM del Ministero della Salute ha attivato il Progetto “prevenzione e controllo delle infezioni nelle organizzazioni sanitarie e socio-sanitarie – Progetto INF-OSS (2006)

Progetto INF-OSS Obiettivo di creare una rete tra regioni per lo scambio di esperienze e diffusione della cultura della sicurezza sia per i pz che per gli operatori sanitari Individuare raccomandazioni sostenute da evidenze forti su temi di prevenzione di carattere generale e comuni ai vari ambiti assistenziali

Tematiche di interesse delle raccomandazioni Pulizia,disinfezione e sterilizzazione Igiene delle mani Precauzioni standard e precauzioni per modalità di trasmissione Prevenzione delle IVU correlate a CV Prevenzione delle infezioni correlate a cateterismo intravascolare Prevenzione delle ISC Prevenzione delle polmoniti batteriche correlate a procedure invasive

I Fattori di rischio

Definizione provoca (fattore causale) o, più spesso, facilita Per fattore di rischio si intende: una condizione generica che: provoca (fattore causale) o, più spesso, facilita (concausa) l’instaurarsi di una malattia.

I fattori causali possono essere: Necessari (conditio sine qua non) Devono essere presenti… Sufficienti quando producono inevitabilmente un particolare effetto

Classificazione dei fattori di Rischio fattori intriseci (associati alle condizioni del paziente) fattori estrinseci associati a procedure invasive e assistenziali associati alla mancata adozione delle misure generali di prevenzione associati a caratteristiche organizzative dell’ospedale

Fattori di rischio intrinseci

INCIDENZA PER FASCE DI ETA’ Le fasce al di sotto dei 10 anni ed oltre i 65 anni sono quelle maggiormente colpite Il neonato pretermine presenta un rischio d'infezione particolarmente elevato in ragione dell'immaturità del suo sistema immunitario e di diversi organi, come pelle, polmoni o tratto intestinale. Incidenza ( x 1000/ anno ) L’over 65 presenta, un rischio d'infezione particolarmente elevato in ragione della frequente coesistenza di affezioni degenerative (es.apparato respiratorio), riduzione delle difese immunitarie.

Stato nutrizionale Obesità Denutrizione (stati carenziali, proteine, immunoglobuline, complemento) Aumentano il rischio infettivo di 2-3 volte. Determinano un ritardo nella guarigione delle ferite,con conseguente aumento dell’ospedalizzazione e incremento delle complicanze chirurgiche.

Gravi malattie di base Endocrinopatie BPCO Neoplasie Splenectomizzati Ustioni estese Deficit immunitari BPCO Splenectomizzati IRC Politraumatismi

Cause di deficit immunitario Diminuzione di Neutrofili linfociti T (CD4+) linfociti B macrofagi alveolari fagociti piastrine

Fattori di rischio estrinseci Associati a procedure invasive e assistenziali

Fattori di rischio estrinseci Durata della degenza Precedente ricovero Complessità dell’ospedale Dimensioni dell’ospedale Gravità dei pazienti Fase del ricovero Valutazione diagnostica Trattamento medico Trattamento chirurgico Attesa di trattamento Trattamento completato

Fattori di rischio estrinseci Associati a caratteristiche organizzative dell’ospedale Carenza del personale Mancanza di informazione e formazione del personale ospedaliero Norme comportamentali

I più frequenti siti di infezione associati all’assistenza e i fattori di rischio ad essi correlati

ICA - Fattori di Rischio (1) UTI 34% Catetere Urinario Procedure invasive sulle vie urinarie Età avanzata Gravi patologie concomitanti Urolitiasi Gravidanza Diabete Fattori di rischio evitabili: Indicazione e durata della cateterizzazione Sistemi di raccolta aperti Colonizzazione della sacca di raccolta Errori nella manipolazione del catetere

ICA - Fattori di Rischio (2) Infezioni del Sito Chir.17% Antibioticoprof. inadeguata Prep. chir. cute inadeguata Durata Intervento Tipo di intervento Medicazione Inadeguata della ferita Asepsi intraoperatoria (ambiente personale) Diabete Stato di nutrizione Immunodeficienza Aspetti organizzativi (addestramento supervisione)

INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO FATTORI DI RISCHIO LEGATI ALL’AMBIENTE Antibioticoprofilassi: Tipo di farmaco dosaggio e tempi Preparazione del personale, del paziente (cute, intestino, vestiario e barriere, portatori) Pre- operatori Tecnica chirurgica (emostasi, traumatismi, corpi estranei) Asepsi intraoperatoria (Personale, Ambiente) Numero di persone in sala - Mobilità del personale Intra- operatori Osservazione e cura della ferita (tecnica sterile vs pulita) Applicazione di tecniche invasive (Accessi vasc., NPT) Mobilità del paziente Post- operatori

INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO FATTORI DI RISCHIO LEGATI ALL’AGENTE Le resistenze batteriche ai chemioantibiotici CAUSE: Antibioticoterapia empirica scorretta Antibioticoterapia etiologica scorretta RIMEDI: Prescrizione controllata degli antibiotici Gli organismi emergenti Stafilo- e Streptococchi; Clostridi, Pseudomonas, Nocardie, Candida, Rhizopus

ICA fattori di Rischio (3) Batteriemie (Blood infections) 14% Catatere vascolare Età neonatale o Età avanzata Gravi patologie concomitanti Neutropenia Immunodeficienza Nuove tecnologie invasive Critical care Mancanza di addestramento e supervisione

Fattori di rischio per le Batteriemie RISCHIO DI BATTERIEMIE CATETERE-CORRELATE: Inesperienza degli operatori Rapporto numerico scarso infermieri/pazienti Inserimento in difetto di sicura asepsi/antisepsi Inserimento in femorale o giugulare Re-inserzione su guida Contaminazione dei raccordi Durata cateterizzazione MISURE DI CONTROLLO ASSOCIATE A RIDUZ. DEL RISCHIO Formazione costante del personale Asepsi/antisepsi all’inserzione Clorexidina > iodofori Medicazione impregnata di clorexidina Catetere con antibatterico

ICA fattori di Rischio (4) Infezioni del polmone 13% Ventilazione meccanica Aspirazione Sondino naso gastrico Antibiotici ed anti acidi Degenza prolungata Malnutrizione Chirurgia Immunodeficienza

Infezioni nosocomiali delle basse vie aeree HAP (Hospital Acquired Pneumonia) Polmonite che si manifesta oltre la 48° ora di degenza non presente né in incubazione all’atto del ricovero VAP (Ventilator-associated Pneumonia) Polmonite che si manifesta oltre la 48-72° ora dopo l’intubazione HCAP (Health-care Associated Pneumonia) Polmonite che si manifesta in soggetti ricoverati per più di 2 giorni in ospedali per acuti o in lungodegenza nei 90 gg precedenti, o sottoposti a terapia antibiotica EV o trattamento di ferita infetta nei 30 gg precedenti American Thoracic Society Guidelines. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:338

Strategie per il controllo delle infezioni Misure Generali Sorveglianza Precauzioni Standard Precauzioni per «modalità di trasmissione» Controllo Antibiotici Misure Specifiche Su obiettivi specifici: Infezioni delle vie urinarie Infezioni del sito chirurgico Infezioni delle vie respiratorie Batteriemie

La sorveglianza ........ E una componente essenziale del programma di controllo di un ospedale (National Audit,UK, 2000) E’efficace a ridurre la frequenza di infezioni ospedaliere (NNIS,USA,2000) SHEA Position Paper:Essential activities of infection control programs (ICHE,1998,19:144) (raccomandazione A1)….

Un sistema di sorveglianza può… IDENTIFICARE Descrivere la frequenza e il trend delle infezioni …infezioni “evitabili” Soddisfare standard/norme …epidemie Difendere l’ospedale in questioni medico-legali …indicatori di potenziali problemi Sensibilizzare il personale …procedure/ pratiche scorrette

Sorveglianza in Piemonte per 2008 18 Indicatori struttura sorveglianza attraverso laboratorio incidenza ISC incidenza batteriemie o VAP incidenza incidenti percutanei e mucocutanei verifica processo di sterilizzazione strumenti critici e semicritici dati di consumo prodotti per igiene mani controllo adeguatezza antibioticoprofilassi controllo applicazione/adesione misure generali Interventi di formazione Sorveglianze in ottemperanza alla normativa vigente Revisione di procedure generali e specifiche

Una Prova di efficacia molto semplice… L’igiene delle mani è la principale misura per ridurre le infezioni associate all’assistenza sanitaria La mancanza di adesione da parte degli operatori sanitari rappresenta un problema in tutto il mondo.

Alleanza Mondiale per la Sicurezza del Paziente è stata lanciata dall’OMS nell’ottobre 2004, con il mandato di ridurre le conseguenze sanitarie e sociali degli incidenti terapeutici e degli errori medici. Un elemento essenziale della strategia dell’Alleanza è la scelta periodica di un tema che copre vari aspetti del rischio del paziente nel corso delle cure sanitarie. Questo tema deve essere rilevante per tutti i paesi membri dell’OMS e costituisce dunque una Sfida Globale per la Sicurezza del Paziente Alleanza Mondiale per la Sicurezza del Paziente

Elementi della Prima Sfida Globale per la Sicurezza del Paziente La strategia per raggiungere gli obiettivi della Prima Sfida Globale per la Sicurezza dei Pazienti si basa sull’integrazione di vari interventi finalizzati a promuovere: - L’igiene delle mani La sicurezza delle trasfusioni La sicurezza delle iniezioni & vaccinazioni La sicurezza nelle pratiche chirurgiche La sicurezza della rete idrica, la bonifica e lo smaltimento dei rifiuti

Le Linee guida OMS sull’igiene delle mani nell’assistenza sanitaria (bozza avanzata) e la strategia e gli strumenti per la loro implementazione

Obiettivi delle Linee Guida OMS sull’igiene delle mani Fornire ad operatori sanitari, amministratori e autorità sanitarie: una revisione completa delle evidenze scientifiche disponibili sull’igiene delle mani spunti i riflessione su aspetti innovativi dell’igiene delle mani informazioni dettagliate su come superare gli ostacoli alle pratiche dell’igiene delle mani

Obiettivi della fase pilota di implementazione delle linee guida OMS sull’igiene delle mani Per ottenere dati locali sulle risorse necessarie per mettere in pratica le Linee Guida Per acquisire informazioni sulla fattivilità, validità, sostenibilità e costo-efficacia degli interventi previsti Per adattare di conseguenza e finalizzare le Linee Guida

Campagne Nazionali Novembre 2006

Cosa è la strategia multimodale OMS? Interventi organizzativi (cambiamenti di sistema) - Prodotto idro-alcolico al letto del paziente - Accesso continuativo ad acqua pulita, sapone e salviette monouso Un approccio evidence –based basato su 5 componenti fondamentali, per migliorare l’igiene delle mani nell’assistenza + Formazione del personale + Osservazione delle pratiche di igiene delle mani & feedback + “Reminders” nel luogo di lavoro (posters) + Clima mirato alla sicurezza del paziente e alla qualità delle cure

AL LETTO DEL PAZIENTE IDEALMENTE L'IGIENE DELLE MANI DEVE ESSERE EFFETTUATA AL LETTO DEL PAZIENTE Point of care - refers to the place where three elements occur together: the patient, the health-care worker, and care or treatment involving patient contact. The concept refers to a hand hygiene product (e.g. alcohol-based handrub) which should be easily accessible to staff by being as close as possible, e.g. within an arm’s reach (as resources permit) to where patient contact is taking place. Point of care products should be accessible without leaving the zone of care/treatment. This enables staff to quickly and easily fulfill the Five Moments for hand hygiene. The product must be capable of being used at the required moment, without leaving the zone of activity.

In Italia Hanno aderito un numero elevato di terapie intensive →valutazione dell’impatto della campagna in una specifica area ospedaliera in diversi ospedali ASLCN2: Rianimazione Alba - da luglio 2007 a marzo 2008 - evidenza dei risultati interni: inizio 2009